Напишите лист назначений пациенту со стенокардией напряжения.(ОПК-6, ПК-8, ПК-)

Физикальные данные:

В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

 При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться. Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации. Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц. Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца. Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

Электрокардиографическая диагностика

При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST). В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм. Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм (≥1 мм у мужчин до 40 лет).

 При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента ST ≥1мм.

Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1). 

Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST. Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны. Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления. Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS. В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.

Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации. В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее. Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями.

Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I. B)

Биохимическите маркеры

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.  По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин. У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.

      Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C)Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.

· Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,А).

· При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов (I,C).

· Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).

· При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.

·  Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).

· Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).

· После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

Ø Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности

Ø Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев

Ø Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация

Ø Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель

Ø Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца

Ø Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)

Ø Расслоение стенки аорты

Ø Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

Относительные противопоказания:

Ø Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

Ø Терапия оральными антикоагулянтами

Ø Беременность или состояние после родов в течение 1 недели

Ø Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)

Ø Тяжелое заболевание печени

Ø Инфекционный эндокардит

Ø Обострение язвенной болезни

Ø Продолжительная или травматичная реанимация

  

Препараты для тромболизиса:

Ø Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг

Ø Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:

30 мг - <60 кг

35 мг - 60-<70 кг

40 мг - 70-<80 кг

45 мг - 80-<90 кг

50 мг - ≥90 кг

 

Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I, A):

Если планируется первичное ЧКВ:

·   Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен

· Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).

Если планируется тромболизис:

· Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен

· Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет

Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:

· Аспирин внутрь 150-500 мг

· Клопидогрель внутрь 75 мг

4) Напишите лист назначений для купирования кардиогенного шока. (ОПК-6, ПК-11)

  Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. Есть четыре механизма, вызывающих шок:

· Расстройство насосной функции сердечной мышцы;

· Тяжелые нарушения сердечного ритма;

· Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;

· Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.

Купирование: Основная цель терапии — повышение АД.

АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. Используют следующие лекарственные средства, которые предпочтительнее вводить через дозаторы:

· Добутамин (селективный b1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, то есть эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин

· Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, то есть может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2-10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин

· Норэпинефрин в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он, наряду с усилением сократимости миокарда, в значительной степени увеличивает ОПСС, что также может усугубить ишемию миокарда.

Хирургические способы лечения:

· Внутриаортальная баллонная контрпульсация (механическое нагнетание крови в аорту при помощи раздуваемого баллона во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях). Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока.

· Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

5) Напишите лист назначений для купирования отёка лёгких.(ОПК-6, ПК-11)

 Отёк лёгких — состояние, при котором содержание жидкости в лёгочном интерстиции превышает нормальный уровень. Характеризуется накоплением внесосудистой жидкости в лёгких вследствие увеличения разницы между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлениями в лёгочных капиллярах.

Различают гидростатический и мембраногенный отёк лёгких, происхождение которых различно.

Гидростатический отёк лёгких возникает при заболеваниях, при которых внутрикапиллярное гидростатическое давление крови повышается до 7-10 мм рт. ст., что ведет к выходу жидкой части кровив интерстиций в количестве, превышающим возможность её удаления через лимфатические пути.

Мембраногенный отёк лёгких развивается в случаях первичного повышения проницаемости капилляров лёгких, которое может возникать при различных синдромах.

Неотложная помощь при отеке легких производится по такому алгоритму:

1. Пострадавшего следует поместить в полусидячее положение.

2. Очистить верхние дыхательные пути от пены кислородными ингаляциями.

3. Острую боль купировать нейролептиками.

4. Восстановить сердечный ритм.

5. Нормализовать электролитный и кислотно-щелочной баланс.

6. При помощи анальгетиков восстановить гидростатическое давление в малом кругу.

7. Понизить тонус сосудов и объем внутригрудной плазмы.

8. Первая помощь при отеке легких предполагает еще введение сердечных гликозидов.

Морфин;

Фентанил (опиоидный анальгетик, мощный агонист μ-опиоидных рецепторов.)

Фуросемид (диуретик)

Коргликон (сердечный гликозид)

Строфантин (сердечный гликозид)

Эуфиллин (бронхолитик)

Аминофиллин (бронхолитик)

Антибиотики

пеногасители (ингаляция этилового спирта 70-96% через носовой катетер)

6) Составьте план обследования пациента со стенокардией. (ПК-6)

1) Объективные данные:

- Признаки атеросклероза: - сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы - систолический шум (митральная регургитация при ишемической дисфункции папилярных мышц) - стенотический шум над сонными артериями - перемежающаяся хромота с поражением подвздошных артерий и синдромом Лериша Диагностика других заболевании, протекающих с синдромом стенокардии (аортальный порок сердца, аневризма аорты).

2) Лабораторные методы:

1. липиды крови (дислипидемии)

2. уровень глюкозы натощак (сахарный диабет)

3) Неинвазивные методы обследования:

 1) ЭКГ в покое (межприступный период) У 70% ЭКГ признаки отсутствуют или носят неспецифический характер. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Ишемические изменения ЭКГ: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест)

2) Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стенокардии. Представляют собой достижение субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола) при выполнении ступенчато возрастающей нагрузки под контролем ЭКГ на велоэргометре или пешеходной дорожке. ЭКГ признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда – горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 2 мм или увеличение смещения относительно исходного уровня. Основные показания: - верификация диагноза; - дифференциальный диагноз болевого синдрома; - определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии; - выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного исхода ИБС; - оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС.

Противопоказания для проведения нагрузочных проб:

 · Острый инфаркт миокарда

 · Нестабильная стенокардия

 · Острый миокардит или перикардит

 · Нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправенрикулярной или желудочковой тахикардии)

 · Сердечная недостаточность II-IV функционального класса NYHA

 · Некорригированная артериальная гипертензия (АД > 190\110мм рт ст)

 · Острый тромбофлебит

 · Декомпенсированный сахарный диабет

 · Инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев

 · Острые инфекционные заболевания

 · Ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы

3) Чреспищеводная стимуляция – ишемический тест. Ишемический тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме. Ишемический тест моделирует коронарную недостаточность путем постепенного увеличения частоты желудочковых сокращений до субмаксимальных значений или до появления признаков ишемии миокарда. Перед проведением теста необходимо отменить все антиангинальные препараты, кроме нитроглицерина, применяемого во время приступов стенокардии.

Причины прекращения ишемического теста:

 · Появление и нарастание ангинозных болей

 · Выявление ишемических изменений ЭКГ

 · Возникновение нарушений ритма

 · Достижение намеченной частоты стимуляции

 · Гипертензивная реакция

 · Отказ пациента от продолжения теста Тест считается положительным при появлении: 1. ишемических изменениях ЭКГ: - эпизоды элевации ST более чем на 1 мм; - эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм в пяти и более комплексах QRS-T - эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм 2. ангинозных болей.

        4) Стресс – ЭХО. Выполняется для верификации диагноза ИБС. - с физической нагрузкой - с лекарственными препаратами (добутамин, дипиридамол, аденозин) Выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинении или акинезии.

        5) Перфузионные изотопные методики. Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением при помощи введения изотопов: таллия или технеция. Также используются стресс методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин). Радионуклидная вентрикулография (радиоактивный йод альбумин) – оценка сократительной функции миокарда. 

        6) Проба с эргометрином. Выполняется для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы болей в грудной клетке ишемического генеза при отрицательных результатах неинвазивных и инвазивных методов обследования. Инвазивные методы обследования.

        7) Коронарная ангиография – это метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом.                                              8) Вентрикулография – контрастирование ЛЖ.

        9) Коронарная ангиоскопия.

      10) Внутрикоронарное УЗИ.

Основные жалобы

1. Лихорадка стойкая до 38- 39⁰ С, с ознобами и профузными потами, общая слабость, утомляемость.

2. Похудание – иногда значительное - 10-15 кг за короткое время.

3. Сердцебиение

4. Одышка

5. Боли в области сердца – чаще длительные и умеренной интенсивности.

Дополнительные жалобы

1. Отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки)

2. Интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта)

3. Резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки)

4. Высыпания на коже по типу геморрагического васкулита

5. Клинические проявления инфарктной пневмонии – кашель, кровохарканье, одышка.

6. Внезапная потеря зрения – тробоэмболия центральной артерии сетчатки

7. Боли в суставах.

Анамнез

Физикальное исследование

1. Бледность - кожных покровов с серовато – желтым оттенком (цвет «кофе с молоком») - объясняется анемией, развивающейся в результате интоксикации и угнетения косного мозга, а также - вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.

2. Похудание – результат выраженной интоксикации и длительной лихорадки.

3. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек» - при длительном течении заболевания.

4. Периферические симптомы, обусловленные васкулитом:

· петехиальные геморрагические высыпания

· пятна Лукина – петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (в настоящее время встречаются редко)

· пятна Рота – мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, выявляющиеся при специальном исследовании глазного дна.

· линейные геморрагии под ногтями – симптом Дженуэйя

· узелки Ослера – болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах.

· положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского, как следствие повышенной ломкости сосудов.

5. Признаки тромбоэмболии, иммунопатологии и также развития септических очагов во внутренних органах

· нарушение сознания и другие общемозговые симптомы, очаговые неврологические симптомы (параличи, парезы), являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, вследствие тромбоэмболии в сосуды головного мозга, менингита, абсцесса мозга)

· признаки тромбоэмболии легочной артерии, нередко выявляющаяся при поражении трикуспидального клапана (часто у наркоманов) – одышка, удушье, кровохарканье, боль за грудиной, цианоз.

· признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки – спленомегалия, болезненность в левом подреберье.

· объективные признаки артрита

6. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования, аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита.

· положение ортопное,

· акроцианоз

· влажные застойные хрипы в легких

· отеки на ногах

· набухание шейных вен

· гепатомегалия.

7. Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного эндокардита. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения левого желудочка и его гипертрофия:

· смещение влево верхушечного толчка

· смещение влево относительной тупости сердца

· разлитой и усиленный верхушечный толчек

· систолическое (недостаточность митрального и трикуспидального клапана) и диастолическое (недостаточность аортального клапана) «кошачье мурлыканье» в точках проекции указанных клапанов

8. Гемодинамические и аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2-3 недели (при подостром эндокардите) лихорадочного периода.

Аортальная недостаточность

· Ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, патологический III тон.

· тихий диастолический шум, во втором межреберье справа от грудины и в III-IV межреберье (т. Боткина – Эрба) у левого края грудины, проводящийся на верхушку сердца.

· «пляска каротид» - усиленная пульсация сонных артерий

· симптом де Мюссе – ритмичное поколачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолы и диастолу).

· Симптом Квинке («капиллярный пульс») – попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку.

· Симптом Ландольфи – пульсация зрачков в виде их сужения и расширения

· Симптом Мюллера – пульсация мягкого неба.

· Симптом Дюрозье (двойной шум Дюрозье) при надавливании стетоскопа над проекцией бедренной артерии (непосредственно под пупартовой связкой) создается искусственная окклюзия бедренной артерии и начинает выслушиваться вначале короткий и тихий, а затем (при усилении надавливания) более интенсивный систолический шум. Последующие сдавление бедренной артерии приводит к появлению диастолического шума, из-за ретроградного (по направлению к сердцу) тока крови в крупных сосудах.

· Двойной тон Траубе – редкий аускультативный феномен, когда на крупной артерии (например, бедренной) высушиваются без сдавления два тона. Второй тон связан с выраженной регургитацией крови из аорты в левый желудочек.

· Рulsus celer, altus et magnus

· Увеличение систолического АД, пульсового; снижение диастолического АД.

Митральная недостаточность:

· Ослабление I тона на верхушке

· Акцент II тона на легочной артерии (при возникновении левожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии)

· Патологический III тон иногда можно выслушать (лучше определяется на выдохе).

· Систолический шум на верхушке, который следует непосредственно за I тоном или сливается с ним, занимает 2/3 систолы или всю ее. Шум носит музыкальный характер («пилящий», «свистящий», «пищащий», «поющий») и проводится в левую подмышечную область. Систолический шум органической митральной недостаточности мало изменяется при перемене положения тела и не зависит от фаз дыхания.

· В большинстве случаев изменения артериальное давление и артериальный пульса не характерны для митральной недостаточности.

Трикуспидальная недостаточность

· Ослабление I тона в точке выслушивания трикуспидального клапана

· Ослабление II тона на легочной артерии.

