Все приложения подготавливаются Исполнителем.

Приложение: №1 Заявка на оказание услуг по отлову безнадзорных собак;

№2 Акт отлова безнадзорных животных;

№3 Карточка учета безнадзорного животного;

№4 Реестр по учету безнадзорных животных;

№5 Акт клинического осмотра и состояния безнадзорного животного;

№6 Акт вакцинации безнадзорных животных;

№7 Акт стерилизации безнадзорного животного;

№8 Акт выбытия безнадзорного животного;

№9 Удостоверение личности.

 

 

ЗАКАЗЧИК:   Заместитель руководителя администрации – начальник Управления делами     ______________ /А.Н.Богучарский/ М.П.

исполнитель:   _________________________________   ______________________ /______________/ М.П.

 

 

Приложение № 1

К Техническому заданию

ЗАЯВКА №_________

На оказание услуг по отлову безнадзорных животных (собак)на территории Можайского муниципального района

 

 

Г.__________________ «____» ______________ 20___г.

 

 

№ п/п	Ф.И.О. заявителя	Адрес, телефон	Место отлова	Количество животных, подлежащих отлову, (шт.)
1.
2.
3.

 

 

Приложение № 2

К Техническому заданию

 

 

АКТ

Отлова безнадзорных животных

 

 

от "___"_____________ 20__ года № _____

 

 

По заявке регистрационный N ________ от "___"______________ 20__ г.

 

Место отлова:

адрес по заявлению___________________________________________________________

адрес фактический ____________________________________________________________________

Отлов произведен работниками_________________________________________________________

(наименование организации)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

Отловлено животных ____________________________________________________________________

(количество)

Передано в пункт временного пребывания ____________________________________________________________________

(количество)

Отметка работника пункта временного пребывания ____________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., штамп)

Количество погибших при отлове животных ____________________________ (голов)

Причина гибели животных ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работник организации, осуществившей отлов___________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Заказчик____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О)

Приложение № 3

К Техническому заданию

┌─────────────┐

│ │

│ │

│ ФОТО │

│ │

│ │

│ │

│ │

└─────────────┘

 

КАРТОЧКА

УЧЕТА БЕЗНАДЗОРНОГО ЖИВОТНОГО

(заполняется на каждое животное)

 

"____" ___________ 20 ___ г. N _____________

 

Местонахождение ___________________________________________________________

1. В соответствии с заявлением от "___" ___________ 20___ г. N ____________

организация _______________________________________________________________

в лице бригадира __________________________________________________________

бригада N __________ на машине: марка ____________ гос. номер ____________

произвела отлов и транспортировку животного:

категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Дата поступления в организацию по отлову безнадзорных животных ____________

Категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Пол: ______________________________________________________________________

Порода ____________________________________________________________________

Окрас _____________________________________________________________________

Шерсть ____________________________________________________________________

Уши _______________________________________________________________________

Хвост _____________________________________________________________________

Размер ____________________________________________________________________

Возраст(примерный) _______________________________________________________

Особые приметы ____________________________________________________________

Идентификатор, № чипа (способ и место нанесения) __________________________

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер _____________________________________

Владельцы (если они привлекались к отлову):

Ф.И.О. _____________________________________, телефон ____________________,

адрес ____________________________________________________________________;

адрес и описание места отлова _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Проведена передержка, послеоперационное содержание (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________ (название организации)

в течение __________ дней.

3. Осуществлена передача безнадзорного животного владельцу, в организацию.

Данные:

для юридических лиц: организация _________________________________________,

адрес _________________________________, телефон _________________________,

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________,

Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (если он есть) _____________;

для физических лиц: Ф.И.О. _______________________________________________,

адрес ______________________________________, телефон ____________________,

паспортные данные ________________________________________________________.

Дата выписки животного ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________ Подпись _______________

 

 

 

 

Приложение № 4 к Техническому заданию

 

РЕЕСТР

По учету безнадзорных животных

N п/п	Дата отлова	Место отлова, откуда доставлено животное	Вид безнадзорного животного	Порода и особенности экстерьера	Проведенные лечебно-профилактические мероприятия, вакцинация	Номер учетной карточки	Идентификатор (№ чипа)	Дата передачи безнадзорного животного и данные о владельце

 

Приложение № 5

К Техническому заданию

 

 

АКТ

клинического осмотра и состояния безнадзорного животного

 

Мною, _________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. ветеринарного специалиста, наименование

__________________________________________________________________________,

и адрес организации)

В присутствии работника специализированной организации по отлову

безнадзорных животных

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проведен клинический осмотр животного:

Категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Пол: ______________________________________________________________________

Порода ____________________________________________________________________

Окрас _____________________________________________________________________

Шерсть ____________________________________________________________________

Уши _______________________________________________________________________

Хвост _____________________________________________________________________

Размер ____________________________________________________________________

Возраст (примерный) _______________________________________________________

Особые приметы ____________________________________________________________

Идентификатор, № чипа (способ и место нанесения) __________________________

В результате клинического осмотра установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Заключение*

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________________

(дата, подпись ветеринарного специалиста)

____________________________________________________________________

(дата, подпись работника специализированной организации)

 

 

*в случае необходимости эвтаназии данный акт клинического осмотра согласовывается с начальником ОГВН № ____ ГУВМО

Приложение № 6

К Техническому заданию

 

АКТ N _______

вакцинации безнадзорных животных

 

От ­­«____» ______________ 20__ г.

