Непролиферативная стадия, на глазном дне выявляют

· I степень характеризуется наличием фиброзных изменений в зоне одной из сосудистых аркад;

· II степень - фиброз ДЗН

· III степень - фиброзные образования на ДЗН и на сосудистых аркадах

· IV степень - распространенные фиброзные поражения по всему глазному дну с захватом ДЗН. Кроме того, фиброваскулярная пролиферация может распространяться в СТ.

Исходы фиброваскулярных изменений:

· тракционная отслойка сетчатки

· гемофтальм

· неоваскулярная глаукома

Зрительные функции при ДР во многом зависят от состояния макулярной области. Острота зрения может снижаться до нескольких сотых при экссудативно-геморрагической макулапатии либо ишемии макулы, связанной с нарушением перфузии фовеолярной зоны, отложением твердого экссудата или появлением фиброзно-глиозных образований. Кроме того, резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты могут вызвать обширные интравитреальные кровоизлияния, распространенная тракционная отслойка сетчатки или вторичная неоваскулярная глаукома.

Показания к лазерному лечению: экссудативная макулопатия, наличие ишемических зон сетчатки, ретинальная и/или папиллярная неоваскуляризация, рубеоз радужки.

· При макулопатии с ограниченной проницаемостью сосудов выполняют фокальную лазеркоагуляцию сетчатки под контролем ФАГ.

· При диффузном отёке макулы производят решетчатую лазеркоагуляцию сетчатки в центральной зоне глазного дна

В зависимости от распространённости ишемических зон сетчатки и неоваскулярных изменений выполняют секторальную или панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки,

Противопоказания для лазерного лечения: недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза, фиброваскулярная пролиферация III-IV степени, выраженная геморрагическая аrтивность на глазном дне, очень низкая острога зрения (менее 0,1).

Если применение лазеркоагуляции сетчатки невозможно, при отсутствии грубой фиброзной пролиферации выполняют трансклеральную криопексию или диод-лазерную коагуляцию сетчатки. Данные методы также назначают в дополнение к панретинальной лазеркоагуляции.

Хирургические вмешательства

Наиболее частая операция при ДР - витрэктомия - показана при:+

хроническом макулярном отеке, вызванном тракцией СТ;

длительно существующем (более 3 мес) гемофтальме;

тракционкой отслойке сетчатки (при давней распространённой тракционной отслойке сетчатки хирургическое лечение практически бесперспективно).

При вторичной неоваскулярной глаукоме рекомендуют крио- или диод-лазерные циклодеструктивные операции (фистулизирующие методы хирургического лечения неэффективны).

Диабетическая макулопатия (ДМ) — это поражение области жёлтого пятна при СД. Она может развиваться в любой стадии заболевания и является одной из основных причин снижения зрения у трудоспособного населения.

Патогенез ДМ обусловлен двумя первичными факторами:

· повышение проницаемости капилляров в результате повреждения внутреннего гематоретинального барьера (стенка капилляров сетчатки), иногда сочетающегося с поражением наружного гематоретинального барьера (пигментный эпителий сетчатки);

· микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление).

На сегодняшний день нет общепринятой классификации ДМ. В национальные стандарты оказания помощи больным с СД на территории РФ включена классификация Е. Kohner (1978) в соответствии с которой выделяется 2 клинические формы ДМ:

1. отёчная:

· фокальная отёчная;

· диффузная отёчная.

2. ишемическая.

Отёчная МП.

Острота зрения у пациентов с отечной формой ДМ варьирует от 0,01 до 1,0, в зависимости от площади отека сетчатки и длительности его существования.

1. Фокальный отёк обусловлен локальной диффузией из микроаневризм или изменённых сосудов. При биомикроскопии определяется как зона утолщения сетчатки, ограниченная липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения наблюдается в случае расположения бляшки «твёрдого» экссудата в центре жёлтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. В отсутствии лечения формируются новые «твёрдые» экссудаты с одновременным рассасыванием старых. Длительно протекающий процесс такого типа вызывает необратимые изменения в пигментном эпителии.

2. Диффузный отёк определяется повышенной проницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети, нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки. ДО при биомикроскопии характеризуется отсутствием фовеолярного рефлекса и утолщением сетчатки в макулярной зоне. Длительно протекающий ДО может приводить к кистозным изменениям сетчатки и формированию прозрачных микрокист, что сопровождается значительным снижением остроты зрения. Пациенты предъявляют жалобы на затуманивание зрения, искажение изображения, затруднение при чтении из-за выпадения отдельных букв. Возможен вариант спонтанного регресса кистозного макулярного отёка, однако, преобладают тяжёлые необратимые осложнения: дистрофия пигментного эпителия сетчатки, эпиретинальная мембрана, ламеллярное макулярное отверстие. Прогноз менее благоприятен.

Ишемическая МП.

К ИМП приводит резкое нарушение перфузии перифовеолярной зоны. На начальной стадии ишемической ДМ пациенты не предъявляют активных жалоб, острота зрения снижается незначительно — в пределах 0,6—0,8. При офтальмоскопии практически не определяется, однако исчезает нормальный макулярный рефлекс. Острота зрения постепенно снижается до 0,5—0,1, макулярная область изменяется незначительно: виузализируется легкая диспигментация, мелкие ретинальные геморрагии, точечный твердый экссудат. Несоответствие между снижением остроты зрения и незначительными изменениями сетчатки в области жёлтого пятна позволяют поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз ишемической формы ДМ выставляется на основании данных флуоресцентной ангиографии. ИМП имеет самый неблагоприятный прогноз в отношении зрения.