О деперсонализации разной природы с точки зрения клинического психотерапевта

Для клинического психотерапевта важно в своей работе глубоко проникнуть в суть болезненных расстройств пациента в их взаимосвязи с нозологической и личностной почвой, на которой эти расстройства возникли. Ведь уже в самой симптоматике болезни где-то кроется подсказка врачу, как психотерапевтически помочь в данном индивидуальном случае. При психотерапии деперсонализации это представляется особенно важным, необходимым для лечения.

В первую очередь важно строго очертить границы данного расстройства. По новой, 10-й международной классификации болезней, синдром деперсонализации-дереализации соответствует четырем критериям. Кроме наличия непосредственно симптомов деперсонализации и дереализации, обязательными являются такие критерии, как «понимание [пациентом], что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми», т.е. наличие критики, а также «ясное сознание...». Таким образом, исключаются психотические расстройства, такие, как ощущение воздействия, бред метаморфоза или так называемая бредовая деперсонализация. Фактически, самосознание как таковое при деперсонализации не нарушается, наоборот, чаще наблюдается повышенная критичность к себе, усиленная рефлексия, а само расстройство проецируется в сфере эмоций, ощущений. М. Е. Бурно в своих работах (1989, 1990, 1995)[115] рассматривает деперсонализацию как переживание измененности именно эмоционального «Я», подчеркивая важность такого определения для психотерапевтической тактики.

Также представляется важным для психотерапии отношение к деперсонализации как к патологической защитно-приспособительной реакции на интенсивную душевную боль, тревогу и тоску (Бурно М. Е., 1989, 1990, 1995; Нуллер Ю. Л., 1981, 1997; Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1989).

Существуют различные мнения о нозологической принадлежности деперсонализации. Она рассматривается многими авторами как самостоятельное расстройство, например как деперсонализационный невроз или деперсонализационная болезнь. В клинической психиатрии-психотерапии деперсонализацию принято рассматривать как психопатологический синдром в рамках какого-либо заболевания. Деперсонализация описана при многих психических расстройствах.

По-видимому, наиболее часто мучительные деперсонализационные расстройства имеют эндогенно-процессуальную природу. Выделяют особую форму малопрогредиентной шизофрении — с преобладанием на всем протяжении болезни деперсонализационных расстройств. Подробные клинические описания этой шизофрении представлены В. Ю. Воробьевым (1971). Автор описывает единый стереотип развития симптомов при данном заболевании. Инициальные расстройства проявляются в виде аутохтонных аффективных колебаний и стертых деперсонализационных расстройств. Период манифестации характеризуется тяжелой «тотальной» деперсонализацией, сочетающейся с тоскливостью, страхом и тревогой. Затем следует период стабилизации. Автор отмечает благоприятное течение заболевания с формированием глубокой стойкой ремиссии без признаков дальнейшей прогредиентности процесса, с восстановлением трудоспособности и высокой социальной компенсацией.

Петербургский исследователь Ю. Л. Нуллер (1981, 1997) выделяет особую клиническую форму — деперсонализационную болезнь, симптоматика которой полностью определяется деперсонализационным синдромом, с характерными особенностями преморбида и течения. В дебюте деперсонализация сочетается с тревогой, напряжением, сниженным настроением, иногда фобиями, хульными мыслями. В дальнейшем деперсонализация приобретает более монотонный характер без чувства душевной боли. На этом этапе деперсонализация как бы отрывается от аффективной патологии и приобретает самостоятельное, автономное существование.

Можно предположить, что в случаях описанной деперсонализационной болезни речь идет все же об эндогенном процессе с очень мягким течением, с минимальными расстройствами мышления и высокой личностной сохранностью, которые характерны для ма-лопрогредиентной шизофрении с деперсонализацией.

Следующим вариантом деперсонализации, на котором хочу остановиться, является деперсонализация при психастении. Под психастенией здесь будем понимать особую структуру характера как в рамках здоровья, так и в рамках психопатии.

Описания деперсонализации при психастении находим у многих авторов. П. Жане (1911) отметил, что «расстройство чувства реального и настоящего является основным признаком всех расстройств при психастении и служит общим фоном», а нерешительность и сомнения — это «другая сторона того же основного явления». М. Е. Бурно (1979, 1996) обозначает это основное свойство психастенического характера как мягкую деперсонализационность, выражающуюся неуверенностью в собственных чувствах, чувством неестественности, неспособностью цельно-чувственно переживать.

В практической работе часто требуется проводить дифференциальный диагноз между тяжелой психастенической психопатией в стадии декомпенсации, когда явления деперсонализации могут выступать на передний план, и деперсонализацией эндогенно-процессуальной природы. Сама структура и особенности проявления деперсонализационной симптоматики могут служить дифференциально-диагностическими признаками.

Попытаюсь выделить эти особенности.

В случае психастенической деперсонализации можно проследить отчетливую зависимость ее проявления от внешних обстоятельств. Ощущение собственной эмоциональной неестественности усиливается при трудной, неблагоприятной ситуации. Неблагоприятной такую ситуацию можно назвать лишь условно, применительно именно к психастенику. Чаще это общение с малознакомыми людьми, непривычная обстановка, изменение жизненного стереотипа, какое-либо ответственное дело, необходимость выбора, переутомление, астения после простуды и т.п. И само содержание де-персонализационных переживаний четко соответствует данной ситуации.

При деперсонализации эндогенно-процессуальной природы такой отчетливой связи с внешними факторами мы не увидим. Если даже поначалу деперсонализация психогенно провоцируется, то затем развивается по своим внутренним механизмам, и сама провоцирующая ситуация не будет так специфична для личности больного, как в случае психастении. На протяжении болезни деперсонализационные расстройства имеют характерные внутренние закономерности развития, указанные выше.

По своей глубине и интенсивности эндогенно-процессуальная деперсонализация чаще значительно превышает психастеническую деперсонализацию. Если при психастении мы больше говорим о чувстве неестественности, неполноты ощущений, мягком душевном онемении, то при эндогенном процессе речь идет об «эмоциональной дезориентации», об ощущении сосуществования в собственной личности двух или нескольких «Я» (с ясным осознанием субъективности этого переживания) или об ощущении полнейшего бесчувствия, утраты собственного «Я», когда больной говорит: «Меня как будто и нет», «Я как будто уже и не живу». Эндогенно-процессуальная деперсонализация носит чаще тотальный характер, охватывая всю сферу эмоциональных переживаний, может сопровождаться мучительной душевной болью, суицидальными переживаниями, ощущением потери жизненного смысла.

Хочется заметить, что данное расстройство, в большинстве случаев резистентное к лекарствам, требует кропотливой, глубокой психотерапевтической помощи, в которой ведущую роль играют приемы терапии творчеством, помогающие больному целостно, отчетливо почувствовать свою индивидуальность.