Ответ к ситуационной задаче №122

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Осн.: АИТ. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз выставлен на основании наличия клинических синдромов: астеновегетативный, кератодистрофический, гастроинтестинальный, отѐчный, а также осиплости голоса;

Лабораторных показателей: повышенного уровня ТТГ, сниженного уровня Т4, наличия высокого титра АТ;

Инструментальных исследований: выраженных изменений щитовидной железы по результатам УЗИ, ЭКГ – сниженного вольтажа зубцов, брадикардии Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

БАК: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды – так как при гипотиреозе часто отмечается дислипидемия. Измерение массы тела с целью назначения адекватной дозы заместительной терапии тиреоидными гормонами.

3. Составьте и обоснуйте план лечения

L-тироксин (из расчѐта 1,6мкг*масса тела) утром, натощак, за полчаса до еды. Необходима постепенная титрация доз при наличии коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после начала терапии.

4. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

При назначении адекватной заместительной дозы прогноз благоприятный. При правильной терапии отмечается регресс клинических проявлений. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после назначения новой дозы, после подбора дозы - ТТГ 1 раз в 6 месяцев. УЗИ ЩЖ 1 раз в год

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №123

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома. Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%. Вероятно ХБП3 (СКФ по MDRD=44мл/мин). Дефицит массы тела (ИМТ=13,9кг/м2).

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Характерная клиническая картина (выраженная жажда, потеря массы тела, острое начало). Синдром угнетения центральной нервной системы, синдром гиповолемии, синдром ацидоза (дыхание Куссмауля), абдоминальный синдром.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Постоянный мониторинг показателей в палате интенсивной терапии: экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа. Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. ОАК и ОАМ 1 раз в 2 суток, биохимический анализ крови (калий, натрий минимум 2 раза в сутки, при необходимости - чаще), кислотно-щелочной состав крови 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС. Контроль АД, диуреза. Гликозилированный гемоглобин. После стабилизации состояния, осмотр офтальмолога, невролога.

4. Составьте и обоснуйте план лечения

Устранение инсулиновой недостаточности (режим малых доз начальная доза инсулина короткого действия (ИКД) 0,15 ед на кг, скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/час из-за опасности обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отѐка мозга, в первые сутки не следует снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л).

Борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного и кислотно-щелочного баланса (0,9% раствор натрия хлорида, 40% раствор калия хлорида из расчѐта 1,2 г в час (т.к. исходно К=3,2), далее коррекция дозы после контроля электролитов и рН, 5-10% раствор глюкозы – при уровне глюкозы плазмы менее 13 ммоль/л +3,4 ед ИКД на каждые 20 грамм глюкозы). Введение бикарбонатов в данном случае не показано, т.к. рН больше 7,0.

Учитывая выраженный дефицит массы тела возможно последующее назначение дополнительного питания.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

При правильном ведении пациентки прогноз благоприятный. Необходимо проведение обучения пациентки в школе диабета (самоконтроль гликемии не менее 4 раз в день ежедневно, принципы инсулинотерапии, подсчѐт ХЕ, мероприятия при гипогликемии). С целью дальнейшего наблюдения, контроля терапии исследование гликированного гемоглобина 1 раз в три месяца, ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ – 1 раз в год. С учетом сниженной СКФ при госпитализации необходимо уточнение его генеза и характера: повторное исследование креатинина, расчѐт СКФ, анализ мочи на соотношение альбумина к креатинину, белок, УЗИ почек