Взаимодействие между депрессивными расстройствами и соматическим заболеванием

 

Коморбидные соматическое заболевание и депрессивное расстройство взаимодействуют,

утяжеляют течение друг друга. Примером может служить исследование Kartha et al. (2007):

после серии наблюдений обнаружено, что депрессия ухудшает прогноз основного

заболевания у пациентов терапевтических стационаров. В другом исследовании показано,

что соматические пациенты с депрессией имеют более высокую частоту повторной

госпитализации, повышенный риск осложнений основного заболевания (например,

сердечная недостаточность), а также более неблагоприятный прогноз (von Ammon

Cavanaugh 1995). Подробнее см. в томе II, главе 3, «Депрессивные расстройства и сердечно‐

сосудистая патология», а также в главе 6, «Депрессивные расстройства в онкологической

практике».

 

Определенные личностные факторы являются предикторами развития депрессии и

неблагоприятного прогноза соматического заболевания; речь идет не только о прямых

факторах, таких как отказ от лечения, но и о непрямых, например, неспособности быть

полностью вовлеченным в процесс реабилитации. Например, показано, что невозможность

интерепретировать свои ощущения (алекситимия) статистически связана с депрессией у

пациентов, проходящих гемодиализ, независимо от степени получаемой социальной

поддержки (Kojima et al. 2007).

 

К счастью, также показано, что активная терапия депрессии может улучшить прогноз

некоторых соматических заболеваний по качеству жизни, возврату к профессиональной

деятельности и общей биологической устойчивости. Кроме того, эффективное лечение

депрессии восстанавливает нарушенное взаимодействие между цитокинами и системой

ГГН (Himmerich et al. 2006), а также «исправляет» нейрональные изменения в гиппокампе,

вызванные хроническим стрессом и депрессией (Krystal 2007).

 

Фармакогенные факторы

 

Получен большой объем доказательных данных, свидетельствующих о депрессогенном

действии многих фармпрепаратов (Kotlyar et al. 2005; Patten и Barbui 2004). Представлена

концепция цитокиновой депрессии (при физического недуга) — это схожее с депрессией

расстройство, напрямую вызванное экзогенными цитокинами. Пример препарата,

вызывающего депрессию у предрасположенных к ней пациентов — интерферон‐альфа,

используемый для лечения гепатита C, меланомы и рассеянного склероза (Capuron и Miller

2004). Capuron и Miller (2004) предположили, что экзогенные цитокины определяют

аффективные и поведенческие симптомы «цитокиновой депрессии»; они приводят к

гиперреактивности кортиколиберинового проводящего пути и изменяют метаболизм

серотонина. Предполагается, что вегетативные симптомы обусловлены изменением

активности в базальных ганглиях, которое также вызвано цитокинами. В таблице 1.3.

представлено сравнение характерных симптомов БДР и цитокиновой депрессии. Обратите

внимание, что чувство собственной неполноценности, идеи виновности и суицидальные

мысли не характерны для цитокиновой депрессии. Кроме того, предполагается, что

 

- 14 -

 

депрессия может быть вызвана блокаторами кальциевых каналов, химиотерапевтическими

агентами и отдельными антибиотиками. Бензодиазепины (в т.ч. снотворные) и

антипсихотики, в особенности традиционные — галоперидол и хлорпромазин — часто

используются как дополненительные препараты для купирования тревоги. Бензодиазепины

могут взаимодействовать с антидепрессантами, а также вызывать симптомы депрессии (в

рамках синдрома отмены).

 

В таблице 1.4 представлен список препаратов, которые, вероятно, связаны с депрессивными

симптомами. Дополнительные сведения о препаратах, используемых при конкретных

соматических заболеваниях, их потенциальном депрессогенном влиянии и взаимодействии

с антидепрессантами представлены в соответствующих главах в томе 2. Глава 10 в томе 2

посвящена взаимосвязи депрессии и расстройств, вызванных употреблением

психоакативных веществ.

 

 

- 15 -

 

Таблица 1.3

 

Сравнение симптомов

 

- 16 -

Большое депрессивное расстройство Цитокиновая депрессия, (поведенческие признаки физического недуга) · Сниженное настроение · Сниженное настроение · Ангедония · Ангедония · Беспомощность, безнадежность · Беспомощность · Чувство собственной неполноценности   · Идеи виновности   · Суицидальные мысли   · Усталость · Усталость · Анорексия/снижение массы тела · Анорексия/снижение массы тела · Бессоница/сонливость · Сонливость · Психомоторная заторможенность/гиперактивность · Психомоторная заторможенность · Нарушение концентрации внимания · Нарушение концентрации внимания · Когнитивные нарушения · Когнитивные нарушения

 

Таблица 1.4

 

Препараты, вызывающие симптомы депрессии*

 

*Симптомы депрессии не эквивалентны депрессивному расстройству.

 

 

- 17 -

Антиаритмики Антибиотики Препараты, снижающие уровень холестерина Противосудорожные · Препараты наперстянки · Амфотерицин Б · Холестирамин · Фелбамат · Прокаинамид · Циклосерин · Дапсон · Этионамид · Статины · Фенорбабитон · Вигабатрин Гипотензивные препараты Противовоспалител ьные препараты Химиотерапия при раке H2‐блокаторы · Бета‐блокаторы (липофильные) · НПВС · Аспарагиназа · Циметидин · Клонидин · Интерферон · Метотрексат   · Метилдопа   · Прокарбазин   · Блокаторы кальциевых каналов   · Винбластин   · Ингибиторы АПФ       Гормональные агенты (их отмена) Препараты, снижающие уровень липидов Психортропные препараты Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов · Анаболические стероиды · Симвастатин · Бензодиазепины · Тамоксифен · Кортикостероиды   · Нейролептики   · Оральные контрацептивы   · Метаквалон       · Психостимуляторы

 

РАСПОЗНАВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

 

Важнейшим диагностическим мероприятием является клиническое интервью. После

нескольких общих вопросов (например, «Как вы себя чувствуете?») нужно собрать

подробный анамнез; после этого стоит перейти к более целенаправленному опросу и

задействовать специальные скрининговые методики. (Подробные сведения о клиническом

интервью и стратегиях оценки статуса см. в томе 1, в главе 3).

 

Беседуя с соматическим больным, врач должен обратить внимание на следующие

клинические характеристики:

 

· Типичные психологические и соматические симптомы депрессии

 

· Семейный анамнез — депрессия, мания, гипомания

 

· Семейный анамнез — суицидальные попытки, завершенные суициды

 

· Депрессивные эпизоды в прошлом, реакция на лечение антидепрессантами

 

· Пережитые маниакальные либо гипоманиакальные эпизоды

 

· Суицидальные попытки

 

· Алкоголизация и прием психоактивных веществ

 

· Сезонные колебания настроения, суточная ритмика депрессивных симптомов, не

связанная с проявлением соматического заболевания

 

· Самообвинение, психотические симптомы (бред), суицидальные мысли

 

Скрининговые опросники можно использовать до или после клинического интервью. В

таблице 1.5 приведены примеры опросников, специально разработанных для

распознавания депрессивных расстройств (обратите внимание, что не все опросники

переведены с английского языка и адаптированы под местные культуральные особенности).

Скрининговые тесты никогда не должны использоваться в качестве единственного метода

диагностики; у соматически больных нужно поднять «границу отсечения» (cut‐off), т.к.

многие симптомы могут быть связаны как с соматическим заболеванием, так и с депрессией

(Creed и Dickens 2007).

 

Препятствия при диагностике

 

Открытые отношения «врач‐пациент» играют важнейшую роль в быстром обнаружении и

эффективном лечении депрессивных расстройств. При расспросе пациента и сборе

анамнеза нужно обращать внимание на следующие отягчающие факторы:

 

· Соматические симптомы. Как уже было сказано выше, присутствие тяжелого

коморбидного соматического заболевания может «скрыть» депрессивное расстройство;

 

- 18 -

 

многие симптомы (например, усталость, потеря аппетита) свойственны как соматическим,

так и психическим заболеваниям.

 

· Отрицание. Соматические пациенты зачастую скрывают подавленное настроение;

вероятно, они считают, что это может повлиять на лечение соматического заболевания.

Кроме того, механизмы отрицания, реализуемые в рамках «борьбы» с соматическим

страданием, также приводят к дистанцированию, подавлению психологических

симптомов. Реакция отрицания наиболее вероятно, если члены семьи или ухаживающий

персонал настойчиво создают «оптимистичную» атмосферу. Если пациент собрался

обсудить с врачом симптомы депрессии, нельзя допустить, чтобы родственники или

ухаживающий персонал перебивали его, искажая или минимизируя симптомы.

 

· Соматизация. Некоторые пациенты отрицают наличие у себя подавленного настроения,

однако описывают свое расстройство, предъявляя симптомы, характерные для

соматических болезней. В условиях соматического стационара это приводит к

дополнительным безрезультатным обследованиям, так как врач и сам пациент

«сосредоточены» на соматической составляющей болезни. Чем больше разнообразных

соматических симптомов предъявляет пациент, тем более вероятно у него наличие

коморбидной депрессии.

 

Даже в том случае, когда симптомы депрессии распознаны, про них могут забыть, так как

внимание врача направлено на соматическое состояние.

 

- 19 -

 

Таблица 1.5