Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг/сутки) у недоношенных новорожденных

(Children's Hospital, Oakland, USA, 2000)

К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 37°С, при диарее – по 10 мл/кг, рвоте – по 10 мл/кг, одышке – по 10 мл/кг в сутки на каждые 15 дыханий в 1 минуту свыше 50. Суточное количество жидкости вводят через инфузатор равномерно в течение суток или делят на 4 части, каждую из которых вливают через 6 часов (оптимальная скорость 2 капли в 1 минуту).

Опасность введения большого количества жидкости заключается в перегрузке объемом, приводящей к периферическим отекам, отеку легкого, появлению или нарастанию сердечной недостаточности, а также различным электролитным расстройствам (гипер-, гипонатриемии, гиперо-, гипокалиемии), гиперосмолярной коме.

Коррекция ацидоза. Вводят натрия гидрокарбонат, дозу определяют по формуле: BE х массу тела х 0,3 х количество (мл) 4,2% раствора натрия гидрокарбоната. При отсутствии лабораторного контроля безусловными показаниями к введению натрия гидрокарбоната являются лишь терминальные состояния, глубокая гипоксия, прекращение сердцебиений или приступ апноэ более 20 секунд, при которых можно вливать 5-7 мл/кг 4,2% раствора. Внезапно наступившая серая бледность кожных покровов с артериальной гипотонией, одышкой также свидетельствуют о глубоком ацидозе. Во всех случаях необходимо до введения натрия гидрокарбоната убедиться в наличии адекватного дыхания и, при необходимости, перевести ребенка на ИВЛ. Натрия гидрокарбонат должен вводиться капельно в виде 2% раствора, ибо быстрое введение гиперосмолярных растворов натрия может спровоцировать или усилить внутрижелудочковые и другие внутричерепные кровоизлияния.

Отсутствие рвоты и срыгиваний, вздутия живота, декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности III и II степени – показания для энтерального питания, которое начинают с 7-8 кормлений в сутки по 10 мл на каждое с постепенным увеличением количества молока по 5-10 мл на кормление каждый день. К груди ребенка прикладывают лишь при достижении им компенсированного состояния.

Лечение острой дыхательной недостаточности. Дренажные положения обеспечивают оптимальное пассивное отхождение мокроты из крупных и мелких дыхательных путей, поэтому необходимо менять положение ребенка каждые 1-2 часа в зависимости от физикальных и рентгенологических данных. Обычно ребенок укладывается в соответствующее положение на 10-15 минут до начала вибрационного массажа грудной клетки. Вибрационно-перкуторный массаж проводят в проекции желаемого сегмента или доли легкого в течение 1-3 минут.

Кислородотерапия, методы вспомогательной и искусственной вентиляции легких (показания, противопоказания, схема проведения), а также заместительная терапия экзогенными сурфактантами изложены при описании неотложной терапии синдрома дыхательных расстройств (Тема 11).

Антибиотикотерапия – обязательная составная часть лечения новорожденного с пневмонией. Обычно, если по клинико-лабораторным данным причина пневмонии неясна, лечение начинают с назначения ампициллина с гентамицином, ибо это эффективно при стрептококковой В и листериозной пневмонии.

Если имеются убедительные данные о той или иной этиологии, проводят специфическую антибиотикотерапию: при стафилококковой инфекции назначают антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин и др.) в сочетании с аминогликозидами при инфекции, вызванной эпидермальными стафилококками; при клебсиеллезной – азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин в комбинации с цефтаксимом (клафоран) или аминогликозидами либо азтреонамом; при синегнойной пневмонии – тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим (фортум)в комбинации с аминогликозидами; хламидийной и микоплазменной – эритромицин и другие макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.). Обычный курс антибиотикотерапии – 2 недели, но при стафилококковой пневмонии, осложненном течении пневмонии любой этиологии курс чаще более длительный – 3-4 недели.

Примечание: оптимальные дозы аминогликозидов и ванкомицина целесообразно подбирать, основываясь на определении их уровня в сыворотке крови, особенно у детей с очень низкой массой тела; дозы аминогликозидов могут зависеть от производителя, поэтому необходимо согласовывать их с рекомендуемыми во вкладышах к упаковкам; пенициллины при стрептококковой В инфекции дают в дозах в 1,5-2 раза больших; цефтриаксон не назначают при гипербилирубинемиях и синегнойной инфекции; при менингитах пенициллины назначают в дозах вдвое больших; безопасность метронидазола для новорожденных не установлена, меропенем предпочтителен, если карбопенемы назначают новорожденным.

После отмены антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины) целесообразно назначение внутрь курса эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин) для профилактики дисбактериоза кишечника.

Пассивнаяиммунотерапия. Установлено, что у доношенных и недоношенных новорожденных с массой тела более 1500 г вливания нормальных иммуноглобулинов не изменяют течения инфекции. В то же время при тяжелом течении инфекции специфические иммуноглобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антигриппозный, антигерпетический и др.) оказывают положительный эффект и облегчают течение инфекции. При грамотрицательных инфекциях эффективно применение пентаглобина, гарбиглобина.

Местная терапия. При приобретенных пневмониях в первые дни болезни показаны закапывание в носовые ходы интерферона попеременно с 1% раствором протаргола каждые 2 часа, закладывание на 5-10 минут 4-5 раз в день в оба носовых хода ватных турунд, смоченных 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты.

При «влажных» легких используют ингаляции кислорода через изотонические растворы натрия гидрокарбоната (1,5%) и натрия хлорида (0,9%), а при вязкой мокроте — аэрозоли с 2% раствором натрия гидрокарбоната, 10% раствором ацетилцистена. При тяжелых пневмониях к аэрозолю добавляют антибиотики. Аэрозоли приготовляют 1-2 раза в сутки, используя ультразвуковые ингаляторы. Физиотерапия в остром периоде сводится к назначению на грудную клетку 5-7 сеансов СВЧ и далее электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция (7-10 сеансов).

Обилие проводимых хрипов и мокроты после стимулированного кашля или неэффективность кашля, ателектазы, рентгенологически длительно держащиеся односторонние очаговые изменения являются показанием для регулярных санаций трахеобронхиального дерева, а при их неэффективности – к бронхоскопии. Если при бронхоскопии обнаруживают много гнойной мокроты, промывают бронхи антисептическими растворами.