Гнойные заболевания серозных полостей

К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный плеврит

2. Геморрагический плеврит

3. Фибринозный плеврит

4. Сухой плеврит

5. Гнойный плеврит

6. Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:

1. Базальный плеврит (воспаление синусов)

2. Междолевой плеврит

3. Осумкованный плеврит

4. Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют:

1. Острый плеврит

2. Хронический плеврит.

Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.

Лечение:

1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в плевральную полость вводят раствор антисептика.

2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.

3. Закрытый операционный метод: производится торакотомия, санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с ушиванием торакотомной раны наглухо.

4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается, оставляется открытым. Используется в настоящее время крайне редко, только при эмпиемах плевры.

Перитонит – воспаление брюшины.

По происхождению различают:

1. Вторичный перитонит:

– как следствие острого хирургического заболевания;

– как следствие перфорации повреждения полого органа.

2. Послеоперационный перитонит:

– вследствие несостоятельности швов полых органов;

– вследствие прогрессирования воспалительного процесса.

3. Криптогенный перитонит: когда источник перитонита не выявлен.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перитонит

2. Геморрагический перитонит

3. Фибринозный перитонит

4. Гнойный перитонит

5. Гнилостный перитонит

6. Каловый перитонит

7. Желчный перитонит

8. Мочевой перитонит.

По распространенности процесса различают:

1. Местный перитонит (занимает 1–2 смежные анатомические области)

– неотграниченный (не имеет ограничесния от невоспаленной брюшины);

– отграниченный (инфильтрат или абсцесс брюшной полости).

2. Диффузный перитонит (занимает 2–3 смежные анатомические области)

3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3 брюшины, или 1 из этажей брюшной полости)

4. Общий генерализованный перитонит (воспаление всей брюшины).

По стадиям развития выделяют:

1. Реактивная фаза

2. Токсическая фаза

3. Терминальная фаза.

Клиника: признаки перитонита наслаивается на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:

1. Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.

2. Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.

3. Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости: подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, полости малого таза.

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перикардит

2. Геморрагический перикардит

3. Слипчивый перикардит

4. Гнойный перикардит

5. Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации — ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, при перкуссии — расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;

гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.

2. По клинической форме:

Кожный панариций

Подкожный панариций

Подногтевой панариций

Околоногтевой панариций (паронихия)

Сухожильный панариций

Суставной панариций

Костный панариций

Пандактилит.

Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.

Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.

Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.

Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно.

Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя ее удаляют.

Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.

Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию ¦ вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье.

Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.

Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение – широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.

Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.

Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.

Возможные осложнения:

– Лимфангоит, лимфаденит

– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона)

– Сепсис.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.