Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Дмитрий Олегович Иванов

Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

 

 

Дмитрий Олегович Иванов

Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

 

Контактная информация:

Иванов Дмитрий Олегович, доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России. 197341, Санкт‑Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E‑mail: [email protected].

Disorders of thermal balance in newborn children D. O. Ivanov

The issue reflects modern points of view on thermal balance disorders in newborn children. The etiology, pathogenesis, clinic, the basic methods of treatment of hypothermia and hyperthermia at babies are described.

Автор выражает искреннюю благодарность всем врачам‑неонатологам, работающим в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» за их нелегкий труд. Особую благодарность хочется выразить: Ю. В. Петренко – за обсуждение проблем, затронутых в данной книге;

О. Г. Сороке и Е. Н. Майровой – за техническую помощь;

О. О. Шемякиной – за помощь в работе над некоторыми литературными источниками.

 

Список сокращений_

 

ААП – Американская академия педиатрии

АД – артериальное давление

БАВ – биологически активные вещества

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВчИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких

ВПР – врожденные пороки развития

ВПС – врожденные пороки сердца

ВУИ – внутриутробная инфекция

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ДН – дыхательная недостаточность

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИЛ – интерлейкин

НБ – непрямой билирубин

ОАП – открытый артериальный проток

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СДР – синдром дыхательных расстройств

ССН – сердечно‑сосудистая недостаточность

ФНО – фактор некроза опухолей

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

ЯНЭК – язвенно‑некротический энтероколит

 

Введение_

 

Смерть есть разложение, происходящее от недостатка теплоты: все живое содержит в себе теплоту, все умирающее лишено ее.

Аристотель (384–322 до н. э.), О дыхании

 

 

Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляцпи волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до н. э.) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».

Уже в первом вышедшем в мире руководстве по интенсивной терапии у детей В. Salge (1912) отмечал, что для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Но, возможно, нарушения теплового баланса, особенно у младенцев, остались в прошлом? Когда не было современных методов обогрева и контроля за температурой тела, рассмотренных нами ниже? По нашему мнению, это не так. И проблема нарушений теплового баланса у детей, в том числе и новорожденных, не потеряла своей актуальности за прошедшие 100 лет. Насколько нам удалось осветить проблемы, связанные с нарушениями теплового баланса у новорожденных детей и показать их значимость в современной неонатальной медицине судить читателю.

 

Глава 3 Гипотермия у новорожденных

 

 

Критерии

 

Эксперты ВОЗ (1997) делят гипотермию новорожденных на три степени тяжести:

• умеренная – внутренняя температура = 36,4‑36,0 °C, накожная = 35,9‑35,5 °C;

• средней степени тяжести – внутренняя температура = 35,9‑32,0 °C, накожная = 35,4‑31,5 °C;

• тяжелая – внутренняя температура ≤ 32,0 °C, а накожная ≤ 31,5 °C.

В научной литературе предлагаются и другие более сложные классификации неонатальной гипотермии (Mullany L. С., et al., 2010).

 

Частота

 

Когда обсуждается значимость какой‑либо патологии в медицине, то, на наш взгляд, важно говорить не только об этиологии, патогенезе, клинике и тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений и осложнений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам отечественной литературе за последние 10–20 лет мы не встретили больших эпидемиологических исследований (именно больших, потому что вопросами теплового баланса у новорожденных занимаются постоянно, как, в общем‑то, и любой медицинской проблемой), посвященных вопросам нарушений температурного баланса у новорожденных. В связи с этим приходится в основном использовать данные зарубежных коллег.

Известно, что все новорожденные дети склонны к потерям тепла, особенно в первые минуты и часы жизни. Недоношенные дети более быстро теряют тепло по сравнению с доношенными из‑за большей площади тела и более быстрой трансдермальной потери воды (Hammarlund К., Sedin G., 1979; World Health Organization, 1997; Иванов Д. О., Евтюков Г. М., 2009).

В 1993 году Ji X. С. et al. опубликовали данные исследования, охватившего 14 809 новорожденных детей. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7 %. Среди основных факторов риска возникновения гипотермии у младенцев они указывают на срок гестации, вес при рождении, низкую температуру в родильной комнате, перенесенную асфиксию различной степени тяжести. Из результатов их работы можно заключить, что частота данной патологии у новорожденных детей очень высока и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых.

В 1998 году в работе, посвященной осложнениям при межгоспитальной транспортировке новорожденных и охватившей 750 детей, Albavera‑Lagunas С. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период. В среднем она отмечена у 26 % новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2 %, а метаболический ацидоз – у 1,3 % детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени межгоспитальной транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 мин, то гипотермия выявлена уже у 49,6 % новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 % и 36,5 % соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура транспортного кувеза: если температура в инкубаторе менее 36,0 °C, то гипотермия зарегистрирована у 62,5 % детей.

В 2006 году опубликованы результаты, проводившегося в Непале исследования (Ellis М. et al., 2006). Авторы обнаружили гипотермию у 32 % новорожденных детей сразу после рождения.

Один из соавторов нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009), работающий во Франции, указывает, что гипотермия встречается у 27 % новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Kambarami R., Chidede С. (2003) из Зимбабве зарегистрировали гипотермию у 85 % младенцев, поступающих в стационар. Они обращают внимание, что гипотермия является основной проблемой при оказании помощи новорожденным детям в Хараре (столица Зимбабве). К сожалению, большинство перечисленных авторов не указывают причину возникновения гипотермии у обследованных ими детей.

Американские исследователи Bhatt D. R. et al. (2010) пишут, что по данным мультицентровых исследований (4 центра), документально подтвержденная гипотермия встречается у 31–78 % детей с массой тела менее 1500 г при поступлении в отделение интенсивной терапии из родильного зала. Аналогичные данные получили Mullany L. С. et al. (2010), обследовав 23 240 новорожденных детей в Непале (см. рисунок 23). По их данным, наиболее часто гипотермия встречается у недоношенных детей и младенцев, начавших поздно получать грудное вскармливание, а также у тех новорожденных, которых купали сразу же после рождения. Еще один интересный и не вполне объясненный факт получили указанные авторы: у девочек гипотермия встречается гораздо чаще, чем у мальчиков.

Сербские неонатологи (Lazic‑Mitrovic Т. et al., 2010) выявили гипотермию у 65,0 % новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

В 2011 году калифорнийские ученые Miller S. S. et al., обследовав 8 782 ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении, выявили гипотермию у 56,2 % детей. Масса тела, кесарево сечение и низкая оценка по шкале В. Апгар имели положительную корреляционную связь с гипотермией.

 

Рис. 23. Частота гипотермии в зависимости от веса ребенка (Mullany L. С. et al., 2010)

Спонтанные роды, целостность околоплодных оболочек и антенатальное введение стероидов уменьшали частоту развития гипотермии в данной группе детей. Среднетяжелая гипотермия (по критериям ВОЗ) коррелировала с развитием ВЖК у новорожденных, а тяжелая – с риском смертельного исхода. Вообще, на возникновение гипотермии у новорожденных влияют многочисленные факторы, о которых мы порой даже не задумываемся в повседневной клинической практике. Выше, например, мы указали – кесарево сечение. Но оказалось важен не только факт операции, но и способ анестезии при ней. Установлено (Yentur Е. A. et al., 2009), что новорожденные дети женщин, роды которых проходили с эпидуральной анестезией, чаще имеют низкие показатели температуры, чем младенцы, родившиеся от матерей, которым проводился «общий» наркоз (см. таблицу 10). Возможно, это связано с объемом и температурой переливаемой жидкости, поскольку есть исследования, продемонстрировавшие (Yokoyama К. et al., 2009), что переливание подогретых растворов как коллоидов, так и кристаллоидов во время операции кесарева сечения женщине, снижает частоту гипотермии у новорожденных.

Таким образом, масштабные научные работы, проведенные зарубежом, показывают высокую распространенность неонатальной гипотермии. И все это в теплых США, Мексике, Непале, Франции, Зимбабве и т. д. А что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у новорожденных детей у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что, не смотря на огромные усилия, проводящиеся в последние годы руководством нашей страны, по‑прежнему во многих регионах просто нет специальных автомашин, транспортных кувезов, не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т. д.

Таблица 10 Показатели у новорожденных детей, родившихся от матерей, получавших различные формы анестезии (Yentur Е. A. et al., 2009)

 

А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования для проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад А. П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством “целителей” – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства… И тезис “спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает” вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит». Дай Бог, чтобы в ближайшее время ситуация изменилась. По крайней мере, позитивные сдвиги без сомнения есть. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии у новорожденных выше, чем указывают Ji X. С. et al. Так, при исследовании больных, заболевших сепсисом в неонатальный период, мы установили следующие закономерности (табл. 11). Как видно из таблицы, гипотермия отмечена у 9‑88 % детей, заболевших неонатальным сепсисом. Особенно часто она встречается у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Аналогичные данные получили

Таблица 11 Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса (Иванов Д. О., 2002)

 

Al Jarousha А. М. et al. из Израиля в 2008 году, обследовав детей, заболевших сепсисом, вызванным Serratia marcescens. Гипотермия являлась одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков. Она отмечена у 38 % заболевших детей. Чаще встречалась только желтуха (у 42 %). К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия, возникшая у новорожденных, не учитывается. Иногда ее проявления трактуются как склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т. д. В этой связи хотелось бы отметить, что в реанимациионных отделениях Санкт‑Петербурга в последние 5‑10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат… негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н. П., 1907). Salge А. В. (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т. п. нисколько не улучшаются».

Поэтому необходимо сразу же оговориться: на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса – это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо‑электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т. д., поскольку температурный гомеостаз, отражает «общий» гомеостаз организма. Для того чтобы это представить в полном объеме, необходимо кратко остановиться на патогенезе гипотермии у новорожденных детей. Возможно, что читателю покажется излишним и несколько утомительным описание этих механизмов в данной монографии, но только знание их позволяет выбрать правильную терапевтическую тактику при нарушениях теплового баланса у новорожденных.

 

Профилактика гипотермии

 

Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440–450 гг. до н. э.) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнять, или согревать, или охлаждать, или другим каким‑либо способом возбуждать тело – опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».

Как справедливо требуют нормы «выхаживания» новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении (ВОЗ, 1997; Шабалов Н. П., 2009) уже в родильном зале, даже при оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту младенца. По рекомендации экспертов ВОЗ температура воздуха в родзале должна быть не меньше 25 °C (хотя этого и трудно достичь практически).

В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кувез. Все поверхности, с которыми контактирует ребенок (одеяла, простыни, пеленки и т. д.) должны быть сухими и подогретыми. Обратим внимание, что в European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2005) указывают: «В случае рождения недоношенного ребенка (особенно в возрасте менее 28 недель гестации) нецелесообразно подсушивать кожу и заворачивать младенца в пеленку. Более эффективным методом согревания таких грудных детей будет – завернуть головку и тело (за исключением лица) под пластиковую пленку и, не вытирая, поместить укрытого таким образом малыша под источник лучистого тепла». Хотелось бы обратить внимание, что в европейском консенсусе по реанимации детей 2010 года большое внимание уделяется температурной защите (см. приложение 1).

В последние годы появились исследования (te Pas А. В. et al., 2010) продемонстрировавшие, что реанимационные мероприятия при рождении, проводящиеся в родильном зале с помощью увлажненной и подогретой газовой смеси снижают частоту гипотермии у новорожденных детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель (рис. 25).

 

Рис. 25. Система подогрева и увлажнения дыхательной смеси в родильном зале (te Pas А. В. et al., 2010)

Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в транспортном кувезе. По общепринятому мнению, перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого, подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния. В 2007 году опубликованы (Costeloe К. et al., 2007) рекомендации по температурной защите глубоконедоношенных детей: • все дети со сроком гестации менее 30 недель в родильной комнате должны быть помещены в пластиковый мешок, который должен не мешать проведению реанимационных мероприятий;

• источник лучистого тепла должен быть ориентирован выше головы и на матрас;

• сквозняки в родильном зале (комнате) должны быть предупреждены закрыванием дверей;

• нет необходимости обтирать («сушить») тело ребенка, но необходимо, чтобы голова была сухая;

• нет необходимости накрывать теплого ребенка пеленками;

• если ребенок заинтубирован, то он может быть помещен в мешок целиком (с головой);

• поместите ребенка в инкубатор с адекватной температурой и влажностью;

• взвешивание, определение оксигенации, ЭКГ‑мониторинг и т. д проводят у ребенка, находящегося в пластиковом (полипропиленовом) мешке;

мешок может быть удален, если температура у ребенка нормальная;

• документируйте все манипуляции, в том числе и помещение в мешок, в истории развития (болезни) новорожденного.

Однако в ряде исследований (Newton Т. et al., 2003; Vohra S. et al., 2005) установлено, что применение пластиковых (полипропиленовых) пакетов способствует развитию гипертермии и, как следствие, поражению мозга, апноэ, судорогам и т. д. Особенно часта гипертермия у детей, родившихся от матерей с хориоамнионитом. Именно поэтому в работах из Кокрановской библиотеки (2007) указывается, что необходимы дальнейшие исследования для рутинного применения пластиковых (полипропиленовых) пакетов у глубоконедоношенных детей для термической защиты.

Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите – это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым обратить внимание на ряд проблем, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.

Указывают (Шабалов Н. П. и др., 2009), что около 25 % общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы 14, при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой‑то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70 %, а, следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.

Как уже указывалось, гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а, следовательно, потери энергии (табл. 15).

На потери тепла влияют методы обогрева ребенка, особенно актуально это для недоношенных новорожденных. Так, как видно из таблицы 16, потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30 % больше, чем в инкубаторе.

Большое значение для уменьшения потерь энергии, как видно из представленных таблиц, имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Выраженные отрицательные последствия сухого воздуха знали тоже достаточно давно: «Действительно, в обыкновенно употребляемых кювезах почти совершенно невозможно поддерживать воздух достаточно влажным. Последствием такой чрезмерной сухости воздуха является высыхание и раздражение слизистой дыхательных путей и последующий бронхит. Этот недостаток настолько существенен <.. >, так как бронхиты эти являются часто началом расстройств, угрожающих жизни маленьких пациентов» (Salge В., 1912). Другое дело, что на какой‑то момент времени в недавнем прошлом в неонатологии преобладали другие тенденции.

Таблица 14 Факторы, определяющие величину неощутимых потерь воды у новорожденных

 

Таблица 15 Величина неощутимых потерь жидкости (мл/кг/сут) недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста

 

Таблица 16 Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла

 

Заметим, что в настоящее время даже «большие» оперативные вмешательства (отсроченное закрытие грудины, лигирование ОАП, лапаротомия при ЯНЭК и т. д.) у новорожденных детей предпочитают проводить на посту ОРИТ, а не в операционном зале, поскольку это приводит к отсутствию внутригоспитальной транспортировки, а, соответственно, снижает риск возникновения гипотермии. А вот на успех оперативного вмешательства и смертность новорожденных, проведение операций на посту интенсивной терапии или реанимации, не сказывается (Parente А. et al., 2011). При этом необходимо помнить, что при длительных оперативных вмешательствах необходимо использовать кувезы открытого типа.

 

Критерии

 

В этом вопросе существует большое количество противоречий и единого мнения нет. Maayan‑Metzger A. et al. (2003) считают, что гипертермией является повышение ректальной или аксиллярной температуры более 37,8 °C. Levine D. A. et al. (2004) указывают на температуру свыше 38,0 °C. К таким же результатам приходят Maniaci V. et al. (2008).

 

Частота

 

Гипертермия у новорожденных встречается, вероятно, гораздо реже, чем гипотермия. Вероятно, с этим связан тот факт, что работ, посвященных гипертермии у младенцев в научной литературе чрезвычайно мало. Maayan‑Metzger A. et al. (2003) проанализировали 42313 историй болезни новорожденных детей, поступивших в их Центр за четыре года (1997–2001). Гипертермия зарегистрирована у 185 (0,43 %) детей. По достаточно жестким критериям (лихорадка у матери, признаки инфекции у ребенка, возраст при поступлении и т. д.) из этой группы было исключены 63 младенца. Данные по 122 детям, имевшим «бессимптомную» гипертермию представлены нами ниже (см. таблицу 21). Примерно такую же частоту транзиторной гипертермии приводит Н. П. Шабалов (2009).

 

Этиология

 

Вероятно, одно из первых подробных научных описаний гипертермии у новорожденных в мире произвел Cautley Е. в 1912 году. (Хотя, по нашему мнению, в некоторых моментах своего описания он смешивает два понятия: гипертермия и лихорадка, но это не редкость и в настоящее время.) В своей работе он отмечает, что нормальная температура у новорожденных детей, измеренная в прямой кишке, составляет

99,5 °F (37,5 °C). Далее, он пишет, что температура у новорожденных, особенно в первые дни жизни, имеет значительные колебания. Она, как правило, немного выше вечером, чем утром. К сожалению, медицинский персонал достаточно редко измеряет температуру тела у детей, поэтому часто пропускает лихорадку, если нет других симптомов заболевания. Обычно гипертермия у детей первых дней жизни связана с обезвоживанием из‑за нарушений вскармливания, поэтому такая она получила название «лихорадка жажды».

Cautley Е. также отмечает, что примерно у 50 % лихорадящих новорожденных детей имеется сепсис с различными входными воротами, но, как правило, это желудочно‑кишечный тракт или пупочная ранка. Он также указывает, что причиной лихорадки может быть перегрев ребенка. Описывает даже клиническое наблюдение перегрева младенца со смертельным исходом. Автор считает, что самое главное в профилактике и лечении гипертермии – избегание перегрева и инфицирования новорожденного. При необходимости детям могут быть назначены различные жаропонижающие средства.

Конечно, можно только удивляться наблюдательности и прозорливости «старых» авторов. Как и 100 лет назад, сегодня по этиологии различают экзогенные и эндогенные причины гипертермии. Они суммированы нами в таблице 20.

Хотелось бы отметить, что в большом количестве работ значительная роль в этиологии гипертермии отводится обезвоживанию ребенка. Указывают (Appleton R. Е., Foo С. К., 1989), что эта причина часто пропускается у ребенка. К сожалению, в монографиях по неонатологии обезвоживанию и связанной с ним гипертермии также отводится незначительное место. В таких случаях регидратация очень быстро приводит к исчезновению лихорадки. Одним из диагностических тестов является осмолярность мочи (рис. 29).

Таблица 20 Причины гипертермии у новорожденных детей

 

 

Рис. 29. Осмолярность мочи при обезвоживании у новорожденных (Appleton R. Е., Foo С. К., 1989) К аналогичным выводам пришли Maayan‑Metzger A. et al. (2003), обследовав 244 здоровых новорожденных детей (122 – с гипертермией и 122 – группа контроля). Данные, полученные ими представлены в таблице 21.

Таблица 21 Сравнительная клиническая характеристика новорожденных детей, имевших и не имевших гипертермию (Maayan‑Metzger A. et al., 2003)

 

Кроме большей потери веса, дети, имевшие гипертермию в течение первой недели жизни, характеризовались еще рядом признаков. Как правило, они родились в результате операции кесарева сечения, находились на грудном вскармливании, имели склонность к гипернатриемии. Интересно, что 108 детей, имевших лихорадку, получали антибиотики, а 38 – инфузионную терапию. У восьми детей имелись положительные «высевы», у семи из крови (coagulase negative staphylococci), а у одного из мочи (В. streptococcus). При повторном обследовании все «посевы» из крови были отрицательными. Ребенок с мочевой инфекцией потребовал терапии. Авторы заключают, что наиболее частой причиной лихорадки у детей является обезвоживание. Скорее всего, ассоциация с кесаревым сечением – случайность, а с гипернатриемией – нет. В литературе описаны случаи обезвоживания, ассоциированные с гипернатриемией у детей, находившихся на грудном вскармливании. Подробно это описано в нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009). На наш взгляд, отсутствие в данной группе детей, особенно при проведении такой массивной терапии, инфекционного процесса не бесспорно. Но, тем не менее, эти данные еще раз заставляют анализировать причины гипертермии у детей, находящихся в стационарах нашей страны. Вполне возможно, часть из них получают терапию, в том числе и антибактериальную, необоснованно.

Caglar М. К et. al. (2006) еще более категоричны: у всех детей, имевших потерю массы тела более 10 %, выявлена корреляция с гипернатриемией. Гипернатриемия связана с обезвоживанием. Все дети находились на грудном вскармливании, поздно прикладывались к груди. Как правило, у матерей имелись проблемы с молочными железами (мастит, трещины сосков и т. д.).

Установлено (Cataldi L. et al., 2005), что у недоношенных детей фототерапия может приводить к значительным потерям жидкости, обезвоживанию, гипертермии, развитию ОПН.

Некоторые авторы (Linder N. et al., 1999) обращают внимание, что гипертермия может наблюдаться у детей в первые сутки после вакцинации гепатитом В. Обследовав более 10 000 детей, и сравнив 2 группы новорожденных (привитых и не привитых), они пришли к выводу, что плановая вакцинация против гепатита В увеличивает количество новорожденных с «необъяснимой гипертермией» в три раза. Указанные исследователи подчеркивают, что это необходимо учитывать в клинической практике, чтобы избежать ненужного обследования и лечения у новорожденных, имеющих гипертермию. На наш взгляд, это частный пример стимуляции организма экзогенными пирогенами (вакцина).

 

Патогенез

 

По нашему глубокому убеждению, патогенез всегда определяет клиническую картину того или иного заболевания. Может быть, гипертермия является одним из наиболее показательных примеров этого тезиса. Достаточно взглянуть на рисунок 30, приведенный нами из монографии В. В. Подвысоцкого (1905).

Как описывает В. В. Подвысоцкий, вначале развития гипертермии отмечаются приспособительные реакции: сосуды кожи расширяются, животное потеет и в течение первых 20–30 минут температура тела не увеличивается, животное не испытывает беспокойства, дыхание и пульс нормальны. Если «перенести» это в клинику, то в данной стадии у ребенка будет наблюдаться повышенное потоотделение, а, соответственно, без адекватной компенсации водных потерь – обезвоживание. Оно быстро прогрессирует, приводя к потерям воды и электролитов, а следовательно, обессоливанию, приводящему к набуханию клеток, в частности, нейронов головного мозга. В конце этой стадии у младенца будет отмечаться усиление двигательной активности, беспокойство, крик. Это будет способствовать дальнейшей потере воды.

При дальнейшем развитии гипертермии (второй период или стадия) из‑за повышенного потребления кислорода будет нарастать одышка и тахикардия.

 

Рис. 30. Пневмографические кривые собаки, посаженной в ящик с температурой 38,0 °C (Подвысоцкий В. В., 1905) I – нормальное дыхание, температура тела собаки 38,5 °C, число дыханий – 24 в минуту, II–VII дыхание при гипертермии; III – через 1,5 часа после начала опыта, число дыханий 280 в минуту, Т тела = 41,3 °C; IV – дыхательные синкопе; V – экспираторный тип дыхания (слева), переходящий в экспираторный дикротизм (справа); VI – экспираторный поликротизм; VII – чрезмерное диспноэтическое дыхание

Как отмечает В. В. Подвысоцкий, при проведении экспериментов наблюдается: поглощение кислорода постепенно усиливается, ускоряется пульс, увеличивается чувствительность, повышаются рефлексы, нарастает слюнотечение. Второй период очень быстро переходит в третий. Самой отличительной его чертой является постепенно нарастающие апноэ, приводящее к полной остановке дыхания. Угнетение дыхательного центра обусловлено нарастающим энергодефицитом нейронов, а также следствием отека и кровоизлияния в головной мозг.

Непременным признаком декомпенсации гипертермии является развитие сердечной недостаточности. Она связана с острыми дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, обусловленными повреждением клеточных мембран, дисбалансом ионов и воды, нарушениями актомиозиновых взаимодействий. В клинической картине признаки сердечной недостаточности будут проявляться снижением АД, перфузионного давления и скорости кровотока, возрастанием венозного давления. У больных возможны нарушения сердечного ритма с развитием фибрилляции желудочков, а в дальнейшем асистолии.

Нарушение микроциркуляции быстро приводит к развитию почечной недостаточности, метаболического ацидоза, активации гемокоагуляции с последующим возникновением ДВС‑синдрома. Часто развивается гемолиз эритроцитов и гипербилирубинемия.

У больных с гипертемией, в той или иной степени, обязательно присутствует повреждение нейронов головного мозга. Вообще это самое грозное осложнение, к которому может привести гипертермия по понятным причинам. Более того, именно к этому повреждению «склонен» человеческий организм, особенно новорожденного ребенка. Хорошо объясняет этот факт философский закон «борьбы и единства противоположностей» или патофизиологический механизм – «когда защита становится поломкой». Дело в том, что величина основного обмена у человека не может быть снижена (без повреждения каких‑либо функциональных систем организма), в том числе и при гипертермии. Соответственно, продукция эндогенного тепла остается на прежнем уровне, а при развитии гипертермии – растет. Это создает предпосылки к тому, что даже незначительное (4–5 °C) повышение температуры тела приводит к развитию гипертермии и повреждению нейронов (об этом мы подробно писали выше). Такая вот «плата за независимость» от внешней среды человеческим организмом.

При гипертермической коме изменяется сознание: развивается оглушенность и потеря сознания, могут наблюдаться подергивания отдельных мышц, клонические и тетанические судороги, нистагм, расширение зрачков, сменяющееся их сужением.

При крайней степени декомпенсации гипертермии (тепловом ударе) могут возникнуть необратимые изменения нейронов ЦНС (смерть мозга) (см. приложение 2).

Дифференциальная диагностика гипертермии должна, прежде всего, проводиться с инфекционными осложнениями, сопровождающимися лихорадкой. И дело обстоит достаточно просто, когда имеется видимый очаг или другие признаки инфекционного процесса. Конечно, это требует отдельного рассмотрения, но укажем, что в последнее десятилетие одним из значимых лабораторных признаков инфекционного процесса является повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови (рис. 31), в том числе, например, и при латентной инфекции мочевыводящих путей. Необходимо помнить, что как и каждый лабораторный показатель, да и вообще любой метод, исследование прокальцитонина (ПКТ) имеет свои ограничения. Например, его концентрация не показательна у глубоконедоношенных детей. Даже норм не существует. У них более информативна концентрация ИЛ‑6, а лучше ИЛ‑6+СРБ. Да и у доношенных детей в настоящее время рекомендуют комбинировать исследования: ПКТ+СРБ, ПКТ+ИЛ‑6, а еще лучше ПКТ+ИЛ‑6+СРБ.

 

Рис. 31. Концентрация прокальцитонина у детей с гипертермией (А), инфекцией мочевыводящих путей (Б), бактериемией (В) (Maniaci V., 2008)

Конечно, как мы уже отмечали выше, большое значение имеет продолжительность повышения температуры. Например, Goh P. L. et al. (2006) продемонстрировали, что если гипертермия более 38,0 °C продолжается более трех суток, то у 58,8 % детей это свидетельствует о тяжелой бактериальной инфекции.

 

Профилактика и лечение

 

Профилактика перегревания новорожденных детей сводится к тщательному соблюдению норм ухода и выхаживания, в частности отказа от тугого пеленания, прикладывания к груди матери в родильном зале и т. д. Если же гипертермия все же развилась, то необходимо:

• уменьшить температуру окружающего воздуха в помещении и/ или инкубаторе (лучистом источнике тепла);

• проконтролировать нахождение кроватки ребенка (расположение ее рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами может приводить к возникновению гипертермии);

 

Рис. 32. Средний объем энтерального питания у детей,