Материально-техническое обеспечение метода

Для проведения занятий группы творческого самовыражения необходимо достаточно просторное помещение, желательно со звукоизоляцией, в котором важно создать особую атмосферу, способствующую творчеству. На стенах этого помещения можно повесить художественные фотографии, рисунки, картины пациентов, репродукции картин известных художников, в шкафу — поместить небольшую библиотеку с необходимой для занятий психотерапевтической, искусствоведческой, философской, художественной литературой. Также на полках можно разложить коллекции гербариев, лесных шишек, морских раковин, камней и др. Комнатные растения могут привнести в помещение домашний уют.

Занятия проходят за чаепитием при мягком освещении настольной лампы и декоративных свечей. Необходимы диапроектор, экран, набор слайдов с репродукциями картин и художественными снимками природы (пейзажи, портреты растений могут быть сделаны пациентами и психотерапевтом). Для прослушивания фрагментов музыкальных произведений требуется магнитофон и необходимые кассеты или компакт-диски.

Наиболее часто используемые лекарственные препараты (назначаются короткими курсами или по обстоятельствам в малых и средних дозах): феназепам (Россия, per. №7/996/7); реланиум (Польша, per. №006603); анафранил (Швейцария, per. №007482); людиомил (Швейцария, per. №007354).

Описание метода

В рамках метода в качестве основных терапевтических мероприятий проводятся индивидуальные психотерапевтические беседы и группы творческого самовыражения.

Остановимся подробнее на этих способах лечения и рассмотрим попутно некоторые важные в отношении психотерапевтической тактики аспекты клиники деперсонализации.

Во время первой консультативно-диагностической беседы важно верно квалифицировать психическое состояние пациента, выявить деперсонализационные расстройства и их нозологическую основу, обозначить их место среди других психопатологических симптомов. Это позволяет своевременно и правильно определить соответствующую тактику лечения.

Несмотря на многообразие форм проявления деперсонализации, суть этого феномена заключается в возникающем у пациента тягостном ощущении собственной эмоциональной измененности. При этом критика к своему состоянию остается полностью сохранной. О деперсонализации мы можем говорить лишь тогда, когда пациент понимает субъективный характер своих переживаний, то есть в его жалобах на чувство измененности своего «Я», собственного тела, окружающего мира он употребляет союзы «как если», «как будто», осознавая, что на самом деле все осталось прежним. Таким образом, бредовые расстройства, явления психического автоматизма, помрачения сознания, состояния изменения личности (снижения уровня личности) выносятся за пределы этого феномена.

Нередко деперсонализация диагностируется неверно, что приводит к неоправданному назначению больших доз нейролептиков и антидепрессантов. Как известно, эти группы препаратов не только неэффективны по отношению к деперсонализации, но и способствуют ее усилению, оказывая дополнительное анестезирующее действие.

Деперсонализационные расстройства трудно выявляются часто потому, что на начальных этапах болезни они могут скрываться за фасадом более ярких сопутствующих или тесно связанных с деперсонализацией по своему происхождению расстройств. К их числу можно отнести тревожно-депрессивные, панические, навязчивые, ипохондрические расстройства. Кроме того, ощущения, испытываемые при деперсонализации, крайне необычны для больных и не всегда могут быть ими более или менее четко сформулированы. Пациенты могут описывать свое состояние образно, с помощью метафор, за которыми нужно уметь разглядеть это особое расстройство. Замечено, что деперсонализация может прятаться за жалобами на потерю смысла жизни, страх сойти с ума или страх потерять контроль над своими действиями, агрессивную раздражительность, не свойственную ранее.

В зависимости от давности и остроты начала деперсонализации условно можно выделить 2 группы пациентов. В первой, наиболее многочисленной группе, деперсонализация имеет острое внезапное начало чаще в юношеском возрасте. Отмечаются также отдельные случаи начала как в подростковом, так и в молодом возрастах. Манифесту, бывает и задолго до него, предшествуют кратковременные, разной остроты эпизоды (зарницы) деперсонализации-дереализации. В дебюте деперсонализация значительно выражена и, как правило, имеет тотальную распространенность, то есть отмечаются одновременно и ауто-, и сомато-, и аллодеперсонализация. Тягостность состояния усугубляется массивным аффективным сопровождением. Отмечаются интенсивная тревога вплоть до двигательной ажитации с выраженным вегетативным компонентом, чувство душевной боли, страх сумасшествия и смерти. На пике тревоги могут возникать преходящие идеи отношения. Нередко одновременно появляются сопутствующие навязчивые, ипохондрические (например, при выраженной соматодеперсонализации) расстройства. С течением времени характерно уменьшение остроты деперсонализации. Она становится более монотонной, колеблется в своей выраженности. Как правило, на этом этапе преобладает аутодеперсонализация. Уменьшаются или совсем исчезают сопутствующие расстройства, деперсонализация как бы отрывается от аффективной патологии и приобретает самостоятельное, автономное существование (Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988).

Во второй группе деперсонализация имеет постепенное начало обычно в подростковом возрасте. В этом случае деперсонализационные расстройства появляются исподволь, в стертом виде, так, что пациенту трудно в дальнейшем точно указать время начала заболевания. Деперсонализация постепенно нарастает. С течением времени ее интенсивность колеблется. Периодами также могут присоединяться какие-либо (чаще субдепрессивные) сопутствующие расстройства. Чаще в этой группе преобладают явления аутодеперсонализации. Пациенты как бы «привыкают» к своему состоянию и, если нет выраженных аффективных расстройств, могут воспринимать деперсонализацию как болезненную особенность характера. Несмотря на ее тягостность, достаточно хорошо адаптируются в жизни.

Как в первом, так и во втором случаях высок риск суицидальных попыток, так как даже в более монотонном виде деперсонализация переживается пациентом крайне тягостно. Пациенты первой группы, как правило, сразу обращаются за помощью. В этом случае в начале психотерапевтического лечения требуется от врача больше усилий. При выраженной остроте состояния назначаются (малыми курсами или по обстоятельствам) лекарственные средства с целью смягчения тревоги, лежащей в основе деперсонализации, и сопутствующих расстройств. Препаратами выбора являются транквилизаторы с мощным анксиолитическим действием, например, феназепам, реланиум. Иногда назначаются короткими курсами в малых и средних дозах антидепрессанты преимущественно со сбалансированным действием (например, анафранил, людиомил). В дальнейшем рекомендуется прием транквилизаторов (преимущественно феназепам по 0,5-1 мг) по обстоятельствам при усилении тревоги.

Пациенты второй группы впервые обращаются к врачу позднее, при очередном ухудшении состояния. В анамнезе таких пациентов отмечаются более редкие по сравнению с 1-й группой обращения к психиатру или к психотерапевту. Лекарственное лечение либо не применяется, либо бывает эпизодическим.

Индивидуальные психотерапевтические беседы проводятся 1-2 раза в неделю в начале лечения и 1-2 раза в месяц в дальнейшем. В периоды обострения состояния назначаются дополнительные встречи.

В ходе психотерапевтических бесед, особенно на первых этапах лечения, большое внимание уделяется совместному с пациентом подробному клиническому анализу, разъяснению, преподаванию сути деперсонализационных расстройств. Это необходимо для пациентов, страдающих деперсонализацией, с их выраженной склонностью к самоанализу. В ходе лечения важно стремиться направлять тревожную, порою изнуряющую рефлексию в русло целенаправленного исследования особенностей своих болезненных переживаний в процессе разнообразных творческих занятий. Клинико-аналитические беседы способствуют как смягчению «вторичных невротических реактивно-личностных образований» (Полищук Ю. И., Гурвич В. Б., Зозуля Т. В., 1990), так и созданию основы для терапии творчеством.

Во время первых бесед необходимо выработать единый язык, обеспечивающий взаимопонимание с пациентом. Это требует от врача тонкого знания клиники деперсонализации. Выбирается наиболее подходящее обозначение деперсонализационным ощущениям (лучше, чтобы его предложил сам пациент) — анестезия, душевное онемение, измененность, неестественность, эмоциональная дезориентация и т.д. Обсуждаются все оттенки болезненных переживаний. Это происходит непринужденно, так как пациенты сами вновь и вновь возвращаются к подробным описаниям своего состояния, подбирая для его выражения образные сравнения, порою поражающие своей художественной тонкостью. Таким образом проявляется стремление сделать более понятными свои ощущения для самого себя и для психотерапевта. При этом важно, что врач помогает пациенту уточняющими вопросами. У пациента появляется чувство, что его понимают, а это смягчает переживание острого одиночества, отгороженности от других людей. Глубокое понимание со стороны психотерапевта необходимо, так как больной не находит его даже среди близких. Его тягостное состояние не только недоступно пониманию своей внутренней сложностью и необычностью, но и не заметно для окружающих, так как фактически не отражается на внешнем облике. Это характерно для пациентов, страдающих хронической деперсонализацией. При мучительном переживании собственной неестественности, измененности больной может иметь «цветущий вид». Его эмоциональные реакции, поведение выглядят почти полностью адекватными ситуации.

В процессе клинико-аналитических бесед важно разъяснить пациенту, что его тягостные многообразные ощущения едины по своей сути, что в их основе лежит чувство собственной эмоциональной измененности. Это способствует формированию правильного понимания пациентом своего состояния. Например, тревожные ипохондрические сомнения по поводу физического благополучия, возникающие у пациента на фоне выраженной соматодеперсонализации, могут быть устранены путем подобного разъяснения.

Часто у пациента возникает сомнение — не болен ли он психозом. На высоте тревоги ему может казаться, что надвигается сумасшествие, что он может потерять контроль над собой и совершить что-то ужасное. Особенно это тягостно, когда деперсонализации сопутствуют контрастные навязчивости, то есть навязчивые мысли, представления, желания, противоречащие нравственным установкам пациента, имеющие ужасающее, зловещее содержание. Эти расстройства часто сосуществуют, что объясняется, по-видимому, их этиопатогенетическим сходством. Навязчивости как бы подкрепляют переживание собственной измененности, неестественности своим нелепым, чужеродным содержанием. Страх сумасшествия и потери контроля над своими действиями порождается также необычностью, пугающей непонятностью деперсонализационных ощущений (например, ощущением многоликости собственного «Я», его расколотости, рассыпанности, тягостным чувством душевной пустоты — «как будто душа умерла», ощущением отчужденности собственного тела и механичности, автоматичности собственных действий, ощущением искусственности, иллюзорности окружающего мира и т.п.). Природу этого страха и нужно разъяснить пациенту. Важно неоднократно повторять пациенту, что его состояние отличается от психоза, сумасшествия способностью критически оценивать себя, пониманием субъективности своих ощущений. Пациент всегда ясно осознает, что на самом деле не произошло никаких изменений ни в нем, ни в окружающем. Даже в самом тягостном состоянии не прекращает свою работу самоанализ. Он одновременно в какой-то мере и способствует возникновению сомнения в своей вменяемости и одновременно является ее гарантом.

Для пациентов с деперсонализацией характерны самообвинения в безнравственности, черствости, так как сквозь душевное онемение они не могут испытывать, как прежде, родственных чувств к близким людям. Особенно тягостно отсутствие материнского чувства к новорожденному. Самообвинение, отчаяние усиливаются до невыносимой степени, если анестезия сопровождается навязчивым желанием (имеющим обычно зловещий оттенок) причинить какой-либо вред младенцу. В таких случаях вновь и вновь нужно разъяснять существо деперсонализационных и навязчивых расстройств. Важно показать пациенту, что отношение его к близким людям осталось прежним, иначе бы он не испытывал мучительного ощущения вины. Чувства как бы скрыты под тягостной анестезией, — мать, как выясняется, тщательно и заботливо ухаживает за своим ребенком, хотя ей и кажется, что это происходит механически, а порою возьмет и нежно поцелует, приласкает его.

Чувство душевного онемения может сопровождаться выраженной, порою агрессивной раздражительностью по отношению к самым близким людям. Пациент бывает не в силах ее сдержать, несмотря на понимание несправедливости своих высказываний и действий. В некоторых случаях приступы раздражительности перерастают в приступы депрессивной истерики с грубыми словами и даже дракой. Эти состояния могут быть вызваны непониманием со стороны родственников тягостного состояния пациента и, связанным с этим, отчаянным переживанием одиночества.

Бывает, раздражительность возникает без всякого внешнего повода, например, пациентку может раздражать здоровье собственного мужа — как он с удовольствием ест, с интересом смотрит телевизор, по-здоровому наслаждается жизнью. По-видимому, в порыве раздражительности хоть как-то оживляются эмоции и, таким образом, становится легче. Порою «эскалация конфликта» с близким человеком позволяет ощутить движение жизни, «чувство с оттенком наслаждения», а иначе диалог с ним напоминает «обмен информацией между двумя машинами». «Механизм развития ссоры» отслеживается пациентом как бы со стороны, «виден как на ладони». Это напоминает игру, в которой пациент неосознанно стремится не столько оскорбить собеседника, сколько самому испытать обиду, а затем и чувство вины.

В подобных случаях необходима семейная психотерапия, суть которой заключается в разъяснении родственникам в доступном для них виде психического состояния пациента. От близких больного требуется, по возможности, как можно больше терпения, понимания, что сказанные им в порыве раздражительности слова не отражают действительного содержания взаимоотношений. Так проявляет себя тягостная депрессивность. И потому нельзя допускать конфликтных ситуаций, а следует стараться каким-то образом погасить агрессию.

Особую важность представляет разъяснение пациенту природной защитно-патологической роли деперсонализации. Являясь тягостным душевным расстройством, замораживая чувства, она одновременно не дает возможности остро ощущать еще более мучительные, более опасные для организма тоску и тревогу. Понимание этого приносит облегчение пациенту, так как страдание, таким образом, приобретает некий природный смысл.

Со временем в процессе индивидуальных бесед формируется особый целебный эмоциональный контакт между врачом и пациентом, который является необходимым условием психотерапии шизотипических больных, в том числе и страдающих хронической деперсонализацией. Эмоциональный интимный контакт складывается как на основе тонкого понимания врачом тягостного психического состояния больного, так и на основе подлинного интереса к личности пациента и искреннего желания врача помочь ему. Процесс сбора анамнестических данных, беседы об особенностях повседневной жизни пациента, его профессиональной деятельности, его интересах и склонностях не должны иметь оттенка формальности, когда у пациента может возникнуть неприятное чувство, что все это нужно только для заполнения истории болезни. Эти беседы должны быть проникнуты живым человеческим участием со стороны врача, его стремлением всесторонне погрузиться во внутренний мир пациента, почувствовать неповторимый склад личности пациента. Во время беседы врач не только выслушивает больного, но и сам в некоторой мере раскрывает свои переживания, соблюдая при этом необходимую дистанцию. В случаях эндогенно-процессуальной деперсонализации установление глубокого эмоционального контакта между врачом и пациентом имеет большое значение в психотерапевтическом процессе. Посредством такого контакта целебное воздействие осуществляется на личностном уровне. Врач оживляет духовную индивидуальность больного собственной индивидуальностью. В психотерапевтическом взаимодействии с врачом пациент больше чувствует себя самим собою, более целостно ощущает свое «Я». Сложившийся эмоциональный контакт постепенно становится мощным средством побуждения пациента к творческой активности не только в рамках психотерапевтических занятий, но и в различных областях повседневной жизни.

Занятия группы проводятся одновременно с индивидуальными психотерапевтическими беседами. Лечение шизотипических пациентов с деперсонализационными расстройствами проводится в амбулаторных условиях и длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому группа творческого самовыражения для таких пациентов относится к открытому типу. Состав группы непостоянен. Впервые пришедшие пациенты вливаются в уже сложившийся коллектив. Каждый новый пациент может включиться в работу на любом этапе. Пациенты с улучшившимся состоянием посещают уже только поддерживающую группу раз в месяц. Количество человек в группе может меняться, но не превышать 8-10 человек, так как важно, чтобы каждый пациент имел возможность подробно высказаться, разобраться, что происходит у него в душе в данный момент. Занятия проводятся 1-2 раза в неделю. Так как группа имеет открытый характер, то нет необходимости разрабатывать стандартную программу занятий с определенной последовательностью групповых тем. Важно, чтобы сохранялась идейная направленность занятий, чтобы задачи каждого конкретного занятия определялись общими целями и задачами Терапии творческим самовыражением.

В психотерапевтической группе пациенты с деперсонализацией с трудом устанавливают теплые, доверительные отношения между собой. Требуется некоторое время, чтобы сформировался коллектив. Пациенты поначалу как бы отделены друг от друга непроницаемой завесой, каждый находится в своей «деперсонализационной скорлупе». Психотерапевт, проводя занятие, берет на себя объединяющую функцию. Благодаря сформированному в ходе индивидуальных бесед особому эмоциональному контакту с каждым пациентом, врач является как бы связующим звеном между членами группы. Важно, чтобы в группу были включены 2-3 дефензивных шизотипических пациента с другими психопатологическими расстройствами, с преобладанием в характере синтоноподобного или истероподобного радикала: они способствовали бы оживлению групповой дискуссии. Новые пациенты, находясь в тягостном душевном состоянии, иногда не способны принимать активного участия в занятиях. Им крайне трудно определить свое отношение к обсуждаемой теме, выбрать созвучное себе. Затем постепенно они включаются в творческую работу. В таких случаях нужно попросить пациента потерпеть некоторое время, посоветовать просто посидеть на занятиях группы, объяснить, что даже неосознанно для него в это время в душе происходит целебное движение.

В начале занятия в качестве разминки дается задание определить свое первое впечатление, свое отношение к какому-либо музыкальному фрагменту, слайду с репродукцией картины художника, стихотворению. Пациентам задаются вопросы: какими чертами характера наделен автор? близко ли это произведение? созвучно ли какими-то своими гранями или, может быть, просто нравится, чем-то привлекает? удалось ли его вообще почувствовать? какие возникли образы, ассоциации, может быть воспоминания? и т.п. Подобным образом обсуждаются творческие произведения (рисунки, фотографии, стихи, рассказы и др.) самих членов группы.

Темы занятий могут быть самыми разнообразными, материал для них неисчерпаем, но условно можно распределить их по следующим основным направлениям:

1. Изучение элементов клиники деперсонализации и других сопутствующих ей психопатологических расстройств.

Практически на каждом занятии разбираются какие-либо аспекты клиники деперсонализации. Это важно не только во время индивидуальных сессий, но и в группе. Психотерапевт кратко, доступным языком, лишенным специальной психиатрической терминологии, рассказывает о возможных проявлениях деперсонализации, о ее защитно-патологической природе, о той личностной почве, на которой она чаще всего возникает, о сопутствующих болезненных расстройствах. Обычно пациенты с заинтересованностью задают вопросы врачу. Завязывается живая дискуссия. При этом пациенты обычно не раскрывают подробностей своих тягостных переживаний, которые могут обсудить только наедине с врачом в рамках индивидуальных бесед. Говорят только то, что считают возможным сказать. Такие занятия, помимо приобретения необходимых знаний, позволяют пациенту увидеть похожие расстройства и у других, смягчают его переживание одиночества, создают чувство общности у членов группы.

2. Изучение особенностей творчества людей с различными характерологическими радикалами, выбор созвучного в литературе и искусстве.

Шизотипические пациенты, в том числе и страдающие хронической деперсонализацией, имеют «полифонический характер» (Добролюбова Е. А., 1996). Это особый мозаичный характер, в котором различные радикалы (психастенический, циклоидный, шизоидный, истерический, эпилептоидный и др.) сосуществуют в разнообразных пропорциях и как бы растворены друг в друге. Структура такого характера может быть подвижной. В зависимости от состояния пациента на первый план выходит то одна, то другая характерологическая грань. Деперсонализация еще более усложняет структуру личности. Тягостное ощущение, что «Я» распадается на множество осколков, ускользает или вовсе не существует, лишает пациента внутренней опоры. Одна из важных задач занятий группы и состоит в том, чтобы помочь пациенту научиться находить в себе эту опору, ориентироваться в собственном «Я».

Довольно длительное время с момента начала лечения пациенты с деперсонализацией не тянутся к углубленному изучению характерологии, хотя и без труда ее усваивают в процессе занятий. Таким пациентам не столь сложно разобраться в особенностях характера того или иного писателя, художника, философа, творчество которого рассматривается на занятии, труднее определить свое личное отношение к их произведениям, почувствовать, близки ли они, созвучны ли. Из-за деперсонализационной анестезии, чувства рассыпанности, размытости своего «Я» не получается выделить (почувствовать) возможные грани созвучия, соотнести личностные особенности творца со своими особенностями. Эти затруднения отчетливо заметны на занятиях группы у пациентов, страдающих деперсонализацией, в сравнении с другими пациентами. Поэтому поначалу изучение клиники деперсонализации, позволяющее понять суть своих болезненных переживаний, более насущно. Оно создает основу для дальнейшего самопознания. Интерес к изучению характеров постепенно появляется в процессе терапии.

Предварительной подготовкой к занятиям в группе служит чтение пациентом специальной психотерапевтической литературы по характерологии[118]. Возникшие вопросы пациент может обсудить с психотерапевтом индивидуально или задать на самом занятии.

Приблизительная схема занятий, посвященных изучению различных характеров и выбору созвучного в литературе и искусстве, состоит в следующем. Члены группы заранее готовят сообщения о творчестве близкого им художника, писателя, музыканта и т.д. Проводят небольшое самостоятельное исследование биографических данных, писем, дневников, воспоминаний современников о личности творца. Занятия строятся на основе сравнения творческих произведений авторов разных характеров, поэтому к занятию могут быть подготовлены и два доклада. Например, в сравнении рассматриваются произведения авторов синтонных и аутистических (Пушкин — Лермонтов, Моцарт — Бах, Глинка — Рахманинов, Рафаэль — Боттичелли), синтонных и психастенических (Ренуар — Моне, Тургенев — Чехов), психастенических и аутистических (Баратынский — Тютчев), синтонных и демонстративных (Серов — Брюллов, Кипренский — Делакруа, Гончаров — Бестужев-Марлинский), эпилептоидных и синтонных (Шишкин — Куинджи, Суриков — Репин, Салтыков-Щедрин — Крылов) и т.п. Подробно изучается полифонический характер. Его особенности видятся более отчетливо в сравнении с каждым в отдельности характерологическим радикалом. Например, в сравнении можно рассматривать творчество полифоническое и аутистическое (Гоген — Матисс, Сезанн — Модильяни, Босх — Шагал, Мандельштам — Пастернак), полифоническое и синтонное (Иванов — Поленов, Врубель — Тропинин, Гоголь — Тургенев) и т.п. Именно в контрастном сравнении пациентам с деперсонализациеи легче почувствовать различие в характере и творчестве авторов и выбрать созвучное себе. В процессе творческого выбора пациент узнает какую-то частицу себя. Если обнаруживается даже грань созвучия с автором произведения, то, значит, есть с ним в какой-то мере схожесть и в характере.

После сообщения по теме занятия происходит знакомство со сравниваемыми произведениями. Для удобства сравнения подбираются произведения, имеющие между собой какое-либо сходство, например, сюжетное. Рассматриваются слайды с репродукциями картин, читаются стихотворения, отрывки из прозы, слушаются фрагменты музыкальных произведений. Затем пациентам предлагается ответить на подобные вопросы: «Произведение какого автора мне ближе, созвучнее?», «Какими чертами характера наделены авторы сравниваемых произведений?», «Как характерологические особенности творцов проявляются в их произведениях?». Психотерапевт помогает дополнительными вопросами каждому пациенту определить свое отношение к теме, а затем и сам отвечает на поставленные вопросы, подводя итог занятию.

3. Изучение характерологических, личностных и творческих особенностей людей с деперсонализационными переживаниями. На таких занятиях пациенты знакомятся с жизнью и творчеством известных писателей, художников, философов, ученых, которым свойственны в какой-либо мере деперсонализационные переживания. Рассматриваются возможности творческой «переплавки» деперсонализации. Можно привести следующие примеры занятий.

На занятии о жизни и творчестве французского мыслителя Анри Амиеля (1905) читаются фрагменты его дневниковых записей, в которых он «всегда брал себя предметом изучения». Многим пациентам оказываются созвучными размышления Амиеля о смысле жизни, о смерти, его нравственно-этические раздумья, художественные описания природы. Пациенты обращают внимание на то, как благодаря способности к глубокой, тонкой рефлексии Амиель переосмысливает свои деперсонализационные переживания в нравственно-философском ключе, придавая «нравственный смысл своим страданиям».

На другом занятии можно сравнить творчество двух художников-импрессионистов — Клода Моне и Ренуара[119]. Картины Моне проникнуты мягкой тревожной психастенической деперсонализационностью. Это чувствуется в нечеткости, некоторой условности изображения (где не так важны детали, а важно целое), лишенной, однако, аутис-тической символики, чувствуется в нежной пастельности красок. В своем творчестве, создавая картины исключительно на пленэре, методом коротких мазков чистой краски, Моне стремился изобразить свет, воздух, тени и передать таким образом как можно более точно свое непосредственное впечатление (фр. impression), передать точнее свое эмоциональное состояние, свои чувства. В отличие от картин Моне, полотна Ренуара наполнены яркими сочными тонами, в них ощущается естественность и полнокровность чувства.

На занятиях, посвященных данной теме, могут рассматриваться некоторые аспекты художественно-философского творчества Гессе, Кьеркегора, Сартра, Камю. Зачитываются фрагменты произведений, в которых описываются деперсонализационные переживания персонажей, например, фрагменты рассказов («Враги», «Верочка» и др.) и пьес Чехова, рассказа Набокова «Ужас», некоторых рассказов и романов Белля.

Одно из занятий можно посвятить беседе о психастенически деперсонализационной природе теплой чеховской иронии[120], «подводных течений» в чеховских пьесах, когда герои говорят о чем-то вроде бы не относящемся к делу, но эти слова наполнены потаенным смыслом, своеобразно передают неотчетливые пастельные чувства персонажей. Обнаруживается склонность многих деперсонализационных пациентов к мягкой иронии (а не к юмору, предполагающему остроумие, ясность, живость чувства) как наиболее подходящему средству выражения своих переживаний, своего отношения к чему-либо. Неоднозначная ирония емко вмещает все многообразие оттенков душевного состояния человека с деперсонализационными переживаниями.

Во время таких занятий пациентам становятся яснее свои личностные особенности, отчетливее видятся пути творческой самореализации.

Многие пациенты, страдающие хронической эндогенно-процессуальной деперсонализацией, отличаются высокой личностной сохранностью, тонкостью душевной структуры, самокритичностью. Эти качества определяются, по-видимому, обязательным присутствием у этих пациентов в большей или меньшей степени выраженных психастеноподобных черт характера и, возможно, самой структурой деперсонализации, которая наряду с переживанием собственной эмоциональной измененности предполагает и склонность к порою чрезмерно подробному самоанализу. Для таких пациентов характерен аналитический исследовательский стиль мышления. Многие из них тяготеют к научной деятельности (чаще в гуманитарных областях — философии, филологии, психологии и т.п.), в которой интуитивно стремятся лучше понять и творчески выразить свои личностные особенности. Обнаруживается у пациентов склонность к философским раздумьям, к поиску созвучных философских взглядов (экзистенциальная философия, учения Ницше, Кьеркегора, художественно-философские произведения Сартра, Камю и др.). Само по себе болезненное переживание эмоциональной измененности и сопряженные с ним тягостные ощущения рутинности повседневной жизни, бессмысленности существования, иллюзорности окружающего мира часто служат для пациента источником экзистенциальных размышлений, поиска ответов на возникающие вопросы — кто я?, какова природа реальности?, каков смысл моей жизни?.

4. Исходя из вышеописанных личностных особенностей и склонностей пациентов с деперсонализацией, отдельные занятия посвящаются актуальным для них экзистенциальным вопросам. Проводятся беседы об отношении к смерти, о поиске смысла жизни, об одиночестве, о счастье, о понимании красоты в человеке, о нравственных ценностях и других проблемах духовности, но не с позиций экзистенциальной психологии или религиозной философии, а в духе клинической психотерапии. То есть на таких занятиях пациенты пытаются определить свое отношение к данным вопросам, сообразуясь со своими индивидуальными характерологическими и личностно-мировоззренческими особенностями. Обнаруживается у многих пациентов с деперсонализацией свое особое отношение к данным понятиям. Такие пациенты отдают предпочтение духовным ценностям, а не материальным. Они осознают, что благодаря именно творческим духовным переживаниям достигаются те благотворные состояния вдохновения, когда они чувствуют себя самими собою в общении с близкими людьми, природой, искусством, когда своей творческой деятельностью, в том числе и профессиональной, приносят добро другим людям. В этом они и видят подлинные Счастье, Смысл, Красоту.

Здесь уместно пояснить, что в связи с высокой степенью резистентности деперсонализации к лечению, часто не удается добиться полной редукции симптоматики болезни, достичь глубокой и стойкой клинической ремиссии. Поэтому целью Терапии творческим самовыражением, помимо смягчения непосредственно деперсонализационных расстройств, является достижение особой личностной «экзистенциальной ремиссии». Суть ее заключается в том, что пациент, благодаря выработавшемуся в процессе терапии творческому стилю жизни, способен испытывать чувство радости, осмысленности своего существования, несмотря на обостряющееся по временам страдание. Постоянно поддерживаемое состояние творческого вдохновения, наполненность духовными переживаниями дают пациенту силы выживать сквозь болезнь, являются мощным профилактическим фактором возможных спонтанных обострений. Пациент постепенно учится быть психотерапевтом для самого себя, целенаправленно управлять своим душевным состоянием, пользуясь индивидуальными творческими приемами, которые он постоянно совершенствует. Все это способствует повышению социальной адаптации, качества жизни пациента, делает ее более интересной, насыщенной.

5. Занятия, посвященные различным методикам Терапии творческим самовыражением. Знакомство с творческими произведениями самих членов группы.

На подобных занятиях рассматриваются конкретные творческие методики, которые могут послужить основой для постепенной выработки в процессе психотерапии индивидуальных для каждого пациента способов самопомощи. Рассмотрим некоторые наиболее важные для пациентов с деперсонализацией творческие приемы.

Страдающим деперсонализацией пациентам рекомендуется вести дневниковые записи. Стремление к описанию своих болезненных переживаний с интуитивной попыткой смягчить их обнаруживается у части пациентов еще до начала лечения. Чтобы лучше разобраться в своем состоянии, они стараются как-то систематизировать свои ощущения, классифицировать их по пунктам, подобрать им более точные формулировки. При выраженной деперсонализации, когда в тягостном душевном онемении возникает сомнение в существовании собственного «Я», а каждый прожитый день словно исчезает за гранью небытия, пациенту можно рекомендовать коротко записывать те повседневные обстоятельства, которые попали в его сферу внимания. Например, можно отметить в дневнике, что сделано, с кем поговорил, что увидел и т.п. Эти простые факты, зафиксированные на бумаге, являются как бы канвой, по которой в последующем можно воссоздавать в памяти события дня, образы людей. Это помогает почувствовать движение жизни. Постепенно записи в дневнике усложняются, чему способствуют и творческие домашние задания, и занятия в группе творческого самовыражения. Появляются описания воспоминаний детства, зарисовки любимых уголков природы, впечатления от прочитанного, увиденного. Нередко записи оформляются пациентом в виде художественных очерков, рассказов, которые затем перечитываются, в том числе и при ухудшении состояния, помогая смягчить его, побудить к дальнейшему творчеству. Ведение дневника со временем превращается в насущную душевную потребность. Пациент находит свой, индивидуальный стиль записей.

На занятии, посвященном ведению дневниковых записей, пациентам дается задание прочесть страничку из дневника. Каждый делится своим опытом ведения дневника, рассказывает, как это ему помогает смягчать плохое состояние. Иллюстрацией к таким занятиям могут служить записи Амиеля (см. выше), которые он вел ежедневно в течение 30 лет.

Многие творческие методики переплетаются между собой. Например, советуем записывать в дневник свои воспоминания из детства. Детские впечатления, переживания всегда отличаются непосредственностью, большей яркостью, естественностью, поэтому воспоминания о детстве способствуют эмоциональному оживлению, воссозданию ощущения целостности «Я». Записывание воспоминаний делает их более отчетливыми, наглядными. По самонаблюден