Шестиосевая система координат (по Bayley)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечнос­тей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости, в которой расположен треу­гольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения раз­личных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в ча­стности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат [Bayley, 1943]. Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электричес­кий центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положи­тельную и отрицательную части, обращенные соответственно к актив­ному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 2.6).

Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы ко­ординат, можно достаточно точно определять величину и направле­ние вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

50 Глава 2. Методика регистрации электрокардиограммы

Рис. 2.6. Формирование шестиосевой системы координат (по Bayley)

Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0°) условно принимается радиус, проведенный стро­го горизонтально из электрического центра сердца влево по направ­лению к активному положительному полюсу I стандартного отведе­ния. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом +120°, aVL — под углом —30°, a aVR — под уг­лом —150°. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения.

А теперь проверим вашу зрительную память и умение работать с иллюстрациями и текстом. Отложив учебник, постарайтесь самостоя­тельно, без подсказки изобразить шестиосевую систему координат. Для этого: 1) нарисуйте окружность; 2) под углом примерно в 30° про­ведите в этой окружности 6 диаметров, соответствующих 6 осям отве­дений от конечностей; 3) обозначьте направление осей отведений в градусах; 4) обозначьте все 6 отведений, а также положительные и от­рицательные полюса осей этих отведений.

2.2. Электрокардиографические отведения 51

Сверьте ваш рисунок с изображением шестиосевой системы коор­динат на рисунке 2.6 учебника. Советуем вам несколько раз повторить это задание, так как без хорошего пространственного представления расположения осей отведений от конечностей во фронтальной плос­кости вы не сможете научиться определять положение электрической оси сердца и проводить так называемый векторный анализ ЭКГ.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединен­ным электродом Вильсона.

Последний образуется при соединении через дополнительные со­противления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой но­ги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной клет­ки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона обра­зуют 6 грудных отведений (рис. 2.7). Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлени­ем номера позиции активного положительного электрода, обозначен­ного арабскими цифрами.

Отведение V₁ — активный электрод установлен в четвертом меж-реберье по правому краю грудины.

Отведение V₂ — активный электрод расположен в четвертом меж-реберье по левому краю грудины.

Отведение V₃ — активный электрод находится между второй и чет­вертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой пара-стернальной линии.

Отведение V₄ — активный электрод установлен в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Отведение V₅ — активный электрод расположен на том же гори­зонтальном уровне, что и V₄ по левой передней подмышечной линии.

Отведение Vg — активный электрод находится по левой средней под­мышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V₄ и V₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимуще­ственно в горизонтальной плоскости. Как показано на рисунке 2.8, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей

52 Глава 2. Методика регистрации электрокардиограммы

Рис. 2.7. Расположение 6 электродов грудных отведений на поверхности

грудной клетки

электрический центр сердца с местом расположения активного элект­рода на грудной клетке.

На рисунке видно, что оси отведений V₁ и V₅, а также V₂ и V₆ ока­зываются приблизительно перпендикулярными друг другу.

Советуем вам несколько раз выполнить следующее задание, не прибегая к помощи учебника:

1) изобразить на бумаге поперечный разрез грудной клетки;

2) обозначить электрический центр сердца несколько левее сред­
ней линии тела;

3) провести и обозначить оси 6 грудных отведений.

После этого сверьте ваши рисунки со схемой, изображенной на рисунке 2.8.

Итак, в клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений). Электрокардиографические отклонения в каж­дом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. яв­ляются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основа­нии сердца и т.д.

2.2. Электрокардиографические отведения 53

Рис. 2.8. Расположение осей 6 грудных отведений в горизонтальной плоскости

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокардиографического иссле­дования могут быть расширены при применении некоторых дополни­тельных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых от­ведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточне­ния некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отли­чается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кар­диографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Отведения V₇—V₉. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V₇), лопаточной (V₈) и паравертебральной (V₉) лини­ям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄—V₆ (рис. 2.9). Эти отведения обычно используют для более точной диа­гностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ле­вого желудочка.

Отведения V_3R—V_6R: грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обыч­ным точкам расположения электродов V₃—V₆. Эти отведения исполь­зуют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные отведения, предложен­ные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для запи­си трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используе­мые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей.

54 Глава 2. Методика регистрации электрокардиограммы

Рис. 2.9. Расположение электродов (а) и осей (б) дополнительных грудных отведений V₇—V₉

Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная марки­ровка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, рас­полагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней под­мышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиогра­фа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандарт­ные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I). Отведения по Нэбу находят применение для диагности­ки очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), перед­ней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

Прекардиалышя картография. В последние годы все большее рас­пространение в клинической практике получает методика регистра­ции так называемой прекардиальной картограммы (Maroko и соавт., Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Виноградов А.В.) в 35 точках на перед­ней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой пара-стернальной до левой задней подмышечной линии. На рисунке 2.10

2.3. Техника регистрации электрокардиограммы

Рис. 2.10. Регистрация прекардиальной картограммы в 35 отведениях с по­мощью специального многоэлектродного пояса

изображена регистрация прекардиальной картограммы с помощью специального многоэлектродного пояса отечественного производства. Прекардиальная картография позволяет исследовать большую зо­ну миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, а также измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда.