Существенныемодификациивпромежуточныхпеременныхрождаемостис1970года

Уровеньрождаемостивнаселениивопределенныймоментвремениявляетсярезультатомсочетаниязначенийсовокупностипромежуточныхпеременных. Помимовнутриутробнойсмертности, наиболееважнымиизнихявляютсяинтенсивностьбрачностиипродолжительность (стабильность) супружескихсоюзов, распространенностьконтрацепцииидлительностьпослеродовогобесплодия. Послеродовоебесплодие — этопериодневозможностизачатия, следующийзабеременностью, втечениекоторогоженщинанеподверженарискузабеременеть. Длительностьэтогопериода, всвоюочередь, определяетсяпродолжительностьюотказаотполовыхсношений (абстиненции) ипродолжительностьюпослеродовойаменореи, которая, всвоюочередь, зависитотпродолжительностигрудноговскармливания.

МывидимвлияниеэтихпромежуточныхпеременныхнарождаемостьнапримереКотд’ИвуараиМарокко (см. табл. 26.2). Чемпродолжительнеегрудноевскармливание, тембольшепериодпослеродовойаменореи: онасоставляет 5-6 недельприпериодегрудноговскармливания, равном 4 месяцам (Марокко, наиболееобразованныеженщины); 13 месяцевпригрудномвскармливании, длящемся 2 года (Котд’Ивуар, неграмотныеженщины). То, чтогрудноевскармливаниезадерживаетвозвращениеовуляций, вполнедоказано (Vanlandingham et al., 1991). Послеродовоесексуальноевоздержание, очевидно, являетсянаиболееэффективнымспособомдляудлиненияинтерваламеждурождениями: втехслучаях, когдаонопродолжительноеикомбинируетсясдлительнымгруднымвскармливанием, каквКотд’Ивуаре, период, втечениекоторыгоневозможнозачатие, оказываетсяравнымпримернополуторагодам. Когдасексуальноевоздержаниепослеродовотносительнонепродолжительное (1–2 месяца, каквМарокко), ононеоказываетпрактическиникакоговоздействиянадлительностьпослеродовойстерильности. Значимымостаетсятольковоздействиегрудноговскармливания.

НапримереКотд’ИвуараиМарокко (табл. 26.2) такжеясновидныразличияврепродуктивномповеденииженщинисупружескихпарсразнымуровнемобразования, атакжеразличиямеждустранами. Еслигрудноевскармливаниеявляетсяуниверсальным (всеобщим), егопродолжительностьвМароккосущественнозависитот уровняобразованияженщин (от 17 месяцевсрединеграмотныхдо 4 месяцевусамыхобразованных) иоченьмалозависитотуровняобразованиявКотд’Ивуаре (от 21 до 17 месяцев). Напротив, вКотд’Ивуаре (каквбольшинствеафриканскихстран) сексуальноевоздержаниесвязаносуровнемобразования: онопродолжаетсяоколо 15 месяцевунеграмотныхженщини 7 месяцев — унаиболееобразованных, приводяупоследнихкоченькороткомупериодупослеродовойстерильности. ВотсутствиеконтрацепциисамыеобразованныеженщиныКотд’Ивуараимелибысамыйвысокийуровеньрождаемости, ноэтогоненаблюдается.

Такимобразом, измененияврождаемостиявляютсяследствиемизмененияоднойилинесколькихпромежуточныхпеременных, причемвнекоторыхслучаяхизмененияпромежуточныхпеременныхмогутбытьразнонаправленными. Вчастности, этосправедливодляэволюциирождаемости, возраставступлениявбрак, практикииспользованияконтрацепцииигрудноговскармливанияв 13 странахЮгасконца 1970-хгг. ДанныедляанализабыливзятыизВсемирногообследованиярождаемости (WFS) 1970-хгг. иОбследованияДемографиииЗдоровья (DHS) конца 1980-хгг. и 1990-хгг. СтраныбылиотобранысцельюпредставитьрепрезентативнуюгаммусовременныхситуацийсрождаемостьювстранахЮга: от 2,4 ребенканаженщинувТаиландедопочти 6 детей — вСенегале.

