Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший ________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

_________________________________________________________________________

И других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным

_________________________________________________________________________

требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________

7) состояние освещенности и температуры _________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ______________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ______________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _____________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре

лиц _____________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

___________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

Участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/

комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-

виям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась",

Пункт 2.2 не заполняется

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 8

Сообщение

О последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________

(дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_________________________________________________________________________

Наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и

_________________________________________________________________________

Инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные

_________________________________________________________________________

Индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам

_________________________________________________________________________

проведения специальной оценки условий труда)

_________________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае

На производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

________________________________________________________________________;

Судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;

Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _____________________________________________руб.;

Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;

Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _______________________________________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _______________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм);

Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на

их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;

(дата и номер приказа

________________________________________________________________________;

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

Сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________

(дата,

_________________________________________________________________________

номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

_________________________________________________________________________

Несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,

_________________________________________________________________________

Предписании государственного инспектора труда и других документах,

_________________________________________________________________________