II этап сестринского процесса

ГБОУ СПО «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

ОТДЕЛЕНИЕ______________________

___________________________________

ГРУППА__________________________

ВЫПОЛНИЛ_______________________

___________________________________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ_________________

___________________________________

2017 год
Наименование лечебного учреждения ____________________________________

 

Сестринская карта стационарного больного № ___________________________

Дата и время поступления ______________________________________________

 

Отделение____________________________________________палата____________

 

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

 

Пол __________________________________________________________________

 

Возраст…………………….(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

 

Постоянное место жительства: город, село ________________________________

______________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, край)

______________________________________________________________________

(населенный пункт, адрес родственников)

 

Место работы, профессия или должность _________________________________

 

Кем направлен больной _________________________________________________

 

Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ __________ через_____________________ часов после начала заболевания, получения травмы;

 

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) _________________________

 

 

Врачебный диагноз _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения:

 

1. Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники: ______________________________________________________________________

 

Жалобы пациента:

на момент поступления (физиологические, психологические, социальные, духовные) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы пациента:

на данный момент (физиологические, психологические, социальные, духовные)

 

 

 

 

___________________________________________________________________

История болезни: (когда началось заболевание, как началось, как протекало, проводимые исследования и их результат, лечение и его эффективность, цель данной госпитализации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

(Как рос и развивался в детстве, наличие прививок, перенесенные травмы, операции, хронические заболевания)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больным в последние 6 месяцев) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильные, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, роды, менопауза-возраст):______________________________________

______________________________________________________________________

 

Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи_________________________________________________

 

Непереносимость бытовой химии_________________________________________

 

Непереносимость лекарств_______________________________________________

 

Непереносимость др. веществ_____________________________________________

 

Особенности питания (что предпочитает)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Вредные привычки:

- курение ДА НЕТ

сколько лет__________

сколько в день________

- употребление алкоголя (подчеркнуть):

Не употребляет, умеренно, избыточно______________________________________

 

Духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности______________________________________________________________

 

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________________________________________________

 

Наследственность (наличие у родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

диабет,

высокое давление,

заболевание сердца,

инсульт,

ожирение,

туберкулез,

кровотечение,

анемия,

аллергия,

заболевание желудка,

заболевание почек,

заболевание щитовидной железы

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние:______________________________________________________ Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - описать___________

______________________________________________________________________

 

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное,

страдальческое_________________________________________________________

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм

Телосложение

Рост………….см

Вес … …………кг

Степень питания: /нормальное/повышенное/пониженное/

Температура_ ________

Кожные покровы и слизистые оболочки:

цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места данной окраски)

 

 

эластичность (тургор): нормальная, повышенная, пониженная

влажность: ДА НЕТ__________________________________________

отеки: ДА НЕТ___________________________________________

Дефекты (пролежни): ДА НЕТ ________________________________________

Костно-мышечная система:

Деформация скелета: ДА НЕТ __________________________________

Деформация суставов: ДА НЕТ __________________________________

Дыхательная система:

Кашель ДА НЕТ______________________________________

Мокрота ДА НЕТ ______________________________________

Число дыхательных движений ______________ в 1 мин.

Дыхание: поверхностное/ глубокое (подчеркнуть)

Дыхание ритмичное: ДА НЕТ _______________________________________

Характер одышки: экспираторная/ инспираторная/ смешанная

Тип дыхания:_________________________________________________________

Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: (симметричность, ритмичность, напряжение, наполнение)

Частота __________________ в 1 мин.

АД на двух руках: левая ____________ мм.рт.ст.

правая ___________ мм.рт.ст.

Отеки /их локализация/ ДА НЕТ ____________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует, повышен)_______________________ Глотани е (нормальное, затруднено)_______________________________________ Съемные зубные протезы: ДА НЕТ________________________________ Рвота ДА НЕТ_______________________________ Стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Частота мочеиспускания (свободное, затруднено, болезненное, учащенное, задержка, недержание, через катетер)

Моча: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная, прозрачная, мутная, хлопья, «песок» ДА НЕТ__________________________________

Нервная система

Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)_______________________________

Требуются снотворные: ДА НЕТ ___________________________________

Объём движений:

Тремор: ДА НЕТ ___________________________________

Нарушение походки (самостоятельно, с помощью чего-либо) ДА НЕТ _____

______________________________________________________________________

Парезы, параличи: ДА НЕТ ___________________________________

 

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика

НАЗНАЧЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Инфузионная терапия
Медикаментозная терапия

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

РЕКОМЕНДАЦИИ

ГБОУ СПО «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

ОТДЕЛЕНИЕ______________________

___________________________________

ГРУППА__________________________

ВЫПОЛНИЛ_______________________

___________________________________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ_________________

___________________________________

2017 год
Наименование лечебного учреждения ____________________________________

 

Сестринская карта стационарного больного № ___________________________

Дата и время поступления ______________________________________________

 

Отделение____________________________________________палата____________

 

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

 

Пол __________________________________________________________________

 

Возраст…………………….(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

 

Постоянное место жительства: город, село ________________________________

______________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, край)

______________________________________________________________________

(населенный пункт, адрес родственников)

 

Место работы, профессия или должность _________________________________

 

Кем направлен больной _________________________________________________

 

Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ __________ через_____________________ часов после начала заболевания, получения травмы;

 

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) _________________________

 

 

Врачебный диагноз _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения:

 

1. Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники: ______________________________________________________________________

 

Жалобы пациента:

на момент поступления (физиологические, психологические, социальные, духовные) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы пациента:

на данный момент (физиологические, психологические, социальные, духовные)

 

 

 

 

___________________________________________________________________

История болезни: (когда началось заболевание, как началось, как протекало, проводимые исследования и их результат, лечение и его эффективность, цель данной госпитализации)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

(Как рос и развивался в детстве, наличие прививок, перенесенные травмы, операции, хронические заболевания)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больным в последние 6 месяцев) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильные, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, роды, менопауза-возраст):______________________________________

______________________________________________________________________

 

Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи_________________________________________________

 

Непереносимость бытовой химии_________________________________________

 

Непереносимость лекарств_______________________________________________

 

Непереносимость др. веществ_____________________________________________

 

Особенности питания (что предпочитает)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Вредные привычки:

- курение ДА НЕТ

сколько лет__________

сколько в день________

- употребление алкоголя (подчеркнуть):

Не употребляет, умеренно, избыточно______________________________________

 

Духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности______________________________________________________________

 

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________________________________________________

 

Наследственность (наличие у родственников следующих заболеваний (подчеркнуть):

диабет,

высокое давление,

заболевание сердца,

инсульт,

ожирение,

туберкулез,

кровотечение,

анемия,

аллергия,

заболевание желудка,

заболевание почек,

заболевание щитовидной железы

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние:______________________________________________________ Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - описать___________

______________________________________________________________________

 

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное,

страдальческое_________________________________________________________

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм

Телосложение

Рост………….см

Вес … …………кг

Степень питания: /нормальное/повышенное/пониженное/

Температура_ ________

Кожные покровы и слизистые оболочки:

цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места данной окраски)

 

 

эластичность (тургор): нормальная, повышенная, пониженная

влажность: ДА НЕТ__________________________________________

отеки: ДА НЕТ___________________________________________

Дефекты (пролежни): ДА НЕТ ________________________________________

Костно-мышечная система:

Деформация скелета: ДА НЕТ __________________________________

Деформация суставов: ДА НЕТ __________________________________

Дыхательная система:

Кашель ДА НЕТ______________________________________

Мокрота ДА НЕТ ______________________________________

Число дыхательных движений ______________ в 1 мин.

Дыхание: поверхностное/ глубокое (подчеркнуть)

Дыхание ритмичное: ДА НЕТ _______________________________________

Характер одышки: экспираторная/ инспираторная/ смешанная

Тип дыхания:_________________________________________________________

Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: (симметричность, ритмичность, напряжение, наполнение)

Частота