Распространенность и течение

 

Момент, когда колешься не для того, чтобы тебе стало хорошо, а чтобы не было плохо, наступает очень быстро.

 

Эдит Пиаф

 

Распространенность. Россия входит в зловещую пятерку стран с максимальным количеством наркоманов. Общий объем наркотических веществ, изымаемых на территории РФ, за последние пять лет вырос в тысячу раз и достиг 60 тонн в год, при этом годовой оборот наркотиков в стране составляет 6000 тонн. По данным Минздрава, за последние десять лет количество наркоманов в стране увеличилось более чем в 20 раз, число состоящих на учете – почти в пять раз (женщин – в 6,5 раза), а число преступлений, связанных с оборотом наркотиков, – в 10 раз.

Каждый наркоман втягивает в наркотический образ жизни 5–7 человек, что придает процессу характер эпидемии. Рост наркомании сопровождается ростом венерических заболеваний, СПИДа, вирусного гепатита. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Смерть наступает из‑за передозировки, соматических осложнений, самоубийств. По данным Минздрава России, за последние десять лет смертность от наркотиков увеличилась в 12 раз, среди детей она выросла в 42 раза.

86 % больных наркоманией составляют лица от 15 до 25 лет. Средний возраст начала наркомании в настоящее время снизился до 12 лет. В настоящее время наркотики потребляют 45 % мальчиков и 18 % девочек. За последние десять лет на наркологический учет было поставлено в 13 раз больше подростков, чем в предыдущие годы: вместо 5–68 человек на 100 000 подросткового населения. За последние пять лет количество детей и подростков, доставленных в здравоохранительные учреждения в состоянии наркотического опьянения или абстиненции («ломки»), увеличилось в 16 раз. На четверть выросло количество подростков, совершивших преступления, связанные с продажей и изготовлением наркотиков, и в полтора раза – совершивших преступления под их воздействием.

В Москве на диспансерном и профилактическом наркологическом наблюдении состоит 28,5 тысяч человек, реальное число больных, по оценкам экспертов, составляет 150 тысяч, а возможных потребителей наркотиков – миллион человек. За первую половину 2003 г. в Москве изъято в три раза больше наркотиков и ПАВ, чем за этот же период прошлого года. По данным обследования лиц до 25 лет, проведенного в Санкт‑Петербурге, тяжелые наркотики потребляют 70 % юношей и 30 % девушек; каждый четвертый из числа обследованных уже страдает выраженной зависимостью. Потребление анаши и других производных конопли отмечалось практически у всех обследованных. 80 % активных потребителей наркотиков употребляют их с 15–17 лет.

Опиомания распространена в России больше всех других форм наркомании, вместе взятых. В настоящее время наиболее широко используемым опиатом является героин. В США насчитывается 750 000 героиновых наркоманов. Количество американцев, ежегодно госпитализируемых в связи с употреблением героина, колеблется от 37 до 47 % от числа всех наркоманов, попадающих в больницу. Героин чаще всего используется городскими жителями в возрасте 18–25 лет, мужчинами в три раза чаще, чем женщинами. Больше половины из них происходят из неполных или распавшихся семей, у многих родители злоупотребляли ПАВ. Почти все они страдают каким‑либо психическим расстройством, чаще всего – депрессией, а также алкоголизмом и психопатиями. Среди медиков, в силу облегченного доступа к ПАВ, заболеваемость выше, чем в среднем среди населения.

Гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире после алкоголизма. В России гашишисты составляют до трети всех наркоманов. Марихуана, легализованная в ряде стран, по праву считается воротами в мир наркотиков. Ее употребление обычно начинается в старших классах школы: марихуану курит каждый второй американский школьник. Во всем мире марихуану употребляют более 200 миллионов человек.

Удешевление процесса изготовления кокаина (синтез крэка) привело к заметному росту потребления стимуляторов. Никотин‑зависимых столько же, сколько алкоголиков, причем часто эти аддикции сочетаются. В то же время от курения гибнет больше людей, чем от алкоголизма, наркоманий, убийств и самоубийств, дорожно‑транспортных происшествий и СПИДа, вместе взятых. Курение табака часто сочетается также с перееданием под предлогом снижения аппетита. Окружающие страдают от «пассивного курения»: через 1,5 часа пребывания в накуренном помещении содержание никотина в крови у некурящего повышается в восемь раз.

Поскольку чистые наркотики дороги, подростки используют дешевые одурманивающие средства, предпочитая при этом летучие растворители, особенно опасные из‑за риска повреждения тканей при повторном использовании, передозировки и асфиксии при использовании пластиковых пакетов. Вдыхание газа из баллончиков для зажигалок чревато также пожаром или взрывом.

Течение. И.Н. Пятницкая (1994) выделяет следующие этапы развития наркомании.

Этап злоупотребления наркотиком. Опьянения чередуются с периодами трезвости неопределенной длительности. Наблюдается смена фаз: 1) эйфория как субъективное чувство удовольствия, благоприятного сдвига в настроении или самочувствии; 2) формирование предпочтения определенного наркотика; 3) регулярность приема; 4) угасание первоначального эффекта наркотика.

В продроме болезни увеличивается суточная толерантность, возможно многократное введение наркотического вещества в течение дня, возникают явления дисхроноза, проявляющегося в постоянно высоком жизненном тонусе, коротком беспорядочном сне, невыраженности суточных спадов активности.

1‑я стадия наркотической зависимости характеризуется регулярным приемом наркотика. Толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается, изменяется форма потребления (синдром измененной реактивности). Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта в интоксикации (синдром психической зависимости). 2‑я стадия представлена большим наркоманическим синдромом в составе: 1) синдрома измененной реактивности; 2) синдрома психической зависимости и 3) синдрома физической зависимости.

На 3‑й стадии организм наркомана истощен, наркотик выполняет роль тонизирующего, мобилизующего организм средства. При опиизме развивается функциональное слабоумие, обусловленное снижением побуждений, бедностью эмоций, редукцией энергетического потенциала, неспособностью к интеллектуальным усилиям. При злоупотреблении барбитуратами, ингалянтами и некоторыми сортами гашиша наблюдаются органическое слабоумие и тяжелый психоорганический синдром. Различают четыре клинические формы этого синдрома, поэтапно сменяющие друг друга:

1) астеническая (преобладает истощаемость психических процессов, эмоциональная гиперестезия с раздражительностью, явлениями дереализации);

2) эксплозивная (грубость, вспыльчивость, дисфории, слезливость, детализация, нарушения памяти);

3) эйфорическая (снижение критики к своему состоянию, ухудшение сообразительности, благодушие, прерывающееся взрывами гнева с последующими слезами);

4) апатическая (безразличие, ослабление активного внимания и памяти, отсутствие инициативы, вялость, резкое снижение круга интересов).

Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа. 1. Дисфорический тип проявляется астенодепрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности, с приливами инициативы, подвижности, незаразительной веселости. 2. Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой.

Интоксикационные психозы при наркоманиях развиваются в случаях смены наркотика, употребления фальсифицированного вещества или неудачной комбинации ПАВ. Они имеют все черты острого экзогенного психоза: расстройство сознания, динамичность, при которой один синдром может сменяться другим, острое начало и течение. Глубина амнезии по выходе из состояния наркотического опьянения зависит от степени помрачения сознания; продуктивную симптоматику перенесенного психоза она затрагивает в последнюю очередь, бывшая разорванность сознания отражается в непоследовательности воспоминаний. Психоз включает также особенности, присущие интоксикации ПАВ: дисфорический дебют и необычайно глубокий сон на выходе.

Наблюдаются соматоневрологические расстройства: бледность, вялость кожи, отсутствие блеска глаз, ногтей и волос, расслоение ногтей, выпадение волос, похудание. В результате наркоманы выглядят намного старше своего паспортного возраста. В местах введения наркотика вены поражаются тромбозом с последующим разрастанием соединительной ткани, что превращает их в плотные хрящевидные тяжи. Кожа над венами пигментирована, со следами инъекций. Отмечается слабость миокарда с повышенным риском инфаркта. У полинаркоманов часто поражается печень. У опиоманов и барбитуроманов преобладают расстройства желудочно‑кишечного тракта, у гашишистов – органов дыхания. В результате поражения подкорковых образований головного мозга развиваются парезы и параличи, чаще всего стоп и голеней.

Подростковую наркоманию отличает нечеткость симптоматики наркоманической зависимости. Ее признаки в большей степени определяются ситуацией, чем состоянием болезни. Границы синдромов и этапов болезни размыты, что не позволяет выделить стадии наркозависимости. Преобладает психопатологическая симптоматика. Быстро формируются эндокринная недостаточность и психический дефект, переходящие в апатическое слабоумие с выраженным психоорганическим синдромом.

Клинические формы

 

Опиизм (F11)

 

Все, чем мы занимаемся в жизни, даже любовью, мы делаем, находясь в скором поезде, который несется к смерти.

Курить опиум – все равно, что выпрыгивать из поезда на полном ходу.

 

Жан Кокто

 

К опиатам относятся опий, добываемый из сока опиумного мака (Papaver somnifer), и его производные: морфин, кодеин, героин, дионин, пантопон, омнопон, а также синтетические препараты с морфиноподобным действием: фенадон, промедол. Сырье для него – опий‑сырец, маковая соломка или опийный мак. Специально обработанный сок мака, напоминающий пластилин от белого до коричневого цвета, продается небольшими кусочками или шариками. Сленговые названия опия‑сырца: встань‑трава, жмых, кокнар, конар, мача, мачье, опиуха, папа, папавер, турьяк, ханка, чернуха, черный, черняшка, шняга. Готовый к употреблению ацетилированный опий имеет коричневый цвет и характерный запах уксуса.

Наиболее распространенный опиат, героин продается в виде напоминающего крахмал порошка, состоящего из мелких кристаллов. На Западе он белого цвета; изготовленный в наших подпольных лабораториях, имеет серовато‑коричневый цвет и неприятный запах. Его смешивают с кофеином, хинином или стрихнином, а также с самыми разными веществами: сахаром, пищевой содой, крахмалом, мукой, тальком, мелом. Пакетик такой смеси обычно весит полграмма, из них на долю героина приходится 20–40 %; эта доза стоит 50 долларов. Порошок рассасывают под языком, курят или вдыхают, раствор порошка вводят в вены конечностей или подкожно. Сленговые названия героина: белый, большой, гера, гертруда, герыч, говно, грустный, дурь, ковырялка, коричневый, косой, лошадь, медленный, перец, светлый, скучный, слон, султан, убойный, хлеб.

Интоксикация. Диагностические критерии острой интоксикации: 1) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) апатия, безразличие, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и умственной продуктивности, ухудшение памяти; 2) также наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачков (или расширение при тяжелой передозировке) и г) нарушение сознания (ступор, кома).

Интоксикация опиатами протекает в четыре фазы (Пятницкая, 1994).

1‑я фаза проявляется через 10–30 секунд после введения морфина: возникает чувство тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, оно сопровождается ощущениями легкого поглаживания кожи. Лицо краснеет, зрачки сужаются, повышается тонус скелетной мускулатуры, появляется сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости, возникает чувство прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние оргазма всего тела («прихода») длится до пяти минут, ощущается только новичками. При приеме трех– пяти таблеток кодеина 1‑я фаза смазана, наблюдается покраснение верхней части тела, отечность лица, зуд кожи лица, шеи, верхней части туловища. Эти проявления сохраняются и во 2‑й фазе, продолжаются в течение 1,5–2 часов.

2‑я фаза – эйфории («кайф», «волокуша», «таска»), характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. В это время резко снижаются такие неприятные чувства, как страх, тревога, озабоченность и боль. Ослабляются половое влечение, аппетит и чувство жажды. Тормозится функция дыхания и желудочно‑кишечная перистальтика. Опьяневший вял, малоподвижен, испытывает ощущение тяжести и тепла в руках и ногах. Представления приобретают образный характер, появляются грезоподобные фантазии, грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко, быстро разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Продолжительность фазы до 3–4 часов.

3‑я фаза представляет собой поверхностный сон в течение 2–3 часов. 4‑я фаза характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Триада передозировки опиатами: кома, сужение зрачков по типу «булавочной головки» и подавление дыхания. Дыхание замедляется, пульс урежается, снижается реакция на внешние раздражители, понижается температура и давление крови. Может наступить смерть от паралича дыхательных центров.

Синдром отмены («ломка») начинается через 6–8 часов после приема последней дозы на фоне не менее недели непрерывной интоксикации. Максимум проявлений наблюдается на 2–3 день, продолжительность синдрома составляет 7–10‑й дней. В мягких случаях состояние напоминает грипп, развернутая картина выражается в следующих проявлениях: тревога, настойчивые поиски препарата, зевота, выламывающие мышечные боли, боли в пояснице, слезотечение, насморк, слюноотделение, рвота, понос, сильная потливость, лихорадка, «гусиная кожа», расширение зрачков, бессонница. Кроме этих основных симптомов могут наблюдаться дисфория с агрессивными и аутоагрессивными действиями; больного бросает то в жар, то в холод, дыхание учащается, усиливается сердцебиение, появляются спазмы кишечника, наступает обезвоживание организма и потеря веса. В редких случаях возможна смерть из‑за сердечной недостаточности.

Синдром отмены ярко описан в автобиографическом рассказе М. Булгакова «Морфий».

 

«Вскоре после переживания восторга и блаженства для морфиниста все исчезает бесследно, как и не было. Наступает боль, ужас, тьма. Весна гремит, черные птицы перелетают с обнаженных ветвей на ветви, а вдали лес щетиной, ломаной и черной, тянется к нему… Не “тоскливое состояние”, а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать нельзя… В теле нет клеточки, которая бы не жаждала… Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом, человека нет. Он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия!

Сердце начинает стучать так, что я чувствую его в руках, в висках… а потом оно проваливается в бездну, и бывают секунды, когда я мыслю о том, что более доктор Поляков не вернется к жизни… Смерть от жажды – райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и шевелится, когда первые языки пламени лижут его ноги… Смерть, сухая, медленная смерть…»

 

Синдром отмены диагностируется при наличии не менее трех из следующих признаков: 1) стремление к возобновлению приема ПАВ; 2) насморк или чихание; 3) потливость; 4) тошнота, рвота; 5) учащенное сердцебиение или повышенное артериальное давление; 6) психомоторное беспокойство; 7) головная боль; 8) бессонница; 9) общее недомогание, слабость; 10) преходящие зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии и 11) судорожный припадок с потерей сознания.

Абстинентный синдром формируется через 1–2 месяца регулярного потребления наркотика. В нем выделяют четыре фазы. 1‑я фаза возникает через 8–12 часов после последнего приема наркотика. Присутствуют признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности. Отмечаются соматовегетативные реакции: расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа». Исчезает аппетит, затрудняется засыпание. 2‑я фаза наиболее выражена через 30–36 часов после последнего приема наркотика и характеризуется чувством озноба, сменяющимся чувством жара. Наблюдаются приступы потливости и слабости. В мышцах спины, а затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства, мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Симптомы 1‑й фазы сохраняются, усиливается зевание и слезотечение, чихание доходит до 100 раз подряд.

3‑я фаза развивается к концу вторых суток лишения наркотика. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги икроножных, стопных и других периферических мышц. Высока потребность двигаться. При движении боли поначалу ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают. Вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, недовольно‑злобны, подавлены, переживают чувство безнадежности и бесперспективности. Признаки предыдущих фаз усиливаются. 4‑я фаза появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Появляются боли в животе, через несколько часов – рвота и понос до 10–15 раз в сутки, сопровождающиеся болезненными позывами.

Во время абстинентного состояния больные не могут спать и есть, теряют в весе на 10–12 кг. Давность заболевания и величина дозы усиливают тяжесть состояния. Кодеиновая абстиненция развивается медленнее морфийной, достигает пика на 5–6‑е сутки, она менее интенсивна, но более длительна. Менее выражены аффективные явления и расстройства пищеварения. При нелеченном абстинентном синдроме остаточные явления могут сохраняться до 2 месяцев. К ним относятся: периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику; недовольство, подавленное настроение; повышенный аппетит; кратковременный сон, иногда бессонница; единичное чихание; периодический озноб или потливость; боль в межчелюстных суставах в начале приема пищи; неспособность к психической и физической нагрузке.

В течении опиомании выделяют три стадии. Патологическое влечение возникает после 30 приемов кодеина, 10–15 инъекций морфина, 3–5 инъекций героина. На 1‑й стадии снижается потребность во сне, особенно у кодеинистов. Исчезает зуд, подавлен аппетит, уменьшается количество мочи, появляются запоры. Для достижения прежнего эффекта приходится повышать дозу в 3–5 раз. Через 1–2 суток воздержания появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление употребить наркотик. При морфинизме продолжительность 1‑й стадии – 2–3 месяца, при использовании опия – 3–4 месяца, кодеина – до шести месяцев. Больным удается скрывать свою наркотизацию.

На 2‑й стадии наркотизация регулярна, дозы увеличиваются в 100–300 раз, больные часто поступают на лечение с целью снижения дозы («омоложения»). Действие наркотика перестает ощущаться на физиологическом уровне. Нормализуются стул и мочеиспускание, восстанавливается сон. Однако сужение зрачка стабильно сохраняется. Меняется поведение: если на 1‑й стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции и заторможен после нее, то начиная со 2‑й стадии заболевания он выглядит вялым и бессильным до инъекции и оживляется после нее.

Продолжительность 2‑й стадии опиомании составляет 5–10 лет. В это время формируется стойкий астенический синдром: снижается работоспособность, особенно умственная; трудно концентрировать внимание, ослабляется память, планомерная работа становится невозможной, исчезает интерес к прежним занятиям. Больные подавлены, раздражительны, слезливы. Они выглядят старше своих лет, истощены, наблюдается дефицит массы тела в 7–10 кг.

На 3‑й стадии выражены последствия хронической интоксикации. Преобладают признаки физической зависимости. Толерантность падает приблизительно на треть от прежней дозы, действие наркотика становится исключительно стимулирующим. Для достижения состояния комфорта требуется 1/10 постоянной дозы. Без наркотика у наркомана нет сил передвигаться. Наркотик принимается 3–5 раз в сутки. Абстинентный синдром резко выражен.

1‑я фаза абстинентного синдрома возникает через 4–5 часов после лишения наркотика. Больной испытывает тоску и апатию; расширяются зрачки, тело покрывается липким потом, конечности холодеют и становятся синюшными. 2‑я фаза наступает через 12 часов воздержания. Появляется ощущение безнадежности, отчаяния, сопровождаемое обездвиженностью. Возникают сжимающие, давящие боли в области сердца. 3‑я фаза развивается на вторые сутки отнятия. Тоска становится глубокой, с чувством безысходности. Больные подолгу лежат без сна, отвернувшись к стене, не переносят громкие звуки и яркий свет, аппетит отсутствует. АД снижается до 90–70/60–40 мм рт. ст. 4‑я фаза формируется к концу вторых суток после принятия последней дозы. Больные вялы и обессилены, постоянно лежат. Их мучает изнуряющий понос с болезненными позывами и резями в животе. Кожа становится сухой, землистого цвета. На лице у больных выражение скорби, печали, глаза глубоко запавшие, тусклые. Острое абстинентное состояние длится до двух недель, симптомы постепенно ослабляются и исчезают в обратной последовательности в течение 5–6 недель, некоторые сохраняются надолго.

Особенно злокачественное течение опиомании наблюдается у эмоционально неустойчивых психопатов, которые быстро доводят потребление морфия до 3–5 г в сутки. При длительном злоупотреблении опиатами кожа приобретает желтоватый оттенок, как при обезвоживании. Быстрее, чем при других формах наркомании крошатся и выпадают зубы. Выражены расстройства желудочно‑кишечного тракта. Отмечается резкое истощение, выраженное преждевременное старение. Героиновый наркоман живет в среднем 7 лет после начала заболевания. Смерть наступает от СПИДа, гепатита или передозировки.

Гашишизм (F12)

 

В группу каннабиоидов входят препараты, изготавливаемые из конопли (Cannabis): гашиш, анаша («план»), марихуана («травка») и пр.

Гашиш является одним из сортов конопли. Гашиш («пластилин», «пласт», «грязь») сильнее марихуаны примерно в 10 раз, он представляет собой смесь смолы, пыльцы и измельченных верхушек конопли, напоминающую темно‑коричневый пластилин. Его обычно курят (в кальянах или в смеси с табаком), заваривают как кофе, принимают экстракт, смешанный с пряностями, беленой, дурманом, спиртными напитками, добавляют в пищу, глотают в пилюлях.

Марихуана – другой сорт конопли. Используют ее светлые зеленовато‑коричневые размолотые листья и цветущие верхушки травы. Наибольшая концентрация наркотического вещества – до 10 % – содержится в колумбийской марихуане. Продается чаще всего в высушенном и сильно измельченном виде, может быть плотно спрессована в комки. Фасуется обычно в спичечные коробки или тару сходного размера. Ее курят, смешивая с табаком, чаще всего используют пустые гильзы от «Беломора». Сленговые названия марихуаны: бошки, гандж, драч, дым, жареха, конопа, конопель, маняга, марго, маруся, маруха, молоко, сено, табакерка, шала, шан, шишки, шмаль. Баш, баша, косяк, уголок, штакет, штакетина – папироса, сигарета или самокрутка с марихуаной.

Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10–30 минут и длится 2–4 часа. Обостряется восприятие цвета, вкуса и музыки. Сознание сужается, внимание сконцентрировано на общении, постороннее не замечается. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, ощущение расслабления и парения, сексуальное возбуждение, эйфория с неуместным смехом, чередующаяся с дисфорией. Человек чувствует себя высшим существом, смотрит на приятелей с дружелюбным презрением. При употреблении наркотика в компании участники, индуцируя друг друга, могут без умолка говорить о пустяках, энергично жестикулировать, гримасничать, приплясывать, ломать вещи. Наркоман смеется или плачет вслед за соседом, не испытывая соответствующих чувств. Характерна «деревянная» улыбка, вызванная судорогой мимической мускулатуры. При небольших дозах сохраняется способность иронически наблюдать за собой со стороны. Физиологические эффекты выражаются в мышечном расслаблении, учащении сердцебиения, покраснении глаз, сухости во рту и иногда повышении аппетита. Затем наступает сонливость.

При высоких дозах появляется путаница мыслей, навязчивые звуки, болезненная чувствительность слуха: тиканье часов, жужжание мошкары, малейший шум вызывает ужас. Затем развиваются вялость, апатия. Расстояние до предметов кажется бесконечным, так же бесконечно долго тянутся промежутки времени; изменяется форма и цвет предметов. Наблюдается расстройство схемы тела, диссоциация личности с появлением фантастического психического двойника, порождающего бесчисленные идеи. Легко вызываются внушенные галлюцинации. Нарастают тревога, подозрительность. Отмечается расширение зрачков, сильная сухость во рту, кашель, повышенный аппетит, сердцебиение.

Для диагностики острой интоксикации необходимо: 1) наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: а) эйфория и расторможенность, б) тревога, беспокойство, в) подозрительность или параноидные представления, г) ощущение замедления течения времени, д) снижение целенаправленности мышления, е) снижение сосредоточения, ж) снижение быстроты реакций, з) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, и) галлюцинации при сохранной ориентировке, к) деперсонализация или дереализация, л) снижение умственной продуктивности; 2) а также наличие не менее одного из следующих признаков: а) повышенный аппетит, жажда, б) сухость во рту, в) покраснение глаз, слезотечение и г) учащенное сердцебиение.

Нередко развивается онейроид с грезоподобными фантазиями или погружением в прошлые эмоционально насыщенные переживания. Выражение лица в это время соответствует переживаемому аффекту, в контакт вступить не удается. Может развиться интоксикационный делирий, характеризующийся паническими проявлениями, спутанностью сознания, дезориентировкой, деперсонализацией, устрашающими галлюцинациями, бредовым поведением. Больной ярко галлюцинирует, видит диких зверей, преследующих его, убегает от них, проявляет агрессию к окружающим. Им овладевает то ужас, то растерянность, то безудержное веселье. Психоз продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из него происходит через длительный сон и глубокую астению, длящуюся до 2–3 недель.

Передозировка приводит к вегетативному перевозбуждению: зрачки сильно расширены, не реагируют на свет. Лицо гиперемировано, сухость губ и полости рта, голос хриплый, пульс до 120 ударов в минуту, АД 170/130 мм рт. ст. Координация нарушена, тремор, рефлексы повышены. Затем АД падает, наступает оглушение, а иногда и кома, которая может продолжаться несколько часов.

Абстинентный синдром появляется через 6–12 месяцев постоянного употребления наркотика. 1‑я фаза абстинентного синдрома развивается через 4–5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью. Возникают беспокойство, дисфория, исчезают сон и аппетит. 2‑я фаза появляется к концу первых суток отнятия наркотика. Мышцы напряжены, отмечается мелкий тремор, тики, оживление сухожильных рефлексов. Повышается АД, пульс и дыхание учащаются. Могут возникать спазмы в животе с тошнотой и рвотой, озноб, проливной пот, тремор, возможен гипертонический криз. 3‑я фаза возникает на вторые сутки лишения наркотика и протекает с ощущением тяжести и сдавливания в груди, болью и сжиманием в сердце, затруднением дыхания. Больной чувствует сжатие и сдавливание в темени и висках, жжение, неприятное покалывание, ползание, дерганье на коже и под кожей. Компульсивное влечение достигает пика, больной становится плаксивым, развивается астеническая депрессия. На 3–5 сутки воздержания возможно нарастание тревожного беспокойства с переходом в делирий, который длится до недели.

Течение гашишизма проходит три стадии. 1‑я стадия наступает через 1–1,5 года систематического потребления наркотика. К этому времени толерантность возрастает до 3–5 сигарет за вечер, гашиш предпочитается алкоголю. Опьянение протекает без проявлений страха и тревоги, вегетативные симптомы ослабляются. Появляется обсессивное влечение к наркотику как средству достижения эйфории, без которого возникает неудовлетворенность и беспокойство. Больной активно ищет свой наркотик.

2‑я стадия формируется через 3–5 лет систематического потребления наркотика. Начальное психосоматическое расслабление в интоксикации становится очень кратковременным, человек собран, активен, трудоспособен. Темп мышления ускорен, настроение приподнятое, смешливое. Опьянение длится 1–1,5 часа, после чего снижается тонус, падает работоспособность, исчезает интерес к окружающему. Толерантность возрастает, спиртное больше не употребляется. Вне интоксикации больной несобран, расслаблен, психическая работоспособность низка. Вскоре падает способность к выполнению физической нагрузки без употребления наркотика, формируется физическая зависимость и компульсивное влечение.

3‑я стадия развивается примерно через 10 лет постоянной наркотизации. Толерантность падает, гашиш оказывает лишь стимулирующее действие, преобладает физическая зависимость. Абстинентные состояния затяжные, на первый план выступает астеноипохондрическая симптоматика. Для хронических гашишистов характерна темная желтизна кожи, напоминающая старческую пигментацию, у них происходит сужение легочных путей и возникает эмфизема (расширение грудной клетки), повышен риск туберкулеза и рака легких. У многолетних курильщиков развивается амотивационный синдром: пассивность, отсутствие интересов и побуждений, «выпадение» в процессе беседы и трудности сосредоточения. Встречаются хронические психозы, напоминающие параноидную шизофрению и приводящие к инвалидизации. Марихуана хотя и не вызывает физическую зависимость, но синдром отмены и повышение толерантности к ней способствуют возникновению психической зависимости. Для большинства хронических потребителей марихуаны характерны вялость, ухудшение мышления и самоконтроля.

 

Пример

Молодой человек 26‑ти лет, приведен на консультацию матерью, живет с нею. Мать – биохимик, развелась с мужем из‑за его пьянства, посвятила себя работе и воспитанию сына, которого до сих пор тревожно контролирует. Пациент разведен, с бывшей женой и с ребенком не общается. Примерно 10 лет употребляет гашиш. На работе не удерживается; чтобы иметь деньги на наркотик, занялся торговлей угнанными автомашинами. Дважды находился в заключении, там употреблял чифирь, после освобождения возобновил прием гашиша. Болен туберкулезом легких, связывает заболевание с антисанитарными условиями в тюрьме и издевательствами, которым он подвергался со стороны заключенных. Дома ничем не занимается, опасается нового ареста за нераскрытые «старые дела». Уговорил мать купить автомашину, чтобы зарабатывать извозом. Ездит на машине в состоянии наркотического опьянения, готов погибнуть в аварии.

Больной выглядит намного старше своих лет, истощен, тревожен, неусидчив, невнимателен. Инициативы в беседе не проявляет, неоднократно просит мать завершить консультацию, считая ее бесполезной и утомительной. Жалобы соматического характера, ипохондричен, капризен, раним, при упоминании о травмирующих событиях глаза увлажняются, тяжело вздыхает, просит разрешения закурить. Категорически отказывается от лечения наркомании, просит «выписать чего‑нибудь для настроения, от упадка сил», так как мать обещала, что они идут за этим.

В течение 3‑х месяцев проводилась семейная терапия, в ходе которой было достигнуто освобождение матери пациента от созависимости, вскрыт и проработан затяжной детско‑родительский конфликт, разрядилась тревожная атмосфера в семье, пациент возобновил отношения с ребенком, вместе с матерью начал посещать занятия сообщества Анонимных Наркоманов.