· Патологический III тон (на трикуспидальном клапане) – формирует аускультативную картину протодиастолического ритма галопа.

· Систолический шум – лучше выслушивается в области между левым краем грудины и левой срединно–ключичной линией, в V-VI межреберье. Реже систолический шум определяется на мечевидном отростке. Шум распространяется вверх (до IV ребра, при выраженной регургитации до I-II ребра) и нередко влево от верхушки сердца, доходя до передней, средней, а иногда и задней подмышечной линии. Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана обычно всю систолу или большую ее часть и всегда начинается одновременно с I тоном. Шум как правило, становиться тише к концу систолы, но иногда может меняться в течении всей систолы или приобретать нарастающий характер.

· Признак Риверо – Корвалло – усиление систолического шума на вдохе, что связано с увеличением венозного притока к правому сердцу и степени регургитации.

· «Положительный венный пульс» - пульсация вен шеи, совпадающая с систолой желудочков.

· «Гепато - югулярный рефлюкс» - надавливание в течении 10 сек. ладонью на переднюю брюшную стенку в околопупочной области или в области печени приводит к усилению набухания вен шеи, что отражает повышение центрального венозного давления.

· «Печеночный пульс» (симптом Фридрейхса) – обратная пульсовая волна, распространяющаяся от сердца по нижней полой вене, приводит к ритмичному увеличению кровенаполнения печени (симптом встречается редко)

· Симптом «качелей» – это не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени. Если положить одну руку на область сердца, а другую – на область пульсирующей печени, то можно ощутить не синхронное, как бы маятникообразное, движение рук.

 

· 1. Приготовить всё необходимое для взятия крови из вены:

· - шприц, ёмкостью 20 мл

· - иглу

· - стерильные ватные шарики

· - 70% спирт

· - жгут

· - подушечку

· - лотки

· - полученный из бактериологической лаборатории флакон с питательной средой, закрытый стерильной пробкой

· - спиртовка

2) Объясните пациенту в доступной форме цель и ход процедуры.

3. Уложить или удобно усадить пациента.

4. Вымойте руки и наденьте перчатки.

5. Выполните венепункцию по общепринятым правилам стерильной иглой со шприцом и наберите в шприц 5-10 мл крови для посева.

6. Положите ватный шарик со спиртом на место венепункции и попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе.

7. Обожгите над пламенем спиртовки извлечённую из вены иглу, горлышко бутылки или флакона с питательной средой.

8. Вылейте через обожжённую иглу из шприца кровь в питательную среду.

9. Обожгите над спиртовкой ватную пробку от флакона, удалённую во время посева, и закупорьте флакон.

Основные

Дополнительные

Бронхоскопия с биопсией

Биопсия лёгкого

Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии\

Анализ мочи

 

Противовирусные средства:

- занамивир

-осельтамивир

- умифеновир

Антибиотики:

 

-Брохологическая санация

-Противовоспалительная терапия

-Муколитики

24) Методика проведения спирометрии. (ПК-6)

II стадия

· Инфузионная терапия как при первой стадии. Коррекция ацидоза буферными растворами.

· Медикаментозная терапия аналогична. Увеличение дозы кортикостероидов в полтора - два раза, введение каждый час в/в капельно.

· Бронхоскопия с посегментарным лаважом лёгких. Показания: отсутствие эффекта в течение 2 - 3 часов с сохранением картины "немого лёгкого".

· Перевод на ИВЛ при появлении признаков острой дыхательной недостаточности II-III степени.

III стадия

· Искусственная вентиляция лёгких

· Бронхоскопия, посегментарный лаваж лёгких

· Увеличение дозы кортикостероидов до 120 мг преднизолона в час

· Коррекция ацидоза в/в введением бикарбоната натрия

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

· один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней

· кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней

· амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

· один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +

· висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +(антацид)

· метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +(противомикробное и противопротозойное)

· тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

33) Составьте план обследования пациента с хроническим холециститом.(ПК-6)

 

Физикальные данные:

В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

 При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться. Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации. Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц. Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца. Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

Электрокардиографическая диагностика

При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST). В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм. Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм (≥1 мм у мужчин до 40 лет).

 При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента ST ≥1мм.

Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1). 

Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST. Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны. Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде э