Гастродуоденальная перфорация

Поздняя госпитализация больных с прободными гастродуоденальными язвами ведет к развитию перитонита, который значительно снижает эффективность хирургического лечения.

 

· При прободении гастродуоденальной язвы рекомендуется зашивание перфоративного отверстия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [35].

Комментарии: простое зашивание перфоративного отверстия с использованием пряди большого сальника или без ее использования, как для укрепления линии швов, так и для пластического закрытия области прободения, (операция Оппеля – Поликарпова) является безопасной и эффективной процедурой.

 

· При оперативном лечении язвенных прободений рекомендуется использовать лапароскопический доступ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [35].

Комментарии: лапароскопическое лечение язвенных прободений является безопасной и эффективной процедурой в руках опытных хирургов. Вместе с тем, отсутствуют объективные доказательства преимуществ этой технологии против традиционного открытого способа вмешательства [31-34].

 

· При прободении язвы желудочной локализации рекомендуется иссечение края язвы для гистологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с)[36].

 

· Больным с перфоративным желудочным раком рекомендуется выполнять резекцию части желудка с опухолью даже при наличии явлений перитонита.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [37].

Комментарии: за исключением гемодинамической нестабильности пациента или, когда имеет место неоперабельный рак [36, 37].

 

· В случае невозможности выполнения резекции части желудка у больных с перфоративным желудочным раком рекомендуется простое зашивание перфорации (если технически это возможно).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [36, 37].

 

· В послеоперационном периоде всем больным с прободением гастродуоденальной язвы рекомендуется провести исследования для выявления хеликобактерной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [34].

 

· При выявлении хеликобактерной инфекции рекомендуется проведение эрадикационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [34].

Проникающие раны кишки

Повреждения полых органов брюшной полости связаны с высокой частотой возникновения их осложненного течения и летальности. В связи с этим, быстрая установка правильного диагноза и экстренное хирургическое вмешательство способны улучшить прогноз у пострадавших Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1с) [38].

Проникающая рана полого органа должна быть срочно ликвидирована путем наложения ручного или аппаратного шва.

 

· При явной угрозе несостоятельности швов анастомоза, общей тяжести больного, не позволяющей выполнить операцию в полном объеме, рекомендуется произвести резекцию кишки с ушиванием наглухо приводящих и отводящих ее отрезков, в то время как радикальные коррекции (такие как выполнение анастомоза, реконструкция и колостомия) должны быть отсрочены [39-41].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2с) [41].

Комментарии: эти шаги позволяют осуществлять лучший контроль состояния кишечных швов, избежать несостоятельности межкишечного анастомоза, в то же время они позволяют сократить время операции, не увеличивая тяжесть состояния пострадавшего.При проникающих ранах толстой кишки местоположение их повреждения не влияет на частоту возникновения осложнений и летальность [42]. Выполнение отсроченного анастомоза (использование технологий «damage c o ntrol») для пациентов с обширными ранами толстой кишки, когда имеются показания к ее хирургической резекции – является эффективной хирургической тактикой, которая не увеличивает частоту выполнения колостомии, возникновения осложнений и летальности [43]. Колостомия является более адекватным объемом вмешательства для пострадавших, у которых имеют место тяжелые формы перитонита с формированием интраабдоминальных абсцессов, выраженный отек стенки кишки, метаболический ацидоз [44].

 

Перфорации тонкой кишки

Перфорации тонкой кишки – относительно редкая причина перитонита, ведущая к большому числу осложнений и летальности [45,46].

 

· При перфорации тонкой кишки рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [45].

 

· В случае перфоративного отверстия небольшого диаметра рекомендуется его первичное зашивание.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45,46].

 

· Резекцию кишки с анастомозом рекомендуется выполнять при наличии ограниченной зоны поражения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45,46].

 

· Хирургам, имеющим опыт лапароскопических вмешательств, рекомендуется использовать их при лечении перфораций тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [47].

Комментарии: частота несостоятельности швов не зависит от их способа выполнения – ручного или аппаратного. На это оказывает существенное влияние: общее состояние больного, вирулентность бактериальной флоры, длительность перитонита, наличие предшествующего хирургического вмешательства. В таких ситуациях, объем операции может включать в себя: простое зашивание перфорации, резекцию кишки с илеотрансверзостомией или илеостомию.

 

· При завершении операции после резекции кишечника, когда наложение анастомоза не целесообразно и предполагается повторная операция, рекомендуется «заглушить» дистальный и проксимальный сегменты тонкой кишки и оставить их в животе. Проксимальный сегмент необходимо дренировать назоинтестинальным зондом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[39,41-45,76].

 

· Не рекомендуется выведение проксимальной еюностомы

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [39,41-45,76].

Комментарии: выведение проксимальной еюностомы является не столько нецелесообразным, сколько вредным, что обусловлено:

a) Выраженным воспалением и висцеральными отеками, которые ограничивают мобильность кишечных петель;

b) Дополнительной травмой передней брюшной стенки;

c) Необходимостью выполнения деэнтеростомии при повторной операции.

Перфорации толстой кишки

Решение о выборе объема операции принимается хирургом в зависимости от оценки рисков возникновения несостоятельности наложенных швов на толстую кишку. Они включают в себя: физический статус больного, состояние ткани кишки, распространенность и форму перитонита, степень потери крови и интраоперационную гемодинамическую устойчивость пациента.

 

· Зашивание перфорации двухрядным швом рекомендуется в ранние сроки возникновения перитонита (до 6 часов) при небольшом (до 5 мм.) дефекте стенки кишки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [44].

 

· Операцию типа Гартманна при гнойном перитоните рекомендуется выполнять для лечения больших перфораций толстой кишки

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [44].

 

· Всем больным с явлениями распространенного гнойного, а тем более – калового перитонита не рекомендуется наложение первичного анастомоза.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с)[49-51].

Комментарии: этим больным необходимо выполнение одно- или двухствольной колостомии в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Первичный анастомоз с проксимальной колостомой или без нее может быть выполнен лишь у отдельных пациентов (абсцесс, местный или диффузный гнойный перитонит).

Дивертикулит

Среди достаточно большого числа имеющихся классификаций осложненных форм дивертикулярной болезни ведущей остается классификация Хинчи (Приложение Г 2) [52]. Она позволяет выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при возникновении перфорации дивертикула с развитием гнойных осложнений, которые наблюдаются у каждого четвертого больного с дивертикулярной болезнью. Оперативная диагностика и своевременное хирургическое вмешательство способствует улучшению прогноза у таких больных. Уровень достоверности доказательств 1с [49].

 

· При стадии Хинчи Ι, когда имеет место наличие небольшого количества параколитического воздуха или скопления жидкости, а также при имеющемся локализованном абсцессе диаметром до 4 см. рекомендуется консервативное лечение антибиотиками.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [51].

 

· При стадии Хинчи ΙΙ (наличие абсцессов диаметром более 4-5 см. в параколоне или полости малого таза, доказанных инструментальными методами диагностики) рекомендуется лечить их с помощью чрескожного дренажа под лучевым наведением в сочетании с антибактериальной терапией.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [51,58].

 

· При стадии Хинчи ΙΙІ (наличие распространенного гнойного перитонита) рекомендуется выполнять резекцию кишки с первичным анастомозом с или без наложения проксимальной колостомы или операции Гартманна в зависимости от клинического состояния пациента и имеющихся сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [53, 54].

Комментарии: решение относительно выбора объема хирургической операции у больных с разлитым перитонитом, как правило, остается на усмотрение хирурга, который принимает во внимание клиническое состояние и сопутствующие заболевания пациента [54].

 

· Не рекомендуется применение лапароскопического доступа для хирургического лечения больных с перфорацией толстокишечного дивертикула, осложненного распространенным перитонитом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [58].

Комментарии: большие дебаты по-прежнему сохраняются по использованию лапароскопических методов лечения у данной группы больных, в основном из-за неутешительных результатов последних перспективных исследований, таких как SCANDIV, LADES и DILALA [55-57].

Вместе с тем, это возможно у отдельных пациентов при условии, что они оперируются хирургами, имеющих большой опыт в лапароскопической хирургии Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2) [55,58].

 

· Операция Гартманна, либо ограничение объема вмешательства в виде выведения одно- и ли двухствольной колостомы рекомендуется для лечения разлитого перитонита у больных в критическом состоянии, а также при наличии множественных сопутствующих заболеваний (стадия Хинчи ΙV – распространенный каловый перитонит).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [54].

 

· Для клинически нестабильных пациентов при этой форме перитонита (тяжелый сепсис / септический шок) рекомендуется использовать стратегию «damage control».

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [59-60].

Комментарии: стратегия «damage control» подразумевает на первом этапе ограничить объем операции санацией брюшной полости и временным закрытием перфорации, а вторым этапом – восстановление непрерывности кишечника.