Ограничения подвешивающей связки

 

Эта связка состоит, главным образом, из сухожильных волокон, однако, имеются и мышечные волокна, исходящие от лестничных мышц.

 

Иллюстрация 2-18

Схематичное представление подвешивающей связки купола плевры

 

Волокна образуют сеть, которая покрывает каждую половину грудной клетки в верхней части и прикрепляется по косой к внутригрудной фасции купола плевры (илл. 2-18). Эта верхняя грудная область соединяется с поясом лопатки и шейно- грудным позвонковым переходом, являясь очень под-'вижной.

Существует большое количество причин ограничений в данной области, особая роль принадлежит локальным механическим причинам: любые нелеченные ограничения Т1, R1 или ключицы могут вызвать фиброз верхней части диафрагмы. Ограничения такого типа приводят к изменению мотиль-ности верхней доли. При прослушивании движение ощущается как фронтальная ротация вокруг вер­хушки, свидетельствуя о наличии плевральной спайки в верхней части легкого (илл. 2-19). Ограниче­ния на уровне купола плевры могут также быть вызваны утратой эластичности верхушки легкого. Склероз паренхимы приводит к определенной ретракции, которая способна вызвать отклонение верхней части средостения в направлении поврежденной стороны.

Иллюстрация 2-19

Ограничения купола плевры

 

При утрате функции органа или его части она часто замещается при помощи реакции организма к самозаживлению. Например, когда верхняя доля утрачивает эластичность, освобождаемое в результате этого пространство заполняется другими долями.

Сталкиваясь с целым комплексом плевральных спаек и связочных ограничений, мы затрудняемся порой определить, какое из них является наиболее важным. Опыт показывает, что первично значимой следует считать связочную систему: лечение на этом уровне даст улучшение во всех других областях.

 

Манипуляции

 

Как остеопат вы знаете, что не существует универсального стандартного лечения для определенного типа проблемы. Лечение адаптируется с учетом конкретного диагноза и пациента. Поэтому мы будем давать описания не специфических лечений, а лечебных техник, которые в различных комбинациях могут составить разнообразие всевозможных лечебных программ. Нарушения, вызванные, главным образом, ограничениями движений легких, плевры и средостения, могут корректироваться прямыми, индукционными или комбинированными техниками (см. главу 1).

 

ПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

 

Техники используются при проблемах мобильности и обычно выполняются в положении пациента сидя. Для легких прямые техники часто попадают в категорию «общего растягивания», поскольку вовлекают большие участки тела, однако растяжение может фокусироваться на очень небольшом участке и выполняться с большой точностью.

Волокна подвешивающей связки проходят в передне-нижнем направлении. Растяжение связки требует движения головы и шеи в направлении, противоположном стороне повреждения грудной клетки. Например, при проблеме правого купола плевры голова пациента поворачивается влево для растяжения лестничных мышц. Эффект растяжения усиливается левым боковым наклоном головы и нижнемеди­альным давлением на верхнюю часть грудной клетки на стороне повреждения (илл. 2-20). Растяжение производится мягко и ритмично до ощущения релиза (освобождения).

 

Иллюстрация 2-20

Растяжение подвешивающей связки купола плевры

 

Варьируя относительную степень сгибания/разгибания, ротации и бокового наклона, влияющих на состояние грудной клетки, можно локализовать растяжение на желаемом участке париетальной плевры. Например, чтобы растянуть париетальную плевру в области правого соска, попросите пациента положить правую руку за голову. Затем надавите на правое краниоцервикальное сочленение вверх и ротируйте его влево (для освобождения задних прикреплений плевры) или вправо (для передних прикреплений). Одновременно надавливайте на боковую поверхность левых ребер для создания латерального наклона влево (илл. 2-21).

Иллюстрация 2-21

Растяжение париетальной плевры

 

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

 

При индукции необходимо поощрять или преувеличивать движение или ту часть цикла мотильно-сти, которая проявляется наиболее ярко. Мы называем такое движение - движением «в» нарушение. Лечебным является не наше движение как таковое, а ответная реакция пациента. Мы не атакуем орган: мы стимулируем его в целях фокусирования его собственных целебных сил.

