Консервирование крови и ее компонентов.

Взятая от донора кровь должна сразу же подвергнута консервации, иначе она не может быть использована через некоторое время для трансфузии.

Процесс консервации крови включает в себя следующие задачи: предупреждение свертывания; создание условий препятствующих преждевременному разрушению форменных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты); профилактика инфицирования. В качестве стабилизаторов, предупреждающих свертывание крови, используются: лимоннокислый натрий (цитрат натрия), кислый натронг, прямой антикоагулянт- гепарин. Универсальным стабилизатором является лимоннокислый натрий, другие используются для специальных целей при заготовки крови. Специальные исследования свидетельствуют, что хранение крови при температуре плюс 8⁰С способствует усиления гликолитических, протеолитических и других ферментативных процессов в форменных элементах и приводит к развитию гемолиза. Поэтому оптимальные условия хранения постоянные температура плюс 4-6⁰С.

Цельная кровь на цитратном растворе может быть заготовлена в малом 1:4 и большом 1:1 разведениях. При использовании больших разведений применяются глюкозо-цитратно-солевые консерванты.

Действие перелитой крови на организм больного весьма разнообразно: заместительное, кровоостанавливающее, стимулирующее, дезинтаксикационное, иммунобиологическое и питательное.

Однако, все это относится только к переливанию свежей консервированной крови. Дело в том, что в консервированной крови содержащей стабилизаторы (цитрат натрия и углеводы) в зависимости от срока хранения происходят чрезвычайно серьезные изменения свойств самой крови. Впервые 6-8 часов разрушается VIII фактор свертывания крови, а тромбоциты теряют свои свойства. Фагоцитарные свойства прекращаются через 48 часов. В первые сутки разрушаются биологически активные ферменты и гормоны. К пятым суткам эритроциты теряют физиологическую способность менять свою форму за счет уплотнения цитоплазмы. К десятому дню эритроциты теряют способность отдавать кислород. В последующие дни хранения нарастают отрицательные качества консервативной крови за счет: 1) закисления среды, 2) нарастания гиперкалемии, 3) образования микросгустков. Поэтому переливание цельной консервированной крови целесообразно только в первые пять суток.

Каждый препарат крови имеет свои условия и сроки хранения. Так, эритроцитарная масса хранится в холодильных камерах при температуре 4°С в течение 21 или 35 суток (в зависимости от используемого консерванта), а плазма хранится в замороженном виде в морозильных камерах при температуре -20°С и ниже в течение 12 месяцев. В крупных стационарах заготовкой, хранением, учётом и выдачей препаратов крови занимаются сотрудники специализированных отделений переливания крови.

Осложнения при переливании крови:

I/ Осложнения механического характера, к ним относятся эмболия воздушная, эмболия сгустком крови и острое расширение сердца. Эти осложнения связаны с нарушением техники переливания крови.

II/ Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови по групповой принадлежности или по резус принадлежности. Это осложнение возникает во время гемотрансфузии или вскоре после ее окончания. Клиника: ухудшение самочувствия, ощущение сдавления в груди, чувство жара, боли в голове, живота и особенно в поясничной области. Последний симптом свидетельствует о почечной реакции на переливания несовместимой крови. Понижение АД и беспокойство больного, покраснение лица, которое быстро сменяется побледнением. В анализах мочи появляется белок, позднее гемоглобин и эритроциты, а затем наступает анурия и уремия. Смерть от почечной недостаточности может наступить на 10-20-й день после трансфузии. Профилактика этого грозного осложнения заключается: 1) в необходимости правильного определения групповой и резус принадлежности, 2) проведение проб на индивидуальную и резус совместимость. 3) проведение биологической пробы. Лечение: Кровопускание и переливание 400-500 мл совместимой и резус отрицательной крови, провести гемодиализ, паранефральная блокада с 2-х сторон.

III/ Посттрансфузионная пирогенная реакция. встречается наиболее часто. Клинические проявления – повышение температуры тела, озноб, недомогание. Лечение: Десенсибилизирующая терапия- хлористый кальций, димедрол, пипольфен.

IV/ Цитратный шок возникает при массивных гемотрансфузиях консервированной цитратом натрия. Клиника: Общее беспокойство больного, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, иногда судороги. Профилактика: На каждые 500 мл консервированной крови вводится 10 мл 10% хлористого кальция.

В современных условиях чрезвычайно широкое распространение получили лекарственные препараты, входящие в группу кровезамещающих растворов. Проводимая с их использованием инфузионная терапия по частоте на порядок превосходит гемотрансфузию. По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезамещающие растворы делятся на несколько групп. Это кровезаменители гемодинамического действия (реополиглюкин, стабизол, рефортан и др.), дезинтоксикационные растворы (гемодез, полидез), кровезаменители для парентерального питания, регуляторы вводно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

 

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ».

Понятие «острый живот» включает остро возникшие, угрожающие жизни больного заболевания или заболевания, требующие немедленного приме­нения определенных лечебных мероприятий, при которых боли и основные симптомы заболевания локализуются в животе. В ряде случаев истинная причина заболевания может локализоваться вне живота. Больные с истинным «острым животом» нуждаются в неотложной медицинской помощи, прежде всего в опе­рации.

Термин "острый живот" может применяться лишь в качестве предваритель­ного диагноза, так как недостаток времени и отсутствие возможности не позво­ляют диагностировать заболевание.

Точность диагностики в хирургии имеет большое значение для решения воп­роса об операции, установления возможности оперативного лечения, для оп­ределения показаний и противопоказаний, предупреждения осложнений и т.д.

В хирургической практике требуется обычно не только диагностика заболе­вания, но и точное определение местонахождения поражения.

В мирное время органы брюшной полости повреждаются относительно ред­ко, в основном при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, погрузочно-разгрузочных работах, ударах в живот, ранениях холодным или ог­нестрельным оружием.

Больные с острыми воспалительными заболеваниями и повреждениями ор­ганов брюшной полости составляют до 80% от числа больных хирургических стационаров. Большей части из них выполняют хирургические вмешательства. Исход заболевания и прогноз операции в значительной степени зависят от пра­вильной организации доврачебной помощи, ранней диагностики, своевремен­но начатого лечения.

Среди разнообразных заболеваний органов брюшной полости есть такие, которые требуют быстрой ориентировки и решения вопроса о соответствую­щих лечебных мероприятиях, чаще всего в виде неотложной хирургической помощи.

К ним относятся острые заболевания и повреждения органов брюшной по­лости: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи брюшной стенки, кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, травматические повреждения органов брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, острые гинекологические заболевания (разрыв кисты яичника, трубный аборт, и др.)

Каждое из острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости отличается многими и своеобразными особенностями как в смысле причин воз­никновения и течения болезни, так и в отношении методов лечения и мер про­филактики. Однако все они, а также некоторые другие заболевания и повреж­дения органов брюшной полости характеризуются рядом важных общих при­знаков. В частности, несмотря на разнообразие причин, вызывающих острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости, все они сопровождаются раздражением брюшины, а в случае несвоевременного лече­ния могут вызвать перитонит.

Термином «острый живот» обозначают симптомокомплекс, вызванный раз­дражением или воспалением брюшины, в случае несвоевременного лечения переходящий в перитонит. Причинами острого живота могут быть:

1. Острые воспалительные и деструктивные процессы органов брюшной полости {аппендицит, холецистит, панкреатит и т. д.);

2. Воспалительный процесс брюшины (перитонит) при проникновении па­тогенных микробов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным путем (перитониты пневмококковые, гонококковые, туберкулезные и дру­гие);

3. Механические нарушения проходимости по желудочно-кишечному тракту;

4. Перфорация стенок полого органа (прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, перфорация опухоли толстой кишки);

5. Внутренние кровотечения в просвет полых органов (желудочно-кишеч­ный тракт) или в брюшную полость;

6. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождаю­щиеся динамической кишечной непроходимостью;

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яич­ника, некроз миоматозногоузла матки или опухоли яичника;

8. Травматические повреждения органов брюшной полости (разрыв печени, селезёнки, желу­дка, кишечника и т. д.).

Для всех этих заболеваний, разных по генезу, локализации, динамике кли­нической картины, характерны и некоторые общие синдромы:

· острые, внезапно наступающие на фоне полного благополучия боли в животе;

· симптомы раздражения брюшины (снижение или полное отсутствие брюш­ного типа дыхания, непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского)

· расстройства сердечно-сосудистой системы вплоть до развития коллапса (острый панкреатит), эндотоксического (острая кишечная непроходи­мость) или геморрагического (профузное желудочно-кишечное кровоте­чение) шока и нарушение основных видов обмена веществ.

При распознавании данной группы заболеваний часто встречаются значи­тельные трудности. Ошибки в диагностике при направлениях на стационарное лечение достигают более 20%. Эти ошибки и связанные с ними поздние сроки госпитализации отрицательно сказываются на исходах заболеваний.

Основные формы «острого живота» необходимо дифференцировать с дру­гими реже встречающимися острыми заболеваниями органов брюшной полос­ти, при которых тоже требуется неотложная операция (расслаивающаяся аневризма брюшной части аорты), а также острой патоло­гией почек и мочеполовой системы, абдоминальной формой инфаркта миокарда, межрёберной невралгией и др.

Клиническая картина острого живота характеризуется выраженной болью в животе, значительным напряжением брюшных мышц - "доскообразный живот". Могут присоединиться рвота и понос. Температура повышается до 39-40°С, появляются высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе про­гноз ухудшается с течением времени, поэтому необходимо быстро госпитали­зировать больного в профильное учреждение, где в ранние сроки больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные меропри­ятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать!

Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреж­дениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно вклю­чать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, необходимых инструментальных, рентгенологичес­ких и лабораторных данных.

Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепен­ное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение за­болевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до этого. Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, не­обходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, га­зов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеис­пускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости. Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учиты­вать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость).

Частым симптомом «острого живота» является однократная или мно­гократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците, многократ­ная - при кишечной непроходимости и перитоните. Особенно характерна ди­намика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвот­ные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом ки­шечное содержимое с неприятным каловым запахом. Рвота кровью, «кофей­ной гущей» наблюдается при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода (цирроз печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосу­дов - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки).

Задержка стула и газов является важным признаком «острого живота» и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и перитоните.

Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диаг­ностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно пред­положить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом «ваньки-встань­ки» (больной беспокоен – то ляжет, то пытается встать с кровати), при разрывах прямой кишки возможно положение на корточках.

Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими, глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями инток­сикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкрернекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может на­блюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреа­тите, гепатитах, циррозе печени.

Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащени­ем пульса, снижением артериального давления, изменением шокового индек­са. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе.

Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямо­кишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними - на 1-2°С (симптом Линандера). При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитони­та, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка.

У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез {хроничес­кие воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища).

Боль. При «остром животе» первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой - при аппендиците, кинжальной - при прободной язве желудка или полых органов, режущей - при высокой кишеч­ной непроходимости, схваткообразной - при инвагинации, спаечной болезни, кишечной колике. Спастическом колите. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают раз­личные позы. Так, при непроходимости кишеч­ника чаще спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой соскакивают с кровати, ложатся на пол, а при остром воспалении органа (аппендицит, холе­цистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать непод­вижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.

Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его обнажить, при­подняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней границы верхних тре­тей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем освещении.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыха­ния, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асиммет­ричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве.

При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизволь­ное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом брюшная стенка не участвует в акте дыхания полностью (при разлитом перитоните) или частич­но (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого хо­лецистита) из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа).

Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, име­ющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необхо­димо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение пе­редней брюшной стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением сим­птомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др.).

При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпо­та, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях про­бодения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами. С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходи­мость («шум плеска», «шум падающей капли», «гробовая тишина», высокие ме­таллические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шу­мов («гробовая тишина») характерно для перитонита и запущенных форм ки­шечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки. Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при инвагинации, завороте сигмовидной кишки, тромбозе мезентериальиых сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли, геморрое.

Доврачебная помощь при симптомах острого живота: При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догос­питальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует на­правлять в стационар с диагнозом «острый живот». Тактика врача или фельдшера скорой медицинской помощи на догоспиталь­ном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение терапии.

Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках в положении Фовлера: для этого нужно немного приподнять головной конец ту­ловища и слегка согнуть нижние конечности в тазобедренных и коленных сус­тавах - в таком положении передняя брюшная стенка расслабляется, что спо­собствует стиханию болей в животе. Раненых и пострадавших с повреждения­ми органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носи­лок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это со­провождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего - он должен сразу направляться в операционную. На догоспитальном этапе, например, при аппендиците применяют холод на живот, при остром холецистите - также холод на живот, спазмолитики внутри­мышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы), при остром панк­реатите - холод на эпигастральную область, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы, 1 мл 0,02%-ного раствора пла-тифиллина), антигистаминные и седативные средства (1 мл 1%-ного раствора димедрола, 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена).

Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопро­вождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная те­рапия: вводится внутримышечно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400-800 мл), в инфузионную среду добавля­ют сердечные средства (1 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина).

При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния боль­ного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправ­ление грыжевого выпячивания - необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного прово­дится инфузионная терапия.

Применение обезболивающих средств в случаях «острого живота» на догоспитальном этапе недопустимо!

Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболе­ваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих руководствах по хирургии.

Примерный план обследования больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости:

На догоспитальном этапе:

1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.

2. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для «острого жи­вота»;

3. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит,межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а также инфекцион­ные болезни;

4. Исследовать дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
В стационаре:

5. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные;

6. Сделать анализ крови и мочи (лабораторные исследования в динамике: формула крови и лейкоцитоза, билирубин, свертываемость крови, трансаминазы и щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.);

7. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости про­извести рентгеноскопию грудной клетки;

8. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериаль­ное давление, при необходимости - ЭКГ);

9. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать об­зорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию, осмотр мочи, ка­тетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждений уретры);

10.Измерить ректальную и подмышечную температуры (увеличение этой разницы свыше 1°С говорит о воспалительном процессе в брюшной по­лости);

11. По показаниям произвести: лапароскопию, лапароцентез с применени­ем шарящего катетера, вульнерографию, опорожнение желудка зондом, термографию, рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию. В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диаг­ностической лапаротомии, которая может быть и лечебной.

12. Ректальное и вагинальное исследования.

Общие сведения об источниках внутрибрюшных кровотечений, их вероятные признаки. Источником кровотечения в брюшную полость может быть патологичес­кий процесс любого характера, локализованный от пищевода до прямой киш­ки. Чаще источник кровотечения локализован в желудке или двенадцатипер­стной кишке (14%), только 1% всех кровотечений обусловлен патологией тон­кой кишки. Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями мно­гих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотече­ний являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, ново­образования, эррозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Различают скрытый и явный периоды острых желудочно-кишечных крово­течений. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй, явный период профузного желудочного кровотече­ния начинается с появления кровавой рвоты или мелены. Постепенно нараста­ет картина острого живота. В дифференциальной диагностике острого желудочно-кишечного кровоте­чения важное значение имеет анамнез заболевания. Объективное обследова­ние больных позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболеваний, наиболее часто осложняющихся острым желудочно-кишечным кровотечением. Выявление болевого и диспептического синдромов, обострение болей за не­сколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кро­вотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препа­ратов свидетельствуют в пользу язвенной этиологии кровотечения. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при пальпации живота. При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной об­ласти, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупы­ваются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опу­холей нижних отделов желудочно-кишечного тракта - выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли.

Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ослож­ненные профузным кровотечением, развивающиеся вследствие экзо- и эндо­генной интоксикации, могут быть следствием тяжелых заболеваний самого раз­личного происхождения. У большинства таких больных отмечается болезнен­ность при пальпации в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при цир­розе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой. У половины больных определяется увеличение печени, у трети - похудание, сни­жение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит.

Важное диагностическое и тактическое, значение имеет определение цве­та и консистенции фекальных масс. Фекальные массы могут быть «кровавы­ми», дегтеобразного вида - мелена, черного цвета - оформленные.

«Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечно­го тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастро-эзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюда­ются потеря сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступле­ния больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включи­лись защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения все­гда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизме­ненной кровью.

Дегтеобразный стул (чёрный, жидкий, зловонный) обычно указывает на профузное кровотече­ние из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при ге­мофилии.

Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми мас­сами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки.

Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков.

Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается обострение язвенной болезни. Подвержены перфорации также острые язвы желудка и кишечника, возни­кающие на фоне тяжелых заболеваний, особенно у больных, получающих гор­мональную терапию.

Начало заболевания - внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у незнавших о наличии у них язвенной болезни («немые» язвы).

У части больных прободению предшествует усиление в течение нескольких дней болей в подложечной области или в правом подреберье.

Первый признак прободения - боль, которую по силе и характеру возникно­вения принято называть кинжальной. Чаше всего она локализуется соответ­ственно расположению язвы, но вскоре вместе, с распространением по брюш­ной полости излившегося желудочного содержимого, охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечья.

При травме живота также могут наблюдаться кровотечения в брюшную по­лость - гемоперитонеум, например, повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождаются продолжающимся массивным кровотечением в полость жи­вота.

Клиническая картина:Состояние больных обычно тяжелое и зависит от мас­сивности кровотечения. Общие проявления: слабость, бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, обморочное состояние, снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Резко снижается объем циркулирую­щей крови. Уменьшаются содержание гемоглобина и гематокрита.

Доврачебная помощь при внутрибрюшных кровотечениях: Основной задачей догоспитального этапа при подозрении на внутреннее кро­вотечение служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает осно­вание для проведения неотложных лечебных мероприятий и экстренной гос­питализации больного в хирургический стационар.Объем неотложной помощи состоит в следующем:

а) строгий носилочный режим, а при коллапсе – положение Тренделенбурга;

б) запрещение приема воды и пищи;

в) пузырь со льдом на живот;

г) вливание 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно медленно,
4 мл 1% раствора викасола и 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты;

д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе - внутривенное вли­вание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а при подъеме ар­териального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно;

е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или трансна­зальные катетеры;

ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования;

з) при критической гиповолемии - инфузия вазоконстрикторов - 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1% раствора мезатона в 5% растворе глюкозы (500 мл). В приемном отделении больные на носилках поступают в противошоковую палату или палату интенсивной терапии, где продолжается инфузия плазмоза­мещающих растворов.Транспортируют больного в строго горизонтальном положении.

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся забо­леваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Причиной аппендицита в преобладающем большинстве случаев может слу­жить неспецифическая инфекция смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно на­ходится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но является необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении не­благоприятных условий, возникающих в червеобразном отростке, она прояв­ляет свои патогенные свойства. Проникновение инфекции в червеобразный отросток возможно и гемато­генным путем.

Предрасполагающими моментами могут быть и наличие камней или кишеч­ных паразитов (аскариды) в просвете червеобразного отростка. Они вызывают повреждения слизистой оболочки, что открывает путь для проникновения ин­фекции.

Различают следующие формы аппендицита:

- катаральный - наблюдается отек стенок червеобразного отростка с то­чечными кровоизлияниями;

- флегмонозный - резкое утолщение червеобразного отростка, на поверх­ности фиброзный налет;

- эмпиема червеобразного отростка («мешочек» с гноем);

- гангренозный {отросток дряблый, темно-зелёного цвета с чёрными участками некроза, покрыт плотным налётом фибрина).

При остром аппендиците описано более ста симптомов, но все они имеют относительное значение. Характерно напряжение брюшных мыщци в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повыше­ние температуры до 37-38°С, лейкоцитоз до 12 000-15 000. При прорыве гноя из червеобразного отростка (перфоративный аппендицит) развивается клини­ческая картина перитонита. Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными варианта­ми распространения и течения воспалительного процесса: диффузного или разлитого перитонита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, пилефлебита, кишечного свища слепой кишки.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В основе заболевания лежит образование язвы на слизистой оболочке же­лудка, двенадцатиперстной кишки. Чаще болеют мужчины, чем женщины пре­имущественно в возрасте от 20 до 40 лет. При длительном течении края язвы рубцуются с образованием перифокального рубцового процесса - каллезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, под­желудочная железа) - пенетрирующая язва. Прорыв язвы в свободную полость называется прободной язвой.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появле­нием «кинжальных» болей в эпигастральной области, которые затем могут пе­реместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколь­ко уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в нижних отделах живо­та - за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При затрудненном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан выпол­нить лапаротомию.

Понятие о внематочной беременности. Под внематочной беременностью понимают беременность, при которой им­плантация произошла вне полости матки.В последние годы проблема внематочной беременности стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что все больше возра­стает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности.Этому факту можно дать следующее объяснение. С одной стороны, постоян­но растет распространенность воспалительных заболеваний внутренних п