Модуль 6.1. что вызывает сомнения в настоящем отчете об изменении скуки?

 

По данным исследований, скука — типичная жалоба со стороны учащихся средних школ, имеющих про­блемы с законом. В помощь консультантам средних школ на основе позиций, предложенных друзьями авторов, был разработан вопросник из 10 пунктов, служащий для измерения склонности к скуке. Дан­ный вопросник, наряду с другими тестами, дважды заполнили 300 учащихся колледжа с интервалом в 1 неделю. Тестово-ретестовая надежность соста­вила 0,64. Валидность инструмента была подтвер­ждена наличием значительных корреляций между шкалой подверженности скуке и показателями со­циальной изоляции (0,26) и депрессии [0,38]. Был

сделан вывод о том, что новая шкала перспектив­на для выявления молодых людей, предрасполо­женных к делинквентности. Какие вопросы возникают у вас по поводу этого от­чета? Соответствуют ли использованные авторами выборки и методы целям разработки вопросника и сделанным ими выводам? Если бы вы были школь­ным консультантом, решили бы вы воспользоваться данной оценочной процедурой для выявления делин-квентных наклонностей? Подвергли бы вы такому тестированию конкретного индивида? Что вы може­те предложить в плане разработки более совершен­ного метода измерения наклонности к скуке?

* Это вымышленный отчет. Если вас интересует тема склонности к скуке, смотрите удостоенную награды статью Фар­мера и Сандберга (Farmer & Sundberg, 1986).

При помощи весьма изощренных матема­тических моделей Райе, Кельман, Миллер и Данмей-ер (Rice, Kelman, Miller & Dunmeyer, 1990) установи­ли, что в 1985 и 1988 гг. соответственно алкоголизм обошелся экономике США в 70,3 и 85,8 миллиарда долларов, наркомания — в 44,1 и 58,3 миллиарда дол­ларов, и психические заболевания — в 102,7 и 129,3 миллиарда долларов. О'Лири и Норкросс (O'Leary & Norcross, 1998) перечисляют результаты ряда иссле­дований, посвященных распространенности психи­ческих расстройств в общей массе населения США. Нескольких примеров будет достаточно, чтобы по­казать серьезность проблемы: согласно полученным данным, примерно у 14% населения ожидается ди­агностируемая алкогольная зависимость; примерно у 5% мужчин — антисоциальное личностное рас­стройство, у 5-17% мужчин и 9-25/0 женщин — тя­желое депрессивное расстройство; а примерно у 1% — шизофрения. Расхождения между данными опросов и вопросы, возникающие при постановке диагнозов, указывают на трудности и неоднозначность, сопря­женные с проведением подобного исследования, оче­видно однако, что существует насущная потребность в поиске способов устранения и предотвращения таких проблем.

Разборы случаев из клинической практики. Ис­следование различных процедур вмешательства при­нимает самые разнообразные формы, начиная с изу­чения отдельного индивида, получающего терапию, и заканчивая сложными, многомерными и долго­срочными исследованиями больших групп людей. Единичные случаи важны для клинической психо­логии не только в силу того факта, что клиницист ра­ботает с каждым клиентом наедине, но и потому, что осмысление разрозненных случаев способно поро­дить идеи, которые могут найти более широкое при­менение в клинической теории и исследованиях.

Разбор случая из клинической практики представля­ет собой отчет или сообщение терапевта о лечении отдельного клиента, хотя в нем может идти речь и о работе с семьями или группами. Краткие разборы от­дельных случаев содержатся почти во всех главах настоящей книги. (Другие разборы клинических случаев см. в работе Halgin & Whitbourne, 1998.) Достоинства хороших разборов заключаются в уме­нии передать реальность жизненной ситуации инди­вида и суть терапевтического вмешательства благо­даря тонкой профессиональной наблюдательности. Навыки тщательного наблюдения и описания уви­денного — основные навыки, необходимые для ква­лифицированного специалиста, занимающегося раз­бором отдельных случаев. Разборы также предостав­ляют терапевтам возможность продемонстрировать полный спектр используемых ими терапевтических процедур и представить свою деятельность для кри­тического рассмотрения своих коллег. (Следует так­же отметить, что психологи и представители других социальных наук оставили нам полезные разборы случаев, касающиеся более крупных систем — кли­ник, больниц и местных сообществ.) В чем недостат­ки разборов случаев из клинической практики? Один из них. безусловно, заключается в том, что каждый случай уникален, и нет никаких гарантий, что использованные однажды процедуры окажутся уместными при работе с другими людьми или ситу­ациями. Есть и другие недостатки: к примеру, воз­можность проявления необъективности со стороны человека, осуществляющего разбор.

Качественные методы

Большинство исследований, о которых мы читаем в научной психологической литературе и статьях, яв­ляются количественными; это означает, что в описы­ваемых исследованиях используются числа и стати­стический анализ. Хотя данные качественного иссле­дования в конечном счете тоже можно перевести в цифры и статистические показатели, оно не начинается с чисел и опирается на иную установку. Каче­ственным исследованием называют сбор данных и анализ информации в экологически естественных условиях. Вебстер-Страттон и Спитцер (Webster-Stratton & Spitzer, 1996) пишут, что под качествен­ным исследованием

...понимаются методы документирования, анализа и интерпретации атрибутов, паттернов, характеристик, ценностей и значений специфических контекстуаль­ных или «гештальтных» особенностей исследуемого феномена... Такое исследование базируется на фило­софском воззрении, гласящем, что люди конструиру­ют субъективную реальность, и что существуют мно­гочисленные реальности в противоположность един­ственной, объективной истине... и чтобы познать феномен, мы должны рассмотреть, как он пережива­ется субъектом (р. 2).

Количественные методы, как правило, подразуме­вают не ограничиваемый никакими рамками ежед­невный сбор данных в условиях обыденной жизни к примеру, ведение заметок наблюдателями на груп­повых собраниях или запись на видео детских игр. Записи интервью зачастую кладутся в основу каче­ственного исследования. Полученные данные можно подвергнуть оценке и закодировать с целью выведе­ния категорий и количеств, доступных статистичес­кому анализу (о преобразовании качественных дан­ных в количественные см. Sundberg, 1977). Однако значительная часть анализа должна являться интуи­тивной, и зачастую конечный результат в значитель­ной мере остается на описательном уровне. Однако к качественным данным предъявляются стандартные научные требования в отношении надежности и валидности. Вебстер-Страттон и Спитцер (Webster-Stratton & Spitzer, 1996) приводят интересные при­меры из собственного опыта работы с родителями при лечении поведенческих нарушений у детей.

Исследования с участием отдельных испыту­емых (N = 1). Можно ли провести строго научное исследование с участием лишь одного индивида? Ответ — однозначное «да». Говоря простым языком, все, что нужно, это статистическое изучение иссле­дуемого показателя до, во время и после вмешатель­ства. Исследователь проводит- наблюдение или полу­чает сообщение клиента о конкретном симптоме или форме поведения и затем несколько раз его измеря­ет. Психолог может прибегнуть к тем или иным экс­периментальным процедурам или приостановить их и отследить произошедшие изменения. Большин­ство исследований в режиме N = 1 провели бихевиорально ориентированные терапевты, поскольку конкретные паттерны поведения легче поддаются четкому определению и наблюдению. Как правило, терапевт-экспериментатор определяет базовый уро­вень (baseline) — осуществляет подсчет, или, воз­можно, составляет сводную таблицу паттернов про­блемного поведения (например количества выкури­ваемых в день сигарет). После этого, как правило, осуществляется вмешательство. Затем клиент начи­нает менять свои устоявшиеся привычки (например выпивает с утра стакан воды или начинает жевать

резинку, когда у него возникает настойчивое жела­ние закурить, или проводит рабочие перерывы не в курилке, а в каком-то другом месте). Подсчет слу­чаев проблемного поведения продолжается. Теперь изменения, касающиеся проблемного поведения, становятся очевидными. Обратная схема предусмат­ривает период, в течение которого вмешательство вре­менно приостанавливается (например, человек пере­стает пользоваться жевательной резинкой), после чего снова возобновляется. Хейес (Hayes, 1992) подроб­но объясняет схемы, используемые при работе с еди­ничными клиентами. Какие проблемы возникают при использовании данной исследовательской стра­тегии?' Разумеется, распространение техник, исполь­зуемых в единичной ситуации, на всех остальных клиентов недопустимо. Однако исследования от­дельных клинических случаев позволяют продемон­стрировать успешные примеры вмешательства, хотя для подтверждения их универсальной эффективнос­ти необходимы дальнейшие исследования.

Эксперимент: формулировка исследователь­ских вопросов и разработка схемы исследования. Нередко возникает искушение задаться предельно простым вопросом вроде следующих: оказывает ли положительное воздействие психотерапия? Эффек­тивно ли консультирование? Есть ли смысл прово­дить психотерапию с детьми? Однако существует бесконечное множество разнообразных проблем г. форм вмешательства, не говоря уже о различиях между отдельными терапевтами и широком множе­стве ситуаций, в которых может быть проведено вме­шательство. Учитывая это обстоятельство, вопрос следует сформулировать так: «Какой метод лечения каким специалистом и в каких обстоятельствах наи­более эффективен для данного индивида с данной конкретной проблемой?» (Paul, 1967, р. 11, цитиру­ется no Kazdin, 1991а, р. 786). Арковиц (Arkowiu. 1989) добавляет, что знание психопатологии обеспе­чивает нас информацией о том, что требуется изме­нить, тогда как наше понимание психотерапевтиче­ских процессов говорит нам о том, как осуществить изменение. При проведении эксперимента исследо­вателю приходится учитывать возможные независи­мые и зависимые переменные. В терминах теории систем независимые переменные являются входом, а зависимые — выходом. К независимым переменным относятся личность клиента и терапевта, характер v время осуществления вмешательства, а также семей­ная ситуация клиента. К зависимым переменным от­носятся такие показатели, как сообщение клиента оГ улучшении своего состояния, оценка симптомов на­блюдателями или успешное функционирование нч рабочем месте. Строго говоря, большинство иссле­дований различных форм лечения не являются экс­периментами (подразумевающими контроль на.: зависимыми и независимыми переменными), а пред­ставляют собой корреляционные исследования (на­пример, продолжительность лечения коррелирует с результатом, в частности с отчетом пациента о(улучшении). Установление корреляций имеет боль­шое значение, но не позволяет определить, что является причиной, а что — следствием, как это возможно в случае полноценного эксперимента.

 

Модуль 6.2 лабораторное аналоговое исследование детских реакций на поведение родителей

 

Исследователи из Орегонского центра социального научения и Университета штата Орегон поставили перед собой задачу оценить генетические и средо-вые влияния, оказываемые на детские реакции на поведение родителей (приказания, наложение огра­ничений, эффективные дисциплинарные меры и строгие дисциплинарные меры). Используя выборку, состоявшую из близнецов школьного возраста и их матерей [N = 165 пар близнецов), исследователи на­блюдали за реакциями детей на родительские ко­манды в ходе поставленной перед ними лаборатор­ной аналоговой задачи на межличностное взаимо­действие; при этом каждый член пары близнецов поочередно проводил со своей матерью по 15 минут, общаясь с ней в соответствии с предложенным сце­нарием. Из этого 15-минутного периода для диады, состоявшей из родителя и ребенка, 5 минут отводи­лось свободной игре, 5 минут — выполнению парно-

го задания (складывание кубиков согласно заданию субтеста из WISC-III) и 5 минут — уборке. Помимо этого каждому ребенку показывали серию видеоро­ликов, в которых мать демонстрировала широкий круг паттернов родительского поведения (от обьятий и похвал до шлепков), адресованных ребенку, оста­вавшемуся за кадром. Первоначальные результаты данного исследования показали, что на поведение детей оказали значительное влияние факторы сре­ды и минимальное влияние — генетические факто­ры (исходя из анализа, который возможен при срав­нении однояйцовых и разнояйцовых близнецов). Как вы считаете, почему исследователи предпочли, что­бы родители и дети общались не дома, а в лабора­тории? Почему они решили воспользоваться видео­записями, демонстрировавшими образцы строгого родительского поведения? Обдумывая свои ответы, вспомните материал главы 3.

Источник: По данным отчета, представленного в работе Leve, Winebarger, Fagot, Reid & Goldsmith, 1998 и Winebarger, 1994.

Здесь, однако, мы будем употреблять слово «эксперимент» в его широком понимании и обозначать этим терми­ном все исследования.

Другой основной вопрос, встающий перед экспери­ментаторами, касается использования либо межгруп­повой, либо внутригрупповой схемы исследования. Наи­более часто применяемая стратегия состоит в сравне­нии двух групп испытуемых, одна из которых получает лечение, а другая, контрольная, его не получает. Иног­да используется несколько групп, получающих различ­ные виды лечения. Внутригрупповая схема требует повторного измерения производительности или реак­ций субъектов в различных условиях.

Исследования, проводящиеся в сфере психотера­пии и консультирования, могут являться аналоговы­ми исследованиями. Исследователи могут прийти к выводу, что установление желаемого контроля над независимыми переменными, затрагивающими ре­альных пациентов или клиентов, либо затруднено, либо неэтично. Поэтому они организуют лаборатор­ные ситуации, имитирующие реальную проблему. В таких исследованиях участвуют многочисленные добровольны из числа студентов. Например, группу студентов могут попросить представить, что они на­ходятся в состоянии депрессии (подумать о кончи­не или тяжелой болезни близкого человека) или гне­ва (вспомнить какой-либо случай, когда с ними обо­шлись несправедливо). Далее испытуемых можно попросить ответить на тестовые вопросы или при­нять участие во взаимодействии с другими индиви­дами. Существует много разновидностей аналоговых экспериментов. К чему же сводятся критические за­мечания в их адрес? Одной из проблем, которая сразy же приходит на ум, является применимость результатов таких исследовании к реальным пациен­там. В материале модуля 6.2 представлено аналого­вое исследование детских реакций на поведение ро­дителей, заснятых на видео.

Обобщение результатов отдельных исследований представляет собой проблему внешней валидности. Насколько валидными или истинными окажутся по­лученные выводы для других групп или индивидов? Внешняя валидность может быть противопоставлена внутренней валидности, которая касается утвержде­ний о том, что именно лечение явилось решающей причиной, позволившей получить результаты прове­денного эксперимента. Если эти результаты могли быть вызваны другими факторами, то во внутренней валидности исследования можно усомниться. Типич­ной проблемой для схемы с произвольным распреде­лением испытуемых между группой лечения или группой ожидания (людей, подлежащих лечению в дальнейшем) является допущение о том, что на чле­нов группы ожидания воздействие не оказывается. На самом же деле участники из группы ожидания могут общаться с индивидами, подвергающимися лечению, или получать помощь в преодолении своих проблем в неофициальном порядке.

Критериальные проблемы. Под критериальной проблемой понимается точная спецификация ре­зультата, подлежащего измерению (зависимой пере­менной). При этом исследователей интересуют два основных вопроса: эмпирическая эффективность лечения не связанные с ним практические издержки и выгоды. В прошлом исследователи интересовались преимущественно первым критерием, однако в ситу­ации кризиса здравоохранения исследователям зада­ют как вопрос: «Какой ценой будет достигнут положительный результат?», так и вопрос: «Во что обойдется нам наше бездействие, если мы не сможем позволить себе осуществить программу вмешатель­ства или обеспечение страховки?» Такие средства экономии, как отказ от финансирования здравоох­ранения на дому или прекращение амбулаторных услуг слишком часто в конечном итоге обходятся значительно дороже (например приводя к росту чис­ла стационарных больных). Для того чтобы принять взвешенное решение в подобных случаях, необходи­мы как тщательный учет всех этических соображе­ний, так и наличие подробных сведений о всей сис­теме оказания терапевтических услуг.

Итоговые критерии можно разбить на три катего­рии в зависимости от источников данных: а) само­отчеты клиентов и пациентов; б) показатели изме­нений, касающихся функционирования и сферы вза­имоотношений клиентов, например, получение или сохранение работы, непопадание в тюрьму, а так­же сообщения от членов их семей или других лиц; в) суждения специалистов, в особенности терапевтов, которые могут основывать свои заключения на ре­зультатах тестов или клинических записях. Так как эти три показателя улучшения или ухудшения не обязательно коррелируют друг с другом, мы долж­ны обращать внимание на изменения, касающиеся всех трех указанных сфер.

Проблемы, связанные с использованием плаце­бо. Слово плацебо происходит из латыни и означает «доставлю удовольствие». Эффект плацебо особен­но важен при осмыслении результатов. Впервые от­крытый при исследовании лекарственных препара­тов, он касается психологических эффектов, которые возникают, когда человек полагает, будто получает лечение. Если пациент верит, что получает сильно­действующее лекарство, даже если ему фактически дают нейтральное вещество или сахарную пилюлю, то эффект все равно может оказаться значительным, и состояние пациента улучшается. Практикующим психологам известно, что люди реагируют на внима­ние и заинтересованность, особенно со стороны пользующейся авторитетом фигуры. Эта вера в по­лезность процедур, проводящихся уважаемым тера­певтом, оказывает серьезное влияние на психологи­ческие реакции клиента. Плацебо представляет собой мощное средство воздействия, как показал Франк в своем обзоре мировой психотерапевтической прак­тики (Frank, Persuasion and Healing, 1974) и как про­демонстрировал Шапиро в своем историческом об­зоре преднамеренного использования плацебо со стороны священников и врачей (Shapiro & Shapiro, 1997). Таким образом, результаты применения того или иного терапевтического метода могут быть вы­званы не самим по себе «активным ингредиентом» терапии, а простым вниманием, верой и фактом вну­шения.

Во многих исследованиях используются конт­рольные группы, с членами которых лечение не про­водится, однако в некоторых исследованиях, в кото­рых принимается во внимание эффект плацебо, чле­нам других групп предоставляется какое-либо иное лечение или, как минимум, оказывается определенное внимание. При использовании двойного слепого метода исследования лекарственных средств как лица, осуществляющие лечение пациентов, так и те. кто оценивает результаты лечения, пребывают в не­ведении относительно того, какие именно пациенты получают плацебо в виде сахарных пилюль. Схема двойного слепого эксперимента может вызвать зат­руднения при его использовании в психологическом исследовании, поскольку трудно держать всех его участников в неведении относительно задач психотерапевтического метода.

Некоторые психологи считают эффект плацебо одной из базовых составляющих всего процесса пси­хотерапии и консультирования, ибо соответствую­щие контакты с клиентом стимулируют его надеж­ды на улучшение и зиждутся на его доверии к ока­зывающему помощь лицу. Переменные, касающиеся взаимоотношений, крайне важны во всех сферах че­ловеческого общения. Большинство исследователей придают исключительную важность этому фактор) по отношению ко всем разновидностям терапии. В раз­личных видах терапии акцентируются различные аспекты, как, например, анализ сновидений или по­ощрение приятных мыслей. Однако при сравнении различных видов терапии обычно оказывается, что использование любого из них в той или иной степе­ни приводит к улучшению. В данном случае говорят о неспецифических эффектах улучшения. В частности, Цейс, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) при лечении депрессивных пациентов использовали различные группы, работа с которы­ми была сосредоточена на навыках межличностного общения, когнициях и приятных событиях соответ­ственно; исследователи обнаружили, что улучшение было достигнуто во всех группах, независимо от кон­кретной формы лечения.

Работоспособность в сравнении с эффективно­стью. Еще одним соображением, касающимся итого клинической работы, является различение между ра­ботоспособностью и эффективностью (efficacy anc effectiveness) и относительный вклад того и другой в улучшение состояния человека и в развитие тех дисциплин, с которыми сопряжены клинические мероприятия. Несмотря на то что в исследованиях посвященных работоспособности, и исследованиях, посвященных эффективности лечения, эти понятия нередко рассматриваются как синонимы, в них ис­пользуются разные методы, собирается различная информация и даются ответы на разные вопросы А потому необходимо принять во внимание сход­ства, различия и сравнительные достоинства и недо­статки обоих подходов.

Зелигман (SeHgman, 1996), ведущий теоретик г исследователь расстройств настроения, предлагаем следующее определение:

Методом проверки работоспособности тестируется оформленная в виде руководства стандартизированная вереи? терапии, проводимая в течение строго установленное количества сеансов и с привлечением добровольцев и числа клинических больных с точно диагностированными, не имеющими осложнений расстройствами, которые, произвольным образом распределяются между различными лечебными группами, включая- если все процедуры произведены надлежащим образом – группу плацебо (р.1072)

Из двух рассматриваемых нами методов исследования, исследования на предмет работоспособности нередко рекламируются как более строгие, посколь­ку в них применяются стандартизированные прото­колы лечения, контрольные группы и группа плаце­бо. Из курса, посвященного методам исследования, студенты могут вспомнить, что при произвольном распределении по группам шансы всех участников попасть либо в лечебную, либо в контрольную груп­пу равны. Считается, что данная процедура нейтра­лизует влияние любой внешней (или третьей) пере­менной за счет того, что гарантирует ее равное воздей­ствие на обе группы. Если группа плацебо отсутствует, то как мы можем узнать, с чем связано улучшение со­стояния пациента — с проведенной терапией или с вни­манием со стороны оказывающего помощь лица (или с какой-либо третьей переменной, например с верой клиентов в то, что им станет лучше)? Разумеется, невозможно дать однозначный ответ на этот вопрос. А потому важность проконтролированного исследо­вания на предмет работоспособности совершенно очевидна и побуждает задаться вопросом: «Разве не должны любые клинические исследовательские про­граммы представлять собою исследования на пред­мет работоспособности?»

Методами оценки эффективности (или клини­ческой полезности) являются те, которые использу­ются при

...исследовании результатов терапии в том виде, в ка­ком они достигаются в реальных полевых условиях — без использования руководства; на протяжении срока, определяемого улучшением состояния пациента или страховыми ограничениями, а также применительно к большому числу частных или госпитальных пациентов с многочисленными проблемами, которые выбирают себе конкретного терапевта и конкретную разновид­ность лечения, пользующуюся их доверием (Seligman, 1996, р. 1072).

Испытания на предмет эффективности обычно не проводятся в университетах или научных клиниках с их мощными ресурсами и возможностью гомогени­зировать клиническую выборку. Вместо этого они разворачиваются в реальном мире со всеми его ог­раничениями и хаосом. Иначе говоря, исследование на предмет клинической полезности устанавливает практичность клинического подхода в экологически валидных контекстах.

Итак, какая же исследовательская стратегия лучше? Мы отвечаем на это, что обе они важны и зависят одна от другой. Исследование на предмет работоспособно­сти выявляет новые разновидности терапии, которые представляются действенными в тщательно контро­лируемых ситуациях и которые могут быть ценны­ми в реальных полевых условиях. Такие исследова­ния бывают полезными при идентификации активных терапевтических ингредиентов (какие аспекты терапии оказывают влияние, на что и каким обра­зом). Иными словами, исследование на предмет работоспособности выявляет новые подходы; которые можно рассматривать в качестве кандидатов на по­полнение ими арсенала инструментов, имеющихся в распоряжении практикующего клинициста (Jabobson & Christensen, 1996). Однако строгость этих подхо­дов, которая так ценится в исследованиях на пред­мет работоспособности, нередко ограничивает их полезность. По словам д-ра Зелигмана (Seligman, 1996): «Меня беспокоил тот факт, что при постанов­ке экспериментов за их научную строгость мне все­гда приходилось платить: чтобы операционализиро-вать независимую переменную и выбрать популя­цию, я вынужден был во многом отрывать их от реальности, на которую хотел распространить ре­зультат» (р. 1075). Иначе говоря, нам нет никакого проку от знания о том, что наличие спутниковой си­стемы навигации (которой оснащены дорогие «Лин­кольны» и BMW) не позволяет владельцам этих ав­томобилей заблудиться, коль скоро большинство из нас никогда не сможет позволить себе такую рос­кошь. Следовательно, исследования на предмет ра­ботоспособности и эффективности могут и должны информировать и дополнять друг друга по мере того, как клинические дисциплины продолжают идти по пути созревания и прогресса.

Главные независимые переменные. Помимо про­чего, нам нужно учитывать множество переменных, присутствующих в исследованиях различных методов лечения. Кроме критериальных (или зависимых) пе­ременных, существует большое число возможных предикторных (или независимых) переменных. Од­ной из них являются характеристики клиентов, ко­торые могут варьировать по многим параметрам, включая возраст, тендерную и этническую принад­лежность, религиозные ценности, семейное положе­ние, а также наличие переменных, способствующих подверженности либо неподверженности клиента риску возникновения проблем.. Во многих отноше­ниях варьируют и ситуации проживания, находясь в которых, клиенты обращаются за помощью, и в которые они направляются клиницистами. К типич­ным параметрам ситуаций проживания относятся объем социальной и эмоциональной поддержки, а также факторы, связанные с социоэкономическими и культурными ценностями. Клиническое вмеша­тельство занимает лишь малую часть времени кли­ента (обычно не более 1 часа в неделю). Большое значение могут иметь работа, досуг и другие заня­тия, заполняющие остальные 167 часов. Значитель­ным разнообразием отличаются также личные ха­рактеристики терапевтов и консультантов, как и их манеры самопрезентации в процессе терапии. Разли­чия между терапевтами следует рассматривать не только с позиций их теоретических воззрений, но и возраста, тендерной и этнической принадлежности и т. д. (см. обсуждение: Winebarger & Posten, 2000).

Кроме того, существуют многочисленные типы психотерапии. Некоторые психологи идентифици­ровали около 250 ее разновидностей (Corsini, 1981; Herink, 1980), а другие насчитывают еще больше. Парлофф (Parloff, 1980) сократил это число до 17 общих типов (психоаналитическая психотерапия,

Таблица 6.1. СТРАТЕГИИ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОТЕРАПИИ

Лечебная стратегия	Вопрос	Основные требования
Пакет(совокупность процедур) лечения	Приводит ли лечение к терапевтическому изменению?	Сравнение лечения с контрольными группами отсутствие или ожидание терапии
Стратегия разбора (Dismantling strategy)	Какие компоненты необходимы, достаточны или способствуют терапевтическому изменению?	Две или несколько лечебных групп, которые различаются между собой компонентами предоставляемого лечения
Конструктивная стратегия	Какими компонентами или другими методами лечения можно дополнить терапию, чтобы усилить терапевтическое изменение?	Две или несколько лечебных групп, различающихся по компонентам лечения
Параметрическая	Какие изменения можно внести в конкретный метод лечения, чтобы повысить его эффективность?	Две или несколько лечебных групп, различаются в одном или нескольких аспектах лечения
Стратегия сравнения результатов	Какое лечение более эффективно или наиболее эффективно применительно к конкретной проблеме и популяции?	Два или несколько разных методов лечения конкретной клинической проблемы
Стратегия вариотивности клиента и терапевта	От каких характеристик пациента, его семьи или терапевта зависит эффективность лечения?	Использование лечения по отношению к различным больным, различными терапевтами и т.д.
Процессуальная стратегия	эффективность лечения? Какие процессы в лечении влияют на функциони­рование клиента в пределах одного сеанса и могут влиять на окончательные результаты лечения?	Лечебные группы, в которых взаимодействие между пациентом и терапевтом оценивается в пределах отдельных сеансов

Источник: Пo Kazdin, 1991b.

психодинамическая, гуманистическая, ассоциативное обус­ловливание, ситуативное (contingent) подкрепление, социальное научение, когнитивная психотерапия, релаксационная, экспрессивно-катарсическая, ди­рективная, трудотерапия, кризисное вмешательство, терапия множественной личности (multiple person), терапия средовыми модальностями и еще три ком­бинированные модальности). Даже если бы каждый тип терапии требовал всего-навсего по одному неза­висимо воспроизводимому исследованию для раз­личных категорий клиентов, то и в этом случае цена оказалась бы совершенно запредельной! Помимо этого, подходы часто сочетаются или объединяются, и возможное число комбинаций настолько велико, что в научной литературе упоминается как минимум от 40 до 50 различных типов комбинированной те­рапии (Beutler, 1991; Norcross, 1990). Очевидно, что исследованиям, посвященным результатам психоте­рапии, предстоит проделать еще долгий путь даже в случае, если нам удастся резко сократить число ка­тегорий клиентов, ситуаций, терапевтов и методов.

Алан Каздин, много писавший о методологических аспектах клинических изысканий (Kazdin, 1998), предложил альтернативные стратегии для преодоле­ния сложностей, связанных с наличием нескольких типов переменных. Они приведены в табл. 6.1 (по работе; Kazdin, 1991b).

Очевидно, что на все вопросы невозможно отве­тить сразу, однако проделанный автором анализ показывает, что есть надежда получить на них отве­ты, сократив количество противопоставлений и ма­нипулирования переменными, а также путем разбив­ки основных вопросов на более мелкие.

Каздин (Kazdin, 1991b) также перечисляет комп­лекс вопросов для планирования исследований, оценивающих результаты вмешательства, — вопро­сы, которые могут быть полезными для составления отчетов о любых исследованиях. Приведем несколько примеров этих вопросов:

1.Характеристики выборки: Каковы демографиче­ские характеристики? Учитывает ли автор отличия и ограничения, связанные с такими факторами. как тендерная принадлежность, возраст и тяжесть расстройства? Какие критерии применялись при
подборе выборки?

2.Характеристики терапевта: Каковы объем и ка­чество подготовки и опыта терапевта в отношении конкретной формы вмешательства? Можно ли оценить влияние терапевта в ходе исследования?!

3- Лечение: Что делает данный конкретный метол' лечения подходящим для работы над

данной кли­нической проблемой? Было ли лечение конкрет­но описано в руководстве или в форме четких ука­заний? Каким образом определяется, что лечение | закончено?

4. Оценка: Если предполагается, что вследствие ле­чения будут наблюдаться изменения отдельных процессов, то как они будут оцениваться? Отра­жает ли батарея, используемая для оценки резуль­татов лечения, различные подходы, методы и сфе­ры функционирования? Проявляются ли эффек­ты лечения при измерении уровня повседневного функционирования? Оцениваются ли результате лечения в различные периоды времени?

5. Общие моменты: Сколь велика должна быть вы­борка, чтобы обеспечить строгую проверку лече­ния? Каков вероятный процент выхода испытуе­мых из исследования во время курса лечения и проведения контрольных оценок?

Излишне говорить о том, что тщательное психо­терапевтическое исследование требует серьезной организации и управления проводимыми меропри­ятиями и сбором данных. В большинстве таких ис­следований участвуют команды специально подго­товленных людей, и психологи часто нанимают спе­циалистов по статистике и анализу данных для помощи в реализации своих проектов.

Метаанализ исследований результатов лече­ния. Чтобы не перегружать читателя многочислен­ными вопросами, касающимися результатов психо­терапии, и колоссальным объемом исследований, мы отметим, что использование статистических проце­дур может помочь в плане объединения результатов большого количества различных исследований. Бан-герт-Дроунс (Bangert-Drowns, 1992) указывает, что термин метаанализ ввел в 1976 г. Гласе (Glass, 1976), после чего этот метод стал широко распространен­ным орудием социальных наук. Согласно Бангерту-Дроунсу (Bangert-Drowns, 1992), метаанализ пред­ставляет собой интегративную попытку сделать обобщения на основе ряда исследований, затрагива­ющих один и тот же вопрос с применением прибли­зительно одинаковых количественных методов. Ме­таанализ преследует целью выделить некий регуляр­ный паттерн, объединяющий разнородные методы и результаты исследований. Для исследований в обла­сти психотерапии статистически вычисляется вели­чина эффекта, демонстрирующая различия между лечебной группой и контрольной группой или груп­пой сравнения. При помощи этой стандартной статис­тической процедуры величины эффекта для большого числа исследований удается представить графически и подвергнуть дальнейшему анализу. (Дополнитель­ную информацию см. в работах Bangert-Drowns, 1992; Durlak & Lipsey, 1991.) Техника метаанализа про­двинула исследования вперед в плане решения про­блемы оценки больших объемов информации. Мак-Кун (MacCoun, 1998, р. 277) констатирует: «Мета­анализ нередко вскрывает ошибки и сомнительную практику, упущенные из виду журнальными обозре­вателями. Кроме того, метаанализы достаточно на­глядны, а потому сомневающиеся читатели, оспари­вающие их выводы, могут без труда прибегнуть к собственному повторному анализу, добавляя или изымая из него исследования или кодируя новые переменные-модераторы».

Исследования психотерапевтического процес­са. Изучение того, что фактически происходит на те­рапевтических сеансах, называется процессуальным исследованием. В отличие от исследований результа­тов лечения, которые фокусируются на итоговом состоянии клиента или пациента, в процессуальных исследованиях изучают такие события, как периоды молчания, временные показатели, реакции на раз­личные типы интерпретаций и действия терапевта. Во многом эти исследования выросли из первых за­писей (в те времена — исключительно аудиозаписей) реальных сессий тер