Простая индукция выполняется следованием за мотильностью тканей. Когда мотильность снижа- ется или меняется ось движения, вы сначала пассивно следуете за движением (прослушивание), а затем прогрессивно индуцируете или поощряете его в направлении наибольшей свободы движения. Если происходит изменение ритма, следуйте за ним. После нескольких последовательных циклов инспир и экспир вы часто ощущаете «мертвую точку» в конце свободного движения. Если движение не возобнов­ляется по более физиологичной оси и амплитуде в течение примерно полминуты, восстановите его осторожным содействием в том направлении, куда движение осуществлялось наиболее легко до наступ­ления мертвой точки. Пассивно следуйте за движением мотильности и, в случае отсутствия полной нормализации, повторите индукционную процедуру. Как правило, последовательность выглядит следу­ющим образом:

 

Прослушивание - индукция - мертвая точка - индукция -прослушивание.

 

Иногда мотильность улучшается без наступления мертвой точки. В этих случаях следует продолжать процедуру до ощущения нормальной мотильности. Мертвая точка не играет существенной роли.

Индукция с противотракцией отличается от простой индукции тем, что ингибируется область (обла­сти), смежныеая с той, на которую направлено лечебное воздействие. Осуществите легкое надавливание (несколько более сильное, чем при прослушивании и индукции), чтобы временно уменьшить движение; это поможет вам более легко сфокусировать внимание на нужной области. На уровне грудной клетки данная техника наиболее полезна при проблемах фиссур или средостения.

Например, для устранения ограничения горизонтальной фиссуры, одной рукой ингибируйте сред­нюю и нижнюю доли. Другой рукой прослушивайте правую долю, индуцируйте движение до наступле­ния мертвой точки, ощутите релиз и затем при необходимости повторите индукцию до восстановления нормальной мотильности (илл. 2-22).

Иллюстрация2-22

Индукция верхней доли с противотракцией

 

При ограничении наклонной фиссуры ингибируйте верхнюю и среднюю доли и индуцируйте ниж­нюю. Затем:

 

• Прослушайте дисфункциональную мотильность. При необходимости создайте легкую тракцию вверх в направлении верхушечного сегментарного бронха. После нескольких циклов возникает мертвая точка, обычно в конце инспир-фазы.

• Почувствуйте релиз, а затем индуцируйте движение нормальной мотильности. После нескольких инспир/зкспир циклов вернитесь к прослушиванию, теперь верхняя доля должна вращаться вокруг вертикальной оси.

• Если движение по-прежнему нарушено, повторите процедуру.

 

Техника играет важную роль в лечение спаек фиссур. Противо-тракция позволяет достичь легкой сепарации на уровне фиссуры между двумя руками, обеспечивая также выделение и акцентуацию патологического маятникового движения, центром которого является спайка.

 

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

 

В комбинированных техниках для грудной клетки длинный рычаг используется для устранения местного давления, короткий рычаг - для индукции. Данная техника используется, главным образом, при ограничениях подвешивающей связки (илл. 2-23) и средостения (илл. 2-24), которые часто функ-

Иллюстрация 2-23

Комбинированная манипуляция купола плевры

 

ционально взаимосвязаны. Рука, работающая на длинном рычаге, может использоваться для ослабле­ния местного напряжения; в обоих случаях позвоночник должен находиться в положении переднего наклона на уровне Т5 для фокусировки эффекта воздействия.

Рука, использующая короткий рычаг, осуществляет движение. В большинстве случаев нарушение преувеличивается во время инспир движения. Рука длинного рычага синхронно с мотильностью при­водит позвоночник в сгибание в инспир фазе и возвращает в нормальное положение в экспир. Если нарушение преувеличивается в экспир, мы обычно сгибаем позвоночник в этой фазе и возвращаем его в нормальное положение в инспир.

Мертвая точка обычно возникает при сгибании позвоночника в инспир положении. Удерживайте это положение до ощущения релиза. Затем индуцируйте нормальное движение в течение нескольких циклов. Одновременно прослушивая, оцените качество мотильности. Если оно остается неудовлетвори­тельным, повторите технику.

Когда фасции, перекардиальные связки или легочные связки фиброзированы или «укорочены», диафрагмальный центр, подвешенный к ним, не обладает более достаточной широтой для качественно

 

Иллюстрация 2-24

Комбинированная манипуляция средостения

 

нормального респираторного движения.

