Особенности клин. проявлений, диагностики и лечения пневмонии у лиц пожилого возраста

Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах (при госпитальных пневмониях достигает 70%).

Пневмония, вызванная пневмобациллой Фридлендера, наблюдается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте, синегнойная палочка или кишечная палочка известную роль играют грибы, риккетсии и вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы, у пожилых и старых людей возможны состояния, при которых необходим длительный постельный режим, что тоже быстро приводит к ухудшению вентиляции и кровообращения в легких

Значительную роль играют острые заболевания, особенно воспалительные процессы в бронхах.

Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы. Больной испытывает слабость, часто — апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован; возможны даже глубокая прострация, психозы. Эти расстройства часто проходят без лихорадки, что дезориентирует врача. Нередки рвота, понос. Ознобы, боль в груди, выраженный кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже при крупозной пневмонии заболевание характеризуется постепенным началом без выраженной температурной реакции.

При объективном исследовании обращают внимание на цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования, подтверждающие диагноз, немногочисленны, отсутствуют такие признаки, как укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие, мелкопузырчатые, крепитирующие и субкрепитирующие хрипы (последние выслушиваются на ограниченном участке над областью поражения) и, что особенно важно, звучные. Эти изменения наряду с общим состоянием больного являются основными для установления диагноза.

Отсутствует выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Обнаруживают С-реактивный белок, положительную дифениламиновую пробу.

Пневмония у пожилых и старых людей протекает тяжелее, чем у молодых. При быстром прогрессировании через несколько дней, а иногда — часов наступает летальный исход.

Замедляются также восстановительные процессы, в связи с чем учащаются случаи перехода острой пневмонии в хроническую и пневмосклероз.

Лечение пневмоний у пожилых пациентов должно быть комплексным, направленным на разные стороны патологического процесса. Следует иметь в виду, что не всякую пневмонию можно лечить в домашних условиях. На необходимость госпитализации указывают:

· возраст > 70 лет;

· наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хронический обструктивный бронхит, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет);

· отсутствие в течение 3 дней ответа на антибактериальную терапию;

· снижение уровня сознания;

· возможная аспирация;

· частота дыхания > 30 в минуту;

· нестабильная гемодинамика;

· сепсис или метастатическая инфекция;

· вовлечение в процесс нескольких долей легкого;

· значительный плевральный выпот;

· образование полостей;

· лейкопения (< 4,000 клеток/мм³) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм³);

· анемия (Hb < 90 г/л);

· острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л);

· социальные проблемы.

Если социально-бытовые условия и физическое состояние больного позволяет лечить его дома, то следует помнить, что терапия должна быть комплексной. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Необходимо обильное теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется употреблять около 2 л жидкости в сутки. Очень важно следить за функцией кишечника, не допускать развития метеоризма и запоров.

Воздух в комнате, где находится больной, должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его несколькими одеялами, дать горячий чай, обложить грелками, обеспечить своевременный прием жаропонижающих препаратов. Обязательно контролировать каждые 2 ч пульс, частоту дыхания, артериальное давление.Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту.Как можно раньше рекомендуется подключить дыхательную гимнастику, постепенно расширяя ее.

Основное лечение пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков должно быть ранним. Не следует ждать выделения и идентификации возбудителя. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой (амоксиклав и др.), макролиды (рулид, ровамицин и др.) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (кефзол, цефазолин, цуфалексин и др.). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения заболевания.

Кроме антибиотиков для восстановления дренажной функции бронхов - эуфиллин, атровент, беродуал, беротек; показаны средства, разжижающие мокроту (АЦЦ, мукалтин), отхаркивающие (настои подорожника, термопсиса, мать-и-мачехи). Назначают также препараты, оказывающие специфическое стимулирующее действие на организм (антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и т.д.); средства, повышающие неспецифическую резистентность организма: экстракт элеутерококка (по 40 капель 2 раза в день), настойку женьшеня (по 30 капель 2 раза в день), аралии, родиолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала (по 0,05 г 2 раза в день). Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин, кетотифен и др.), жаропонижающие противовоспалительные препараты (парацетамол, аспирин, анальгин и др.) При сухом надсадном кашле помогают либексин, синекод После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная физкультура — ЛФК, тепловые обертывания).