С 1970-хпо 1990-егг. средний возраст вступления в первый брак уженщинвыросвбольшинствеиз 13 стран, заисключением, темнеменее, ШриЛанкииПеру, гдеонужевначалепериодабылдостаточновысоким. Темнеменее, размахизмененийсущественноразличается: отнесколькихмесяцеввКолумбии, Мексике, Таиланде, до 1-2 летвГане, Кении, Бангладеш, Турциии, наконец, до 5 летвМароккозапериодс 1980 по 1995 гг. Такоеповышениевозраставступлениявпервыйбраксопровождается, несомненно, ростомдолиженщин, несостоящихвбракеввозрасте 20–24 года, котораядоляколеблетсявокруг 40% в 2/3 перечисленныхстран, носоставляет 17% вБангладешиприблизительно 60% — вМароккоиШриЛанке. Этоприводитсегоднякоченьразнымситуациям: ВМароккоиШриЛанкеженщинывступаютвбракпосле 25 лет, вбольшинствестран — ввозрасте 22 лет, всеещев 18 летвБангладеш. Повышениевозраставступлениявбракимелонегативныепоследствиядляобщейрождаемости: от 20 до 50% отмеченныхсниженийрождаемостибыловызванооднимтолькоповышениемвозраставступлениявпервыйбрак.

Наблюдаетсятакжеочевидныйпрогрессв использовании современной контрацепции в 13 странах. Распространенностьконтрацепцииза 15 или 20 летпрактическивырослав 2-3 разаиболее (Leridon et al., 1996). НаиболеезаметныйпрогрессврассматриваемойвыборкенаблюдаетсявБангладеш, гдепоказательраспространенности контрацепциивыросза 20 летс 5% доболеечем 40%. ВКениитакжеотмечаетсязаметныйрост: 4% вконце 1970хгг. и 27% вначале 1990-хгг. Темнеменее, большаячастьстранАфрикикюгуотСахарыотстаетвраспространенностиконтрацепции. Втовремякакнекоторыестраныэтогорегиона, наиболеепродвинувшиесявиспользованииконтрацепции (например, Зимбабве), имеютпоказательраспространенностиконтрацепции, сравнимыйспоказателямитакихстран, какБангладеш, МароккоилиПеру (около 40%), вподавляющембольшинствеафриканскихстрануровеньиспользованиясовременныхметодовконтрацепцииостаетсяоченьнизким, обычнониже 10%, ивсеэтонесмотрянаявныйростосведомленностиометодахконтрацепции. Например, более 80% сенегальскихженщинзаявляютотом, чтознают, покрайнеймере, ободномсовременномметодеконтрацепциипротив 20% двадцатьлетназад, нотолько 8% женщиниспользуютконтрацепцию. Такимобразом, несомненныйпрогрессвраспространенностизнанийоконтрацепциинесопровождаетсявэтомслучаезначительнымростомееиспользования. Современноесоотношениемеждууровнемрождаемостиираспространенностьюсовременнойконтрацепциихорошоописано (см. Tabutin et al, 1995): встранахспоказателемраспространенностиконтрацепции 40% суммарныйкоэффициентрождаемостисоставляет 3–4 ребенка; при 50% — 2,5–3 ребенка; при 60% ивыше — менее 2,5 ребенкана 1 женщину. ВТаиланде, ШриЛанке, БангладешиИндонезиизначительнаячастьбыстрогоснижениярождаемостиможетбытьсвязанаспроникновениемвэтистранысовременнойконтрацепции.

Параллельносизменениямивэтихпеременных (ростбрачноговозрастаираспространенностьконтрацепции), направленныминаснижениерождаемости, увеличилась продолжительность грудного вскармливания вбольшинствеиз 13 стран. ТольковТаиланде, Турции, МароккоиИндонезиинаблюдалосьнезначительноеснижениесреднейдлительностигрудноговскармливания, котораяостается, темнеменее, науровнеболее 15 месяцев. Внесколькихстранахпродолжительностьвскармливаниядажесущественновыросла. ВКениионаувеличиласьболеечемна 4 месяца, несмотрянато, чтодоляженщин, никогданекормившихгрудью, такженемноговыросла (с 2 до 3%). ВПерузапериодс 1977 по 1996 гг. продолжительностьгрудноговскармливаниявыросласприблизительно 13 месяцевдо 20 месяцев, адоляженщин, отказавшихсяоткормлениягрудью, снизиласьс 10 доприблизительно 3%. ЭтотфеноменнаблюдаетсявбольшейчастистранЛатинскойАмерики, средикоторых — Венесуэла, МексикаиКолумбия. Еще 10 летназадтакихрезультатовниктонеожидал. Ониявляютсяследствиемкампаниииполитикивпользуматеринскогогрудноговскармливания, благоприятногодляздоровьяребенка.

Такимобразом, рождаемость снижаетсявбольшинствестранЮга, ноблагодаряразнонаправленномувлияниюпромежуточныхпеременныхособенностиэтогоснижениямогутсущественноразличатьсяпостранам. Возьмем, например, двестраны, МароккоиБангладеш, содинаковымуровнемрождаемостив 1995 г. — 3,3 ребенкана 1 женщину. ЖенщинывБангладешвступаютвбракоченьрано (в 18 летпротив 26 летвМарокко), нооникормятдетейгрудьювдвоедольше; распространенностьсовременныхметодовконтрацепциисредизамужнихженщинодинаковая (42%), новБангладешнамногобольшераспространенаженскаястерилизация (21%), тогдакаквМароккоонасоставляеттолько 8%. ВМароккопреобладаетиспользованиепилюль (способ, позволяющийвернутьсякдеторождению, новместестемименеенадежный). Приидентичныхрезультатахмывидимразличныеформыконтролянадрождаемостьювдвухобществах.

26.6. СМЕРТНОСТЬ: ПРОГРЕСС И ВЗРЫВНОЙ РОСТ НЕРАВЕНСТВА Великийсанитарныйпереходдатируетсяначалом XIX векавСевернойиЗападнойЕвропе; вовторойполовинестолетияонраспространилсянаСевернуюАмерику, Японию, ЮгиВостокЕвропы; впериодмеждудвумявойнамионзатронулЮжнуюАмерикуинекоторыестраныАзии, изатемв 1950-егг. онраспространилсянавесьмир. Какивслучаепереходаврождаемости, наблюдалисьзначительныеразличиявначалесанитарногопереходаискоростиегопротекания.

ПослеВторойМировойвойнывмиресложиласьвесьмаразнороднаяситуация. Вначале 1960-хгг. ожидаемаяпродолжительностьпредстоящейжизниприрождениисоставлялаоколо 70 летвразвитыхстранах, 49 лет — в «промежуточных» странахиедвадостигла 40 летвнаиболеебедныхстранах. Внашиднизначенияэтогопоказателясоответственноравны 74, 64 и 50 годам. Младенческаясмертностьнаходиласьвпределахот 33 до 166‰,в 1995 г. этотпоказательсоставилот 11 до 109‰. В 21 менеекрупномрегионеожидаемаяпродолжительностьпредстоящейжизнидляобоихполовприрождениисоставлялаот 39 летдо 71 года; внастоящеевремяэтотпоказательравен 47 годамвВосточнойАфрикеи 77 годам — вАвстралиииНовойЗеландии.

Ниоднойстране, ниодномурегионунеудалось, такимобразом, избежатьсоциальногоисанитарногопрогресса, ведущегокснижениюсмертности. Ноисегоднянеравенствоостаетсятакимжесильным, какивчера: досихпоркрайниезначенияожидаемойпродолжительностижизниврегионахразличаютсяна 30 лет, младенческаясмертностьразличаетсяв 10 раз (против 5 разв 1960-егг.). Наиболеебедныестранытакинесмоглипреодолетьотставаниеотбогатыхстран. Крометого, никогдапрежденесуществовалотакогоразнообразия ситуацийвстранахЮга (Cleland et al., 1992; Sulivan et al., 1994).

Рассмотримпоказательмладенческойсмертности, наиболееизвестнуюидостовернооцененнуюхарактеристикудетскойсмертностинамеждународномуровне. МладенческаясмертностьвстранахЮгадосихпорсоставляетдо 30-40% смертей, еесвязьсожидаемойпродолжительностьюжизниостаетсявысокой (корреляцияпорядка -0,96 напримере 172 стран). Скоростьизмененийвожидаемойпродолжительностипредстоящейжизнивзначительноймерезависитотскоростиизмененийвмладенческойсмертности, которуюможносчитатьхорошиминдикаторомсанитарногопрогресса.

Ввосьмирегионах (см. табл. 26.3) напротяжении 45 летс 1950 по 1995 гг. младенческаясмертностьзаметноснизилась, ноэтоснижениешлосразнойскоростью: на 81% снизиласьмладенческаясмертностьвразвитыхстранах, хотяониизначальнонаходилисьвболееблагоприятнойситуации; на 77% — наДальнемВостоке; примернона 65% — вЛатинскойАмерике, АзиииСевернойАфрикеитолькона 46% — вАфрикекюгуотСахары. Впоследнемрегионес 1980 годанаблюдаетсяувеличениеразрывавзначенииэтогопоказателясдругимирегионами. Какивобластирождаемости, применительнокДальнемуВостокуможноговоритьобеспрецедентнойсанитарнойреволюциисначала 1960-хгг., несмотрянато, чтонапротяжениипоследних 15 лет, какмывидели, снижениемладенческойсмертностивэтомрегионезамедлилось. Уженамакрорегиональномуровненалицоразнообразиеситуаций. Перейдемтеперьнанациональныйуровень.

В 1960–1965 и 1990–1995 гг. вразличныхстранахнаблюдалисьразныетемпыизменениямладенческойсмертности. Можновыделитьнесколькоосновныхтенденций:

• страны, в которых прогресс практически не наблюдался: 12 стран, расположенныхвблизипрямой, означающейснижениепоказателяменеечемна 25% за 30 лет. Вэтихстранахнасегодняшнийденьмладенческаясмертностьостаетсянауровне 1960-хгг., насмотрянанекоторыепериодыееснижения. Главнымобразомвэтугруппувходяточеньбедныестраны (СьерраЛеоне, Уганда, Замбия, Мали) илистраны, вкоторыхнедавноимелиместосерьезныевооруженныеконфликты (Руанда, Бурунди, Либерия, Ирак, Камбоджа, Афганистан).

• страны с относительно медленным прогрессом (между 25 и 50% сниженияза 30 лет). Этамногочисленнаягруппапредставлена, восновном, африканскимистранамикюгуотСахарыссамымвысокимуровнеммладенческойсмертности, странамиЮжнойиЦентральнойАзии (сболеенизкимуровнемсмертности), атакжеПарагваемиГаити.

Табл. 26.3. Средние значения, стандартное отклонение и коэффициент вариации коэффициентов младенческой смертности в 1963, 1978 и 1993 гг. в восьми крупных регионах

Примечание: Числавскобкахсоответствуютколичествустранвкаждомрегионе. Средниезначенияистандартныеотклоненияявляютсявзвешенными. Источник:United Nations (1996).

• страны с заметным прогрессом. Этоболеенеоднороднаягруппа, включающаястраныСевернойАфрики, некотороечислостранЛатинскойАмерики, Иран, Турциюинесколькоафриканскихстран, такихкакСенегал, МадагаскариНамибия.

• страны с наиболее заметным прогрессом, вкоторыхснижениепревзошлосреднеепомируиливрегионе, вкоторыйонивходят (снижениеболеечемна 75%). ВэтугруппувходятОАЭ, СаудовскаяАравия, вЛатинскойАмерике — ЧилииКостаРика, атакжеРеюньониМакедония.

Наиболееслабыйпрогрессотмечалсявтехстранах, вкоторых 30 летназадуровеньмладенческойсмертностибылнаиболеевысоким. ГлавнымобразомэтостраныАфрикикюгуотСахары. Напротив, наиболеезаметныйпрогрессбылдостигнутвстранах, ужетридцатьлетназадзаметнопродвинувшихсявборьбесмладенческойсмертностью. Темнеменее, можносказать, чтомывсеещедалекиот «здоровьядлявсех» к 2000 году.