 

Мною, ветеринарным врачом ______________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. ветврача)

______________________________________________________________________

В присутствии ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Составлен настоящий акт в том, что сего числа, месяца, года проведена вакцинация животных _________________________________________________ против

в количестве _______________ голов, вакциной ______________________________________________________________________

изготовленной ________________________________________________________ биофабрикой

(дата изготовления, биофабрика)

 

серия _________________ № ______________ госконтроль ______________________________________________________________________

 

срок годности ________________________________________________________

 

Вакцина вводилась в дозе __________ подкожно (внутримышечно) в _____________________________________________________________________

(подчеркнуть) (место инъекции)

Место инъекции обрабатывалось 70 % спиртом _________________________+________

Всего израсходовано доз вакцины: ____________________________________________

Не использованные дозы (мл.) вакцины в количестве ______________________________________________________________________

Уничтожены методом _____________________________________________________________________.

Опись вакцинированных животных прилагается.

 

Подписи: 1. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О, должность, подпись)

2. _____________________________________________________________________

(Ф.И.О, должность, подпись)

3. ______________________________________________________________________

(Ф.И.О, должность, подпись)

 

 

Приложение № 7

К Техническому заданию

 

АКТ N _______

стерилизации безнадзорного животного

 

г. _______________ "_____" _____________ ____ г.

 

____________________________, именуем__ в дальнейшем Исполнитель, в лице

______________________, действующего на основании ______________________, в

соответствии с Договором об оказании услуг по отлову безнадзорных животных

от "____" ___________ ____ г. N _________ (далее - Договор) составил

настоящий Акт о нижеследующем:

1. На основании заказа-наряда/обращения Заказчика от "____" ___________

____ г. N ________ Исполнитель в лице Ловца ________________________

(автомобиль: марка _____________ гос. N ___________) на территории

__________________ произвел отлов безнадзорного животного:

Категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Пол: ______________________________________________________________________

Порода ____________________________________________________________________

Окрас _____________________________________________________________________

Шерсть ____________________________________________________________________

Уши _______________________________________________________________________

Хвост _____________________________________________________________________

Размер ____________________________________________________________________

Возраст (примерный) _______________________________________________________

Особые приметы ____________________________________________________________

Идентификатор, № чипа (способ и место нанесения) __________________________

2. Животное помещено в ___________________________________ по адресу:

_______________________________.

3. "____"______________ _____ г. животному произведена операция по

стерилизации ветеринарным врачом ____________________________ в стационаре,

(Ф.И.О.)

что подтверждается _______________________________________________________.

4. Биологические отходыв количестве _____________ кг, уничтожены

путем сжигания в _________________________.

(название организации)

5. Настоящий Акт составлен в ______ экземплярах, имеющих одинаковую

юридическую силу, по одному для __________________________________________.

Врач:

________________/__________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Руководитель организации:

________________/__________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель:

________________/__________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

 

М.П.

 

Приложение № 8

К Техническому заданию

 

 

АКТ N __________

выбытия безнадзорного животного

"______" _________________ 201_ г.

 

Мы, нижеподписавшиеся, ___________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. присутствующих специалистов)

составили настоящий акт о том, что произошло выбытие животного из

пункта временного пребывания, указать причину: ____________________________

___________________________________________________________________________

(передача владельцу, доставка к прежнему месту обитания, умерщвление)

___________________________________________________________________________

(регистрационный N, порода, окрас, возраст, идентификатор,

№ чипа, цвет бирки)

 

Заказчик (уполномоченный орган) ___________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Специалист в области ветеринарии __________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Руководитель специализированной организации _______________________________

(подпись, Ф.И.О.)

 

Приложение № 9

К Техническому заданию

 

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ

 

┌─────────────┐

│ │

│ │

│ │

│ фото │

│ │

│ │

│ │

└─────────────┘

------- М.П.

 

Настоящим подтверждаем, что ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, паспорт серия _________ N _________________, выдан

_____________________________ _________________________ ______ г., является

сотрудником специализированной организации ________________________________

______________________________ и уполномочен производить отлов безнадзорных

животных с применением средств для отлова _____________________ N ________.

 

Руководитель специализированной организации __________/ __________________/

(подпись) (Ф.И.О.)