Вертикальное напряжение еще более усиливается на вдохе, в постоянном напряжении находится диафрагма, образуется средостенно-диафрагмальный узел, который должен быть устранен.

После выполнения описанной выше комбинированной техники можно освободить диафрагмаль­ный центр, выполняя следующую технику. Она предполагает использование и длинного и короткого рычагов, но не включает индукцию. Пациент сидит к вам спиной, позволяя вам регулировать степень сгибания позвоночника. Обычно позвоночник сгибается полностью для предотвращения напряжения средостения и живота. Подведите локтевые края ладоней под грудную клетку на уровне реберных хря­щей. Сохраняйте это осторожное, но сильное бимануальное давление, а затем приведите в движение грудную клетку, используя руки и спину, ритмично, осторожно, но, одновременно, сильно. Когда область под руками ослабнет, переместите руки латерально с обеих сторон, покрывая все реберные прикрепления диафрагмы (илл. 2-25). Иногда возможна иммобилизация пациента в положении максимального сбалансированного напряжения с последующим глубоким вдохом. В таком случае происходит самокор­рекция диафрагмы.

Иллюстрация 2-25

Комбинированная манипуляция диафрагмального центра - положение сидя

 

Эта техника может выполнятся в положении пациента лежа на спине, ноги согнуты в тазобедрен­ных и коленных суставах, под головой большая подушка. Одной рукой вы осуществляете контакт с диафрагмой, другой меняется положение коленей для достижения максимального эффекта (илл, 2-26).

 

Иллюстрация 2-26

Комбинированная манипуляция диафрагмального центра - положение лежа на спине

Результаты

 

Результат, к которому мы стремимся, и который достигается этими внутренними висцеральными техниками, очень прост: гармония. «Гармония» - ключевое слово остеопатии. Техники восстанавлива­ют правильное взаимоотношение содержания и формы в этой области. Конечный результат состоит в восстановлении жизнеспособности, мобильности и динамизма внутренних органов.

Данные техники не восстановят поврежденную область до первоначального состояния. Сохранится ретракция (стягивания) поврежденной паренхимы легких, равно как и рубцующиеся плевральные спайки. Однако, усиливая мотильность поврежденного органа, вы улучшаете его функцию,'устраняете вторичные проблемы и помогаете компенсировать локальный дефицит (с.39). Указанные техники следует применять для лечения любых заболеваний легких и плевры, за исключением острых стадий пневмоний, требующих приема антибиотиков или других мер. Быстрые положительные результаты были получены нами при использовании индукции средостения (с противо-тракцией или без нее). Основанием, по нашим данным, служило то, что инфекции и нижних и, и верхних дыхательных путей значительно снижают мотильность средостения. Возможно также стимулирующие воздействия данной техники на тимус у детей.

 

Дополнительные замечания

АССОЦИИРОВАННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

 

Отклонения средостения могут спровоцировать цепную реакцию функциональных проблем. И лате­ральное отклонение, и вертикальная ретракция приводят к нарушению движений диафрагмы. Диаф-рагмальный центр подтягивается вверх. Печень и желудок следуют за движением диафрагмы, умень­шается высота легких. Поскольку диафрагма и средостение уже оказываются под давлением, сокраща­ется респираторная экскурсия. При латеральных отклонениях вовлекается и пищевод.

Отклонения или ретракции средостения могут также вызвать проблемы абдоминальной области. В 1 главе мы говорили о том, что органы брюшной полости, связанные с мышцей диафрагмы, всегда подтягиваются вверх относительно низким давлением в грудной полости. Изменения сил на уровне средостения вызывают изменения на уровне диафрагмы, которые передаются на печень и желудок.

При нарушениях мобильности и мотильности грудной клетки первые признаки повреждения обыч­но проявляются в виде остеоартикулярных ограничений. Сюда могут включаться сочленения ребер, позвонков грудины, реберных хрящей и т.д. Мы наблюдали, как даже незначительные анормальные движения, повторенные миллионы раз, вызывают скелетные деформации грудной клетки.

Ограничение подвешивающей связки может вызвать дестабилизацию шейно-грудного сочленения. Данное позвоночное ограничение способно привести к возникновению таких проблем как цервикобрахи-альные синдромы или межреберная невралгия. Ограничение подвешивающей связки может влиять и на состояние автономной нервной системы вследствие наличия связей между головкой R1 и нижним шейным (звездчатым) ганглием.

