Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы

Для характеристики функций сердечно-сосудистой системы используют следующие основные показатели.

• Частота сердечных сокращений (ЧСС). Чем младше ребёнок, тем у него выше ЧСС (по сравнению со взрослыми; табл. 2-8) вследствие более интенсивного обмена веществ и преобладания симпатических влияний на сердце. Возрастное снижение ЧСС происходит по мере увеличения объёма камер, ударного объёма сердца и влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечную деятельность. Диапазон ЧСС (разница между верхней и нижней границами нормы) в раннем возрасте значительно меньше, чем у детей старшего возраста. С возрастом этот диапазон увеличивается. У мальчиков ЧСС несколько меньше, чем у девочек. У детей ЧСС более лабильная, учащается при изменении положения тела, крике, повышении температуры тела и воздействии других факторов. Детям свойственна дыхательная аритмия (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе). У детей старше 15 лет дыхательную аритмию наблюдают реже.

• АД зависит от пола, возраста, биологической зрелости, величины ударного и минутного объёмов сердца, сопротивления перифери-

Таблица 2-8. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста

ческих сосудов и их эластичности, ОЦК, вязкости крови и других показателей.

- Средние показатели АД при его измерении на лучевой артерии приведены в табл. 2-9. На ногах эти показатели на 10-15 мм рт. ст. выше. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается.

Таблица 2-9. Артериальное давление у детей в зависимости от возраста

* У девочек АД на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков.

- Для определения АД у детей старше года можно пользоваться следующими формулами:

АДсист. = 90+2n (мм рт.ст.); АД = 60+2n (мм рт.ст.),

где n - возраст в годах.

- Пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим АД) пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле. С возрастом пульсовое давление увеличивается: у новорождённых оно составляет в среднем 42 мм рт.ст., у детей в возрасте 5-6 лет - 44 мм рт.ст., в 14- 15 лет - 52 мм рт.ст.

• Звуковые и биоэлектрические характеристики сердечной деятельности (см. ниже).

• Объём циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК имеет самую большую относительную величину у новорождённых (147 мл/кг массы тела),

затем этот показатель уменьшается. В период полового созревания ОЦК вновь увеличивается.

• Венозное давление (в первую очередь, центральное - ЦВД). ЦВД у детей в норме колеблется от 70 до 120 мм вод.ст. (3-8 мм рт.ст.). С возрастом оно постепенно снижается и у школьников составляет 60-100 мм вод.ст.

• Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. С возрастом она постепенно уменьшается, что обусловлено удлинением сосудистого русла и снижением ЧСС.

• Ударный и минутный объёмы крови по мере роста ребёнка увеличиваются: в течение первого года ударный объём крови возрастает в 4 раза, к 7 годам - в 10 раз, к 15 годам - в 24 раза.

• Общее периферическое сосудистое сопротивление с возрастом уменьшается.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Расспрос

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие.

• Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.

• Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.

• Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.

• Отёки ног, поясницы, лица.

• Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).

• Обмороки.

• Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.

• Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

У больного и его родителей необходимо уточнить, как часто ребёнок болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими за- болеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.

Осмотр

Общий осмотр. Оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.

• Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.

- При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.

- При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьша- ется).

- При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.

• Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).

• Бледность или цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного Hb в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледно-голубым, синим, вишнёво-красным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

• Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и в правом подреберье.

• Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на

туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.

• «Барабанные палочки» (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и «часовые стёкла» (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

• Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.

• Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела («атлетический» плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и «сердечный горб».

• Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.

• Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.

• Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

• Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.

Осмотр кровеносных сосудов. При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и

трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).

При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени или её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.

Измерение артериального давления

АД - давление крови на стенки артерий.

• Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

• Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.

• Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД.

Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не от- личается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.

Пальпация

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.

• В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - чет- вёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

• Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см², его называют ограниченным, если площадь больше 2 см², верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

• Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.

• Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка

грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловлено передачей колебаний, воз- никающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток.

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую «передаточную» пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно опре- делить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.

Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.

Пальпация периферических артерий. При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней трети тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей груд- ного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.

• Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку

частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс на- зывают базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.

• Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.

• Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.

• Наполнение оценивают при сравнении объёма артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.

• Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.

• Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.

Перкуссия

При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым, а у детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палец-плессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

• Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (табл. 2-10), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращённому в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.

Таблица 2-10. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

 

Граница	Возрастные группы
До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет
Верхняя Правая Левая	II ребро Правая парастернальная линия На 1,5-2 см кнаружи от среднеключичной линии	Второе межреберье Кнутри от правой парастернальной линии На 0,5-1,5 см кнаружи от среднеключич- ной линии	III ребро Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см По среднеключичной линии или на 0,5-1 см кнутри от неё

• Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

• Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет

11-13 см).

• Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - «талия сердца».

• Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.

Аускультация

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наи-

лучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Классические точки аускультации пред- ставлены на рис. 2-15.

Тоны сердца. Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).

Рис. 2-15. Классические места выслушивания тонов сердца. 1 - точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье справа от грудины); 2 - точка выслушивания клапана лёгочного ствола (второе межреберье слева от грудины); 3 - точка выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии); 4 - точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты (третье межреберье слева у грудины); 5 - точка выслушивания трёхстворчатого клапана (нижняя треть грудины).

 

• I (систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:

- клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);

- мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);

- сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).

• II (диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона: аортальный и пульмональный.

Громкость тонов зависит от нескольких параметров:

• громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;

• громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лё- гочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослаблен- ные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.

• У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке Боткина-Эрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.

• На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен

II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с полутора лет снова преобладает II тон.

• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.

• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

• У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.

• III тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.

• IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.

• При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - «ритм галопа».

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы (причины патологической эмбриокардии см. раздел «Семиотика поражений сердечно-сосудистой системы»).

Шумы сердца. Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже у совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.

При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

• Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

- Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.

- Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.

- Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.

- Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).

- Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).

- При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

• Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

• Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

- Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

- Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.

• Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

• Локализация шума - точка (punctum maximum) или зона его максимальной слышимости.

• Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).

• Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.

• Органические шумы возникают при врождённых или приобретён- ных пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.

• Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь «музыкальный» тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения (при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок). Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.

- В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.

- Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).

- Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соот- ветствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.

- Шумы возникают при наличии «малых аномалий» сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).

Аускультация кровеносных сосудов. В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона, на бедренной - иногда только I тон; на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении, или проводящиеся с кла- панов сердца и аорты.

Инструментальные исследования

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в трёх проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.

• ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.

- Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению с взрослыми).

• Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.

• Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.

• Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.

• Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.

• Значительные колебания высоты зубцов.

• Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.

• Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Гиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).

• Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V₁ до V₄).

• Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.

• Преобладание вертикальной позиции сердца или отклонения её вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).

• Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.

- Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).

- Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.

• Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.

• Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.

• Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.

 

Практическое занятие 5

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы

Пищеварительные органы ребёнка обладают рядом морфологических и физиологических особенностей. Наиболее ярко они выражены у детей раннего возраста, у которых пищеварительный аппарат приспособлен главным образом для усвоения грудного молока.

ПОЛОСТЬ РТА

У новорождённого и детей грудного возраста полость рта имеет относительно небольшие размеры. Губы у новорождённых толстые, на их внутренней поверхности присутствуют поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щёки у новорождённых и детей раннего возраста округлые и выпуклые за счёт наличия между кожей и хорошо развитой щёчной мышцей округлого жирового тела (жировых комочков Биша), которые в последующем, начиная с 4-летнего возраста, постепенно атрофируются. Твёрдое нёбо плоское, мягкое нёбо короткое, располагается почти горизонтально. Нёбная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребёнку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твёрдого нёба поднимается. Язык у новорождённых короткий, широкий, толстый и малоподвижный, занимает всю полость рта.

Слизистая оболочка полости рта у детей, особенно раннего возраста, тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости рта. Слизистая оболочка дна ротовой полости образует заметную складку, покрытую большим количеством ворсинок. Выпячивание в виде валика присутствует и на слизистой оболочке щёк в щели между верхней и нижней челюстями. Кроме того, поперечные складки (валики) имеются и на твёрдом нёбе, валикообразные утолщения - на дёснах. Все эти образования обеспечивают гермети- зацию ротовой полости в процессе сосания. На слизистой оболочке в области твёрдого нёба по средней линии у новорождённых располагаются узелки Бона - желтоватые образования - ретенционные кисты слюнных желёз, исчезающие к концу первого месяца жизни.

Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3-4 мес жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны.

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Слюнные железы у новорождённого характеризуются низкой секреторной активностью и выделяют небольшое количество густой вязкой

слюны, необходимой для склеивания губ и герметизации ротовой полости во время сосания. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5-2 мес; у 3-4-месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноо