Топическая диагностика поражений

Поражение как центральной, так и периферической нервной системы вызывает сочетанные нарушения соматических и вегетативных функций. Вегетативные расстройства составляют неотъемлемую часть семиотики каждого органического или функционального заболевания нервной системы, нередко являясь самыми первыми их предвестниками.

Вегетативные расстройства при поражении периферических нервов проявляются вазомоторными, трофическими расстройствами, нарушениями потоотделения, изменением кожной температуры в зоне иннервации.

Клиническая картина поражения симпатического ствола (симпатический трунцит, полиганглионеврит) определяется локализацией патологического очага.

Помимо обычной симптоматики (симпаталгии, резкие расстройства пиломоторной, вазомоторной, секреторной и трофической иннервации в соответствующих кожных зонах) при поражении верхних шейных узлов отмечается синдром Бернара— Горнера, при раздражении их—противоположный синдром (мид-риаз, ретракция верхнего века, экзофтальм).

При патологии звездчатого узла расстройства локализуются в руке, верхних отделах грудной клетки. При поражении верхних грудных узлов, особенно слева, кожным проявлениям сопутствуют вегетативно-висцеральные нарушения со стороны сердца, легких, а при поражении нижнегрудных и поясничных — со стороны органов брюшной полости.

Поражение спинного мозга вызывает со стороны вегетативной нервной системы самые разнообразные нарушения (трофические, вазомоторные, пиломоторные, потоотделения, функций внутренних органов, органов малого таза и т. д.), зависящие от уровня и степени повреждения сегментарного аппарата и проводящих путей, а также от характера патологического процесса (травма, опухоль, инфекции и др.).

Поперечный перерыв спинного мозга характеризуется нарушениями потоотделения, кожной температуры, исчезновением пило-моторного рефлекса и рефлекторного дермографизма в участках тела ниже патологического очага.

При сирингомиелии отмечаются тяжелые трофические расстройства вегетативно-сосудистого характера.

Поражения поясничного отдела спинного мозга приводят к трофическим расстройствам в виде пролежней, нарушениям функций тазовых и половых органов.

Патологические процессы в мозговом стволе, особенно в его покрышке, ретикулярной формации, продолговатом мозге могут сопровождаться тяжелыми нарушениями дыхания, вазомоторной иннервации сердца (вследствие поражения ядер блуждающего нерва).

Поражения гипоталамуса может вызывать целый ряд самых разнообразных гипоталамических синдромов: нейроэндокрин-ный, вегетативно-сосудистый, вегетативно-висцеральный, нервно-мышечный, нервно-трофический, псевдоневрастенический, а также приступы гипоталамической эпилепсии, расстройства эмоций, влечений, сна и бодрствования.

При поражении коры больших полушарий, если процесс локализован в сенсомоторной коре, имеют место отчетливые вегетативные нарушения кожи, если в коре нижней поверхности лобной доли, медиальной поверхности височной доли, поясной извилины, парасагиттальной области, то наблюдаются нарушения функций внутренних органов.

При поражении парацентральной дольки могут быть расстройства мочеиспускания.

Следует отметить, что пароксизмальность, диффузность и многообразие клинических проявлений патологии вегетативной нервной системы порою значительно затрудняют ее топическую диагностику.

Спинномозговая жидкость

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Спинномозговая жидкость (liguor cerebrospinalis) находится в подпаутинном пространстве, желудочках и каналах головного и спинного мозга, имеющих связь с венозными и лимфатическими путями, периневральными, периваскулярными и перицеллюлярны-ми пространствами. Благодаря такой системе спинномозговая жидкость омывает нервные элементы. Образование, циркуляция и состав спинномозговой жидкости зависят от состояния не только ликворной системы, но и организма в целом. Исследование спинномозговой жидкости имеет важное значение для диагностики заболеваний как головного и спинного мозга, так и его оболочек. У взрослого человека количество спинномозговой жидкости в среднем составляет 120—150 мл, полностью обновляется до 6 раз в сутки. Главную роль в образовании спинномозговой жидкости играют сосудистые сплетения желудочков, хотя определенное значение в ликворообразовании имеют и эпендима желудочков, мягкая мозговая оболочка, нервная ткань и глия.

Спинномозговая жидкость циркулирует во всех направлениях, в основном от желудочков к мозжечково-мозговой цистерне (48). Из боковых желудочков спинномозговая жидкость поступает через межжелудочковые отверстия в полость третьего желудочка, а затем (через водопровод среднего мозга) в полость четвертого. Отсюда через срединную (Мажанди) и боковую (Люшке) апертуры (отверстия) часть спинномозговой жидкости попадает в подпаутинное пространство головного и спинного мозга, в первую очередь в мозжечково-мозговую цистерну. Часть ее по центральному каналу спинного мозга распространяется в каудаль-ном направлении, в расширение подпаутинного пространства в области конского хвоста. Далее спинномозговая жидкость попадает в подпаутинное пространство спинного мозга и движется вверх к головному мозгу. При этом необходимо отметить, что часть спинномозговой жидкости, просачиваясь, попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. В подпаутинном пространстве происходит ее перемещение в виде колебательных движений. На движение цереброспинальной жидкости оказывают влияние многие факторы, в том числе дыхание, частота сердечных сокращений, движение тела, эмоциональное состояние, рабочая нагрузка и др.

Продукция спинномозговой жидкости тесно связана с ее всасыванием (оттоком). Спинномозговая жидкость постоянно движется в подпаутинном пространстве и перивас-кулярных щелях к местам ее оттока, осуществляемого через венозную

и лимфатическую систему. Венозная система, куда спинномозговая жидкость попадает через грануляции паутинной оболочки, играет главную роль в удалении спинномозговой жидкости из под-паутинного пространства

Лимфатическая система участвует в удалении спинномозговой жидкости благодаря тому, что периферические и черепные нервы имеют периневральные лимфатические щели, которые сообщаются с субарахноидальным пространством. Через эти щели (преимущественно обонятельного, зрительного и слухового нервов) жидкость попадает в лимфтическую систему. По-видимому, определенную роль в удалении спинномозговой жидкости играют периваскуляр-ные (адвентициальные) пространства мозгового вещества, которые аналогичны лимфатическим щелям центральной нервной системы и также имеют связь с субарахноидальным пространством

Функции спинномозговой жидкости многообразны она является амортизатором для головного и спинного мозга, предохраняющим его от механических повреждений, принимает участие в пи

тании, метаболических, обменных процессах нервной ткани, в удалении за ее пределы продуктов обмена веществ, принимает участие в защите от водно-осматических сдвигов, в обеспечении нормального кровообращения в полости черепа, обладает, по мнению ряда исследователей, бактерицидными свойствами. В клинической невропатологии огромное значение имеет диагностическое изучение ее при различных заболеваниях нервной системы, а также возможность эндолюмбального введения лекарственных веществ, минуя гематоэнцефалический барьер, как для его укрепления, так и для непосредственного воздействия на патологический процесс.

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Спинномозговую пункцию применяют с диагностической и терапевтической целью. Для исследования спинномозговую жидкость обычно получают при помощи поясничной пункции, но в отдельных случаях она может быть добыта пункцией мозжечково-мозго-вой цистерны или боковых желудочков.

Поясничную пункцию можно производить больному в положении лежа или сидя Чаще извлекают спинномозговую жидкость у больного в положении лежа, во избежание возможных осложнений (падение внутричерепного давления, ущемление продолговатого мозга в большом отверстии затылочной кости, попадание иглы в кость, сосудистое сплетение, нервный корешок и др).

Наиболее удобным является положение на левом боку у самого края кровати или кушетки с подложенным под голову валиком. Помощник, стоя напротив, правой рукой пригибает голову больного к его груди, левой, захватив ноги в области подколенных. ямок, приводит ноги к животу. Спина и поясница должны находиться в строго вертикальном положении. Пункцию лучше производить между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Если по каким-нибудь причинам нельзя произвести пункцию между этими позвонками, пунктировать можно в других межпозвоночных промежутках.

Руки и кожу поясницы необходимо обработать спиртом и 10 % спиртовым раствором йода. Пункцию производят под местной анестезией новокаином или хлорэтилом. Перед самой пункцией-кожу поясницы следует протереть спиртом, чтобы убрать следы йода, попадание которого с иглой в подпаутинное пространство может быть одной из причин раздражения мозговых оболочек Определив место пункции, при помощи пересечения линии, соединяющей верхние края подвздошных костей и линии, проходящей через остистые отростки позвонков, строго в горизонтальной плоскости с небольшим каудальныч наклоном вводят стерильную специальную иглу с мандреном по дистальной фаланге большого пальца левой руки, фиксирующей кожу у места пункции.

Прохождение иглы через межостные связки и твердую мозговую оболочку сопровождается некоторым усилием, которое внезапно исчезает, как только игла попадает в подпаутинное пространство. Достоверным доказательством такого попадания является появление жидкости из отверстия иглы после извлечения манд-рена. Для диагностических целей берут около 10 мл спинномозговой жидкости, истечение которой регулируется мандреном; при нормальном давлении она вытекает каплями. После пункции больного переносят или перевозят на каталке в палату, где укладывают в постель на двое-трое суток. Больному рекомендуется неподвижно лежать на животе без подушки первые два часа, затем до утра следующего дня больной должен находиться в постели, но может поворачиваться. В отдельных случаях (опухоль задней черепной ямки) приподнимают один конец койки таким образом, чтобы голова находилась несколько ниже ног.

Отмечаются следующие осложнения поясничной пункции.

1. Попадание иглы в кость позвонка; в этом случае иглу следует, не вынимая из тканей, несколько потянуть на себя, изменить направление и повторить попытку ее введения.

2. Истечение чистой крови из отверстий иглы свидетельствует о попадании ее в сосуд. В этом случае надо извлечь иглу и сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке. Если в спинномозговой жидкости имеется примесь крови (из-за повреждения сосудов во время пункции), то по мере ее истечения из иглы спинномозговая жидкость постепенно просветляется.

3. Попадание иглы в корешок вызывает внезапную острую боль, отдающую в ногу и исчезающую при изменении направления иглы.

4. Перелом иглы вследствие неправильного манипулирования ею может привести к тяжелым последствиям.

5. После поясничной пункции, вследствие раздражения мозговых оболочек, может развиться постпункционный синдром с явлениями менингизма.

Менингеальный симптомокомплекс заключается в ухудшении общего самочувствия, появлении головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии кожи, светобоязни, непереносимости резких звуков, вегетативно-сосудистых нарушений, нередко повышении температуры тела, спутанности сознания, а также ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского.

Ригидность мышц затылка обнаруживается их сопротивлением попыткам наклонить голову к груди. При этом отмечается верхний симптом Брудзинского — защитное сгибание ног в коленном и тазобедренных суставах (а у детей — и рук в локтевых суставах). Симптом Кернига заключается в невозможности полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания под прямым углом в этом и тазобедренном суставах в результате резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции у больного, даже если он находится в бессознательном состоянии. В то же время, если попытаться согнуть ногу больного в тазобедренном суставе при разогнутом колене, она рефлекторно сгибается в коленном суставе. Так же, как и верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига относят к менингеальным контрактурам.

Нижний, или контрлатеральный, симптом Брудзинского состоит

в рефлекторном непроизвольном сгибании больным одной ноги при сгибании исследующим его другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Средний симптом Брудзинского (лобково-экстензорный) заключается в непроизвольном сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании кулаком на лобковую область больного.

Во избежание оболочечного раздражения необходимо полностью удалять остатки йода, которые могут быть занесены иглой в подпаутинное пространство, производить пункцию тонкой иглой (минимальное травмирование тканей).

К тяжелому осложнению, которое может привести к летальному исходу, относится дислокация продолговатого мозга и мозжечка с ущемлением их в большом затылочном отверстии затылочной кости в результате быстрого падения давления во внутрипозвоночном пространстве. С целью предупреждения такого осложнения рекомендуется выпускать спинномозговую жидкость медленно, редкими каплями, регулируя ее истечение с помощью мандрена;

забор спинномозговой жидкости делать в небольшом количестве (2—3 мл); после поясничной пункции уложить больного таким образом, чтобы голова его находилась несколько ниже ног.

Поясничная пункция противопоказана при наличии воспалительных процессов (фурункулез, абсцесс, флегмона, рожа и др.) или пролежней в области поясницы и крестца, что таит в себе опасность возникновения гнойного менингита в результате заноса иглой инфекции в подпаутинное пространство спинного мозга.

С диагностической (введение контрастных веществ, исследование спинномозговой жидкости) и терапевтической (введение антибиотиков и других лекарственных веществ) целью делают еще субокципитальную и вентрикулярную пункцию.

Субокципитальная, или цистернальная, пункция производится с целью извлечения спинномозговой жидкости из мозжечково-мозговой цистерны и требует большой осторожности, так как во время продвижения иглы в цистерну возможно повреждение позвоночной артерии и жизненно важных центров мозгового ствола. Поэтому, хотя субокципитальная пункция имеет и свои положительные стороны (в частности она не сопровождается раздражением мозговых оболочек), пользоваться ею следует только в случаях, когда поясничная пункция не может быть произведена в силу определенных причин (изменения позвоночного столба, спайки подпаутинного пространства, воспалительные процессы кожи и др.).

Пункция бокового желудочка производится через трепанационное отверстие по особым показаниям только в нейрохирургическом стационаре. Лечебное значение ее заключается в срочной разгрузке желудочковой системы при вклинивании головного мозга в текториальное и большое затылочное отверстие.

Необходимость в диагностических вентрикулярных пункциях (с целью введения контрастных веществ) в настоящее время значительно снизилась благодаря возможности производить серийное ангиографическое исследование.