Глава тридцать четвертая Фундаментальные принципы психотерапевтического лечения.

 

 

Каждый раз, когда психотерапевт работает с клиентом, он вынужден ставить перед собой несколько этапных целей. На первом этапе лечения он должен оказать пациенту экстренную помощь, направленную на снятие симптомов. Здесь можно применять гештальт-терапию и НЛП.

На втором этапе психотерапевт должен провести глубинное зондирование психики и работать со слоями психики, которые связаны с детством. Этот этап предполагает разрушение неправильного фундамента поведения, который был заложен в те годы. Здесь можно использовать психоанализ и символдраму. Я использую для этого также технику «Машина времени» в варианте работы с прошлым.

На третьем этапе на новом фундаменте надо построить новое здание. То есть сформировать новые принципы поведения – более адекватные той реальности, в которой живет человек. Здесь можно использовать Психосинтез и терапевтические метафоры. Также очень хорошо использовать «Машину времени» в варианте движения в будущее.

И на четвертом этапе очень желательно обучить пациента эффективным способам саморегуляции: своего тела (я использую для этого обучение самогипнозу и биоэнерготренингу) и взаимоотношений с внешним миром (я использую для этого обучение концепции разумного эгоизма). Саморегуляция помогает человеку перейти от пассивно - иждивенческой жизненной ориентации к активно - творческой. Мне пришлось неоднократно убеждаться в том, что вне зависимости от того, чем страдает человек, реальные сдвиги происходят только в том случае, когда он начинает управлять своими мыслями и направлять свои действия в заданную сторону.

Инсайт (осознание) и самораскрытие (самоэксплорация) - основные цели лечения пациентов. Но инсайт – еще не действие. Понимание причин, лежащих в основе проблем человека, не обязательно приводит к изменениям в жизни. Мечтать, планировать, действовать – вот алгоритм успеха! В этом случае даже не возникает вопрос: «Откуда взять для этого энергию?» Она всегда приходит под конкретный проект, то есть если у человека имеется личностно-значимая цель, то тут же для ее реализации организм выделяет энергию.

Таким образом, каждому человеку надо помочь понять корни своих проблем, которые возникли в его детстве (это психоаналитический подход). А затем помочь перестроить свой образ Я, который образовался на этом негодном фундаменте, и помочь ему найти смысл жизни, изменить представление о себе (это уже экзистенциально – гуманистический подход).

Конечно, человек может вовсе не задаваться мыслью о смысле своей жизни и своем месте в Мироздании. Но если он заболел или же попал в серьезные психологические пертурбации, то ему без этого уже не обойтись. Образно говоря, человеку надо создать Мечту. Затем убедить его в том, что она достижима. А затем помочь ему ее достичь!

Затем, на основе представления, что личность является контролирующим центром, надо помочь ему построить более адекватное поведение, научить его жить в этом мире по-новому, пользоваться тем, что он приобрел на первых двух этапах (это бихевиоральный подход).

Причины, вызвавшие и поддерживавшие болезнь, возможно, давно исчезли. Но пациенты так долго говорили другим и себе, что не могут справиться с этим поведением, что теперь (1) уверены, что это - правда и (2) будет социально неприемлемо (или им только кажется) просто прекратить такое поведение. Для окружающих это будет означать, что покончить с таким поведением было в их силах, но она почему-то (наверно злонамеренно?) не делали это. И психотерапия является прекрасным поводом и лицо сохранить и от болезни избавиться. Во многих случаях прохождение психотерапевтического лечения является социально приемлемым объяснением изменения поведения человека (которое он и так был готов совершить).

В современных модификациях психоанализа постулируется нахождение баланса между Оно и Сверх-Я. Например, Э. Эриксон говорит об усилении роли Я и о предоставлении тем самым индивиду возможности лучше контролировать свою жизнь. Усилить Я можно путем сообщения клиенту его функций буфера между сознанием и бессознательным. Сильное Я – необходимое и существенное условие достижения интенциональности.

Современной психотерапии больше подходит название «психохирургия». Я считаю, что при решении психологических или психосоматических проблем психотерапевт – это хирург, а психиатр – терапевт. Психотерапевт как психохирург находит «нарыв», вскрывает его и через это избавляет его от психологической «занозы». Но пройдет еще очень длительное время, пока пациент «залижет раны».

Безусловно, что если психотерапевт сделает правильный «надрез» в правильном месте, то пациенту в конце концов станет намного легче, т.е. он найдет новую точку равновесия в плане соматического или психологического здоровья. Но в этом случае человек неизбежно проходит через значительные страдания. И надо, чтобы человек умел ускорять процесс «заживления». А для этого необходимо обучить его эффективной саморегуляции.

Лучше всего это делать на основе вычленения позитивного в поведении человека по К.Роджерс (ты не так плох, как ты думал о себе раньше, в тебе есть все хорошее, что свойственно всем остальным людям, только в детстве тебя убедили в обратном). Также будет очень полезным РЭТ по Эллису, который поможет разрушить иррациональное мышление. А затем по Келли (когнитивно - бихевиоральный подход) определить ту идеальную роль, которую человек хотел бы играть. Конечно же, к каждому человеку нужно в этой программе подходить индивидуально. Ведь дефекты воспитания и нарушения программирования поведения у каждого свои.

И при лечении пациентов должны быть задействованы ВСЕ четыре этапа. Правда, у разных пациентов эти этапы должны быть разными по продолжительности.

Задача психотерапевтического лечения - помочь человеку принять себя всего, без купюр, стать цельной, гармоничной личностью. А это может получиться только тогда, когда человек в психологическом плане станет взрослым. Ему нужно помочь произвести переоценку ценностей, изменить их иерархию. Лейтмотив всей этой работы: «Я есть Я и такой, какой я есть - нравлюсь себе!» Психотерапевт должен ввести в человека песчинку, вокруг которой потом вырастет жемчуг здоровья.

В нашей стране необходимо сочетать психоаналитический подход с метафорическим. Это обусловлено специфическим характером нашей нации, которая в некоторых частях своего развития находится «впереди планеты всей». А в некоторых частях она сильно отстала от тех форм взаимодействия с внешним миром, которых придерживаются развитые нации.

Поэтому у нас плохо работают чистые метафоры типа сказок Эзопа. Но прекрасно понимается их «авторизированный перевод на русский язык», который сделал Крылов. Помните, он кончает все свои басни примерно так: «Мораль сей басни такова.....»

В России, где социальная активность отдельной личности систематически, в течении столетий, подавлялась, методы поведенческой терапии практически не работают. Я, например, всегда удивлялся над американцами, которые приходили к М.Эриксону и выполняли его команды (например, ходить с хрустальной вазой по городу целый день). Я практически на 100 % уверен, что этот “фокус” в нашей стране не прошел бы даже у Эриксона.

Но те методики, которые несут хотя бы небольшой компонент магического (например, Символдрама) прекрасно воспринимаются в нашей стране. Если ее методики адаптировать к русскому менталитету, то результаты зачастую бывают очень хорошими.

После лечения должен пройти некий инкубационный период, когда вызванные психотерапией изменения ассимилируются бессознательным, перевариваясь и усваиваясь личностью человека. И, если психотерапия была проведена в полной мере (не по срокам, а по качеству), это приводит к переходу этого количества в новое качество.

Возможно, что для этого перехода нужна небольшая встряска, стресс (хоть положительный, хоть отрицательный). Или же человек должен пройти какое-то медикаментозное или инструментальное лечение, которое он ни разу до этого не пробовал. Особенно это актуально при психосоматозах (например, в случае пояснично-кресцового радикулита – пройти мануальную терапию). Психотерапия разрушает психологический компонент психосоматоза, а инвазивное лечение ставит на место то, что «вывихнулось».

Одна из целей глубинной психотерапии заключается в том, чтобы сделать сознательным то, что было бессознательным. Комментируя это положение, профессор Макаров, которого по праву можно назвать главным проводником современной западной психотерапии в Россию, сказал: «Психотерапия - процесс упорядочивания прошлого и будущего ради счастья в настоящем». Таким образом, смысл психотерапевтического воздействия - избавить человека от иррациональных убеждений, идеалов, помочь ему принять себя таким, как есть. И пользоваться собой во благо себе!

Мне хотелось бы здесь привести свое определение психотерапии. Психотерапия – это процесс, сознательно проводимый одним человеком над другим с целью адаптировать его к реальности. Это процесс, который помогает человеку поменять отношение к прошлому, настоящему и будущему, вследствие чего он достигает большей степени физического, психического и социального благополучия.

При таком определении психотерапевт вовсе не обязательно является врачом. При таком определении психотерапии процесс может происходить не только в рамках формально объявленной терапии, то есть пациент может вовсе не догадываться о том, что к нему применяется психотерапевтическое воздействие.

Айви как-то сказал: «Основной и всеобъемлющей целью психологии и психотерапии является воспитание гибкости поведения, умения находить новые стратегии поведения, по-новому мыслить». Но этому мешает догматическое мышление. Оно является следствием крена нашей культуры (да, наверное, и почти всех других культур, образующих Человечество) в сторону использования запретов как основного инструмента воспитания.

Понятно, что Человечество вынуждено пользоваться табу для ограничения опасного поведения индивидов. Или же такого, которое противоречит интересам выживания всей популяции. В результате у большинства людей формируется система ограничения своего поведения не через понимание необходимости этих ограничителей, а через страх.

С возрастом люди большинство этих запретов рационализируют, что позволяет им существовать в большей или меньшей гармонии с самим собой. Но те запреты, которые были связаны с интенсивными отрицательными эмоциями, становятся «занозами», вокруг которых образуется «гной», который вызывает непонятные для взрослого человека ограничения движений.

Лечить лекарствами (и даже императивной психотерапией) психологические нарушения - вредить человеку в долговременной перспективе. Такое лечение может быть только паллиативным, то есть делаемым для временного облегчения состояния.

И для того, чтобы радикально помочь человеку, нужно откорректировать фундаментальную шкалу отношений данного человека к миру - систему мировоззрения. А она формируется на основе господствующих в данном обществе концепций: будешь поступать так и так - это будет хорошо, если же ты будешь делать это так и так, то это будет плохо. И основным принципом ее является равновесие на основе страха. Она хорошо работала тогда, когда люди в своих взаимоотношениях недалеко отошли от животных. Но во взрослом человеческом обществе она работает очень плохо. Следование принципам ее приносит взрослым людям больше страданий, чем плюсов.

Наилучшее решение проблемы - через радикальное разрушение всех запретов, которые можно назвать детскими. И через создание новой, логически – обоснованной системы самозапретов.

Эта система имеет три подсистемы, как бы три опорные колонны, три кита, на которых основывается.

Первая – ограничения, которые человек накладывает на себя для того, чтобы благополучно жить в обществе. Это базовые запреты:

1. Жизнь человека свята и неприкосновенна.

2. Имущество человека свято и неприкосновенно.

3. Внутренний мир человека свят и неприкосновенен.

Вторая опора этой морально-этической системы – ограничения, которые человек накладывает на себя для того, чтобы оставаться физически здоровым. В эту подсистему входят отказ от наркотиков, неумеренного употребления пищи, алкоголя, курения (и так далее и тому подобное).

И третья опора – ограничения, которые человек накладывает на себя для того, чтобы сохранить психическое здоровье. В первую очередь это достигается через построение системы обоснования смысла своего существования.

Это программа психологического взросления, которая отказывается для своей реализации от парциального подхода – сохранения чего-либо из старых построений (например, фундамент). На такой основе нового здания психологической стабильности не построишь. Оно неизбежно будет нести несоответствия и несостыковки, что, в конце концов, приведет к сильным внутренним напряжениям. Конечно, мы прекрасно знаем, что лучше всего построить здание на совершенно новом месте и по новому проекту. Тогда оно простоит долго. Но, к сожалению, в работе с психикой наших пациентов это невозможно! Мы, в самом лучшем случае можем сделать только капитальный ремонт.

Раскрепостить человека, чтобы он нашел новые способы поведения – это жизненно важно! Но просто сформулировать новый путь недостаточно. В некоторый момент личность должна решиться на поступок и выбрать из нескольких альтернатив свой собственный путь. Но далеко не все психологические теории ставят своей целью совершение клиентом этого поступка.

Он или она могут иметь твердое представление обо всех деталях проблемы, хорошо в ней разбираться, но быть совершенно не способными дать себе волю посмотреть на вопрос по-новому. Там, где есть ригидность, зажатость и фиксация на одном, приходит конец волшебству и творчеству. Задача терапевта – помочь клиенту осознать альтернативные возможности своего поведения.

По Фрейду первичное либидо недифференцировано. Но в процессе нормального психо-сексуального развития оно постепенно развивается. И очень часто факторы внешней среды (а ими также являются и воспитательные усилия родителей) деформируют это развитие. И нереализованная должным образом энергия либидо инкапсулируется внутри психики. Мало того, что при этом вместе с ней закрывается часть энергии. На ее сохранение в инкапсулированном состоянии тоже тратится большая часть энергии организма.

В процессе психотерапии эта энергия освобождается и начинает утилизоваться. Но после этого идет долгий процесс реконструкции психики. Человек как бы заново (но в более ускоренном темпе) формируется как новая личность. Но естественно гармоничную личность при этом получить очень сложно, так как «ребенку» очень долго надо помогать учиться ходить, говорить и так далее. Тем более, что очень сложно найти все «мины замедленного действия». И они могут взорваться в самое неподходящее время, разрушив всю реконстрирующую работу.

Один из важнейших психотерапевтических законов гласит: внутренние изменения происходят с человеком тогда, когда он становится самим собой, а не тогда, когда старается быть как другие. То есть до тех пор, пока человек ориентируется на критерии, установленные другими, он является их рабом. Если эти критерии не входят в слишком уж большое противоречие с реальностью - это еще терпимо. Если же противоречия большие - человек практически всегда от этого становится несчастным.

И по большому счету цель любого человека заключается в том, чтобы быть идеально вписанным в ту реальность, в которой он живет. А это возможно не в случае борьбы с нею, а только при слиянии с этой реальностью. И я целиком и полностью поддерживаю тезис даосизма о том, что для человека вся вселенная должна стать его телом. Мне также очень нравится высказывание Далай-ламы: «Цель жизни человека – достичь счастья». Я думаю, что этого можно достичь через умение быть максимально свободным в данное время и в данных условиях.

Избавление от всех душевных расстройств начинается тогда, когда человек видит себя добровольно попавшим в эту ситуацию, а не считает себя жертвой. В случае с навязчивыми состояниями без этого выздоровление АБСОЛЮТНО невозможно!

Для формирования гармоничной психики нужно быть убежденным только в одном: «Я не такой, как другие! И это хорошо!» Но беда в том, что многие века это было очень опасно – таких людей подвергали жесткой обструкции. И только в последние годы что-то сломалось в этом социальном механизме. И люди стали терпимыми к отклоняющемуся поведению.

Очевидно, что в определенных обстоятельствах уместно быть добрым и послушным, тогда как в иных обстоятельствах весьма уместно будет проявить непослушание и сказать «нет».

Понятно, что если человека не удовлетворяет настоящее, то он хочет его изменить. Но любой его выбор предполагает неопределенность последствий, которые появятся от этого выбора. Поэтому почти все люди перед выбором тревожатся. Ведь раньше неоднократно получалось так, что они страдали от последствий своих неадекватных выборов.

Чем больше человек ограничен в своих выборах, тем больше он невротизирован. Борьба между желаемым и действительным, между тем, что хочется и тем, что требует окружение - это на самом деле проблема выбора.

Важным моментом при этом является то, что при выборе человек теряет те возможности, которые появились бы, если бы он не отверг этот вариант. А вдруг это жизненно важное? К тому же человека много раз в детстве наказывали за неправильный выбор. Вот он и тревожится: не правильно выберу – накажут.

Но жизнь требует выбора между разными вариантами, которые она предлагает. А мы, как буридановы ослы, так и остаемся посредине! И от того, что мы никак не можем себе ПОЗВОЛИТЬ СДЕЛАТЬ ВЫБОР (!), внутри начинается вегетативная буря.

Если же человек вроде бы сделал выбор, но при воспоминании об отвергнутой возможности у него екает сердце, то это значит, что выбор на самом деле не сделан. Эмоции являются индикаторами соответствия или же не соответствия желаемого действительному. И если при воспоминании о потере возможности человек испытывает отрицательные эмоции, то это безусловно говорит, что он в полной мере не отказался от нее.

На белом свете действительно есть волшебная палочка. Один ее взмах может мгновенно преобразовать окружающую человека действительность. Этой волшебной палочкой является