Межпозвонковые и реберно-позвонковые ограничения могут быть следствиями нарушений реф­лекторных дуг, связанных с поврежденным органом. Анормальные афферентные нервные импульсы от внутренних органов вызывают изменения эфферентных нервных импульсов либо в том же дерматоме, либо на других участках. Часто этой реакции бывает недостаточно для устранения проблемы. Мягкие ткани, связанные с позвонковыми сочленениями и подвергающиеся, следовательно, бомбардировке изменёнными нервными импульсами, реагируют возникновением гипертонуса, приводящего к огра­ничениям на уровне сочленений. Подобные рефлекторные ограничения часто обнаруживаются на уровне Т1-4. Нельзя утверждать, что один сегмент является более значимым, чем другой. Достаточно часто ограничения зарождаются на уровне реберно-позвонковых сочленений.

Ограничения подвешивающий связки иногда приводят к сокращению грудного входа и компрессии подключичной артерии, что проявляется в нарушении лучевого пульса на той же стороне.

По своей природе связи между остеоартикулярными (костно-суставными) ограничениями и висце­ральными нарушениями носят либо чисто механический, либо рефлекторный характер. Любой тип проблемы требует дифференцированного лечения. Если связь является механической, в первую очередь, проводите лечение костно-суставных ограничений. Устранив ограничения, можете перейти к лечению внутренних органов с применением индукции и растяжения, что дает прекрасные результаты.

Не утруждайте себя прямым лечением рефлекторных суставных ограничений, поскольку они авто­матически исчезнут после адекватного лечения внутренних органов. В хронических случаях рефлектор­ные позвонковые ограничения могут быть настолько выраженными, что становятся, в определенной степени, «первичным механическим ограничением». В подобной ситуации необходимо сначала устра­нить костно-суставное ограничение, поскольку в противном случае оно может стать фактором сохране- ния висцерального ограничения.

В заключение, хотелось бы обратить внимание на два существенных момента:

 

• Патологии паренхимы легких или плевры могут создавать остеоартикулярные ограничения грудной клетки и шейных позвонков.

• Подобные ограничения не обязательно свидетельствуют о наличии повреждений органов грудной полости.

 

Не впадайте в технистический, редукциннистский подход, сводя развитие всех медицинских про­блем к одной или двум проблемам. Мы представляем собой необычайно сложные организмы, а врач должен всегда стараться видеть пациента таким, каков он есть, а не пытаться вогнать его в Прокрустово ложе собственного понимания со всеми его ограничениями.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

У каждого есть незначительные плевральные спайки равно как и незначительные позвонковые ограничения. Рубцовая спайка может быть следствием старой патологии, выявленной или скрытой, незначительной или выраженной. В зависимости от общего состояния пациента болезнь может проте­кать латентно и не наносить ущерба. Поскольку легкие не ощущают боли, пациент обратится к вам по поводу вторичных проблем, которые рождают доставляющие неудобства симптомы. Во время диагнос­тики следует систематически обследовать грудную клетку и органы грудной полости.

Мы настоятельно рекомендуем вам привлекать к обследованиям детей ваших пациентов. Измене­ние мотильности является первым клиническим признаком висцерального нарушения. Первые болез­ни, поражающие наших детей - это болезни, передающиеся воздушным путем и влияющие на состо­яние органов дыхания. Проводя лечение в раннем возрасте, вы помогаете своим юным пациентам избежать тех последствий плевро-легочных заболеваний, которые могут значительно осложнить их взрослую жизнь.

 

Глава третья:

Тазово-брюшная полость

Содержание

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Анатомия....................................................................................................81

Внутрибрюшинные органы.........................................................................81

Забрюшинные органы.................................................................................82

Тазовые органы...........................................................................................82

Брюшина......................................................................................................82

Брюшная полость........................................................................................83

Кровоснабжение и иннервация..................................................................83

Физиологическое движение....................................................................83

Грудо-брюшная взаимосвязь.....................................................................83

Взаимосвязь органов брюшной полости...................................................84

Брюшная стенка..........................................................................................84

Введение в последующие главы....................................................85

Т азово-брюшная полость

Как врач мануальной медицины вы знакомы с удивительностью и сложностью тела человека, включающего механику скелетно-мышечной системы, физиологию каждой из его систем и их взаимосвязи, а также мощь и тонкости иммунологических реакций. Все эти составляющие имеют важное значение с точки зрения осознанного выполнения висцеральных манипуляций. Прежде, чем акцентировать внимание на отдельных органах брюшной полости, нам бы хотелось обратиться к общей анатомии и механике брюшной полости и ее содержимого.

 

Анатомия

Схематично, брюшная полость может рассматриваться как полуцилиндрическая емкость, имеющая верхнее основание (диафрагма); нижнее основание (таз), имеющее отверстие, закрытое промежностью; заднюю и латеральные стенки, образованные костями (позвоночный столб, нижние ребра и гребни подвздошных костей) и короткими толстыми мышцами; и относительно тонкую переднюю стенку, образованную мышцами.

В брюшной полости находятся три типа органов: внутрибрюшинные, забрюшинные и тазовые. Большинство из них испытывают компрессию со стороны диафрагмального поршня 15-18 раз в минуту. Поскольку органы брюшной полости занимают всегда один и тот же объем, передняя мышечная стенка пассивно растягивается под воздействием давления диафрагмы.

 

ВНУТРИБРЮШИННЫЕ ОРГАНЫ

 

Данная группа органов (желудок, печень, селезенка, тощая, подвздошная, поперечная и сигмовидная кишки) заключены в париетальную брюшину, которая не может увеличиваться в размере, но способна деформироваться. Большинство этих органов имеет полужидкостную консистенцию. Любое межвисцеральное пространство является виртуальной (мнимой) полостью минимального объема, содер­жащей перитонеальную жидкость, которая предотвращает появление спаек между внутренними орга­нами. Давление между внутренними органами значительно ниже, чем внутри органов. Механизм внутриполостного давления (с.25-26) заставляет внутренние органы сближаться, скользить относитель­но друг друга, никогда не слипаясь между собой.

 

ЗАБРЮШИННЫЕ ОРГАНЫ

 

Эти органы (почки, надпочечники, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, восходя­щая и нисходящая кишки) расположены за париетальной брюшиной, являющейся гибкой податливой структурой, и перед задней скелетно-мышечной стенкой. Внугрибрюшинные органы удерживаются на своих местах тонусом брюшных мышц. Вследствие столбообразного расположения эти органы имеют тенденцию к падению вперед, и потому от мышц передней брюшной стенки требуется наибольшая активность. Поскольку этот «столб» является гомогенным и компактным, давление, оказываемое мыш­цами передней брюшной стенки на внутренние органы, почти полностью передается на заднюю пари­етальную брюшину, околопочечную фасцию и почки. Мышечное давление передается кзади, и почки удерживаются на своем месте, главным образом, за счет внутриполостного давления и тургора.

 

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ

 

Эти органы (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и т.д.) располагаются ниже столба внутрибрю-шинных внутренних органов и заполняют собой тазовый бассейн. На первый взгляд кажется, что они находятся под сильным давлением со стороны вышерасположенных внутренних органов. В действитель­ности, тазовый вход наклонен более или менее кпереди, а сами внутренние органы имеют куполообраз­ную форму, выпуклую кверху, что делает их структурно похожими на собор. Основное давление брюшного столба распространяется через внутренние подвздошные ямки и седалищно-лобковые ветви. Благодаря куполообразной форме тазовые внутренние органы способны распределять остальное давление на промеж­ность, оставаясь «нераздавленными». Брюшина, в определенной степени, функционирует как аморти­затор этого остаточного давления, являющегося минимальным в сравнении с первоначальным.

Для адекватного функционирования тазовых органов существенную роль играет абдоминальный тургор. Благодаря тургора брюшной столб функционирует как плотная масса, покоящаяся на скелетных элементах таза. Если бы масса была мягкой и жидкой, тазовые органы испытывали бы компрессию. Адекватный тонус передних мышц живота является важной составляющей эффекта тургора.

 

БРЮШИНА

 

Из всех серозных оболочек брюшина является самой большой и сложной. Площадь ее париетальной поверхности составляет около 2м^г. Между париетальным и висцеральным слоями содержится примерно 50мл серозной жидкости, выполняющей роль смазки для внутрибрюшинных органов. Воспалительный процесс может привести к повышению секреций этой жидкости.

Париетальная брюшина выстилает брюшную стенку, имеет сенсорную иннервацию и является более плотной, чем висцеральный слой. Брюшина толще в пояснично-подвздошной области и выстлана на глубоком участке клеточной субперитонеальной тканью.

Висцеральная брюшина, свободно покрывающая внутренние органы и лишенная иннервации, лежит глубже париетального слоя. Это тонкий, прозрачный, очень эластичный слой, через который различимы цвета органов. За исключением печени и селезенки висцеральный слой не прикрепляется к внутренним органам.

 

Брюшная полость

 

Это пространство между двумя слоями. Это виртуальная полость, давление внутри которой настолько ниже давления внутри соседних органов, что два слоя постоянно «охотятся» за максимальными участками контакта между ними. Ввиду наличия перитонеальной жидкости и постоянного движения органов под воздействием диафрагмы между двумя слоями в норме не возникает спаек. Брюшная полость является замкнутой, однако у женщины она сообщается с маточными трубами через абдоминальное устье (см. главу 10). Следует подчеркнуть, что сообщение через эти две серозные оболочки является крайне редким. Самая нижняя часть брюшной полости, расположенная между прямой кишкой и задней частью матки, называется Дугласовым пространством (или прямокишечно-маточным карманом).

Мезоколон (брыжейка ободочной кишки) делит брюшную полость на два отдела. Надбрыжеечный отдел включает печень, желудок, поджелудочную железу и селезенку. Спереди отдел ограничен брюшной стенкой, сзади - грудо-поясничной стенкой, сверху - диафрагмой, а снизу поперечной кишкой и двумя диафрагмально-кишечными связками. По переднему краю поперечной кишки осуществляется сообщение с остальной частью брюшной полости. Желудочно-печеночный сальник делит эту область на три вторичные полости: печеночную ямку, желудочную ямку и заднюю полость сальника. Печеночная ямка сообщается с париетально-толстостенной областью справа, а желудочная ямка с той же областью - слева.

По контрасту с двумя другими полостями задняя полость сальника весьма изолирована от брюшной полости. Она сообщается с печеночной и желудочной ямками через сальниковое отверстие, представля­ющее собой овальный проход, ограниченный сзади нижней полой веной, спереди - воротами печени, сверху - хвостовой долей печени и снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки. Задняя полость является пространством, в котором может скользить желудок. Спереди она ограничена малым сальником и желудком, снизу - большим сальником и поперечной кишкой, сзади - поперечным mesocdon, подже­лудочной железой, печенью и(слева)селезенкой.

Подбрыжеечный отдел брюшной полости ограничен сверху поперечным участком брыжейки и попе­речной кишкой, снизу - тазом и брюшной стенкой на всех остальных участках. Этот отдел далее подразделяется на две брыжеечно-кишечные области: правую (между правой стороной брыжейки и восходящей кишкой) и левую (между левой стороной брыжейки и нисходящей кишкой).

 

Кровоснабжение и иннервация

 

Брюшина не имеет собственной сосудистой системы; она полагается на сосуды соседних органов. Она имеет свои собственные лимфатические сосуды. Иннервация, в большей части, обеспечивается поясничным и солнечным сплетениями. Серьезные рефлекторные состояния могут быть вызваны раздражением париетальной брюшины - эти рефлексы способны влиять на функции сердечной, дыха­тельной, мочевыводящей и пищеварительной систем и поэтому вызывают особые опасения у хирургов.

Физиологическое движение

ГРУДО-БРЮШНАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ

 

Мобильность внутрибрюшинных внутренних органов контролируется физическими законами о давлении жидкостей и газов. Давление брюшной полости значительно выше, чем давление грудной. Создается впечатление, что грудная полость притягивает брюшную полость, а органы брюшной полости постоянно подтягиваются вверх диафрагмой (с.17). Это грудное «подтягивание» происходит благодаря тому, что диафрагма, гибкая структура, обеспечивает смежную эластичную связь двух полостей. Ее куполообразная форма свидетельствует о наличии присасывающего эффекта грудной полости. Прикреп­ленная к диафрагме брюшина только следует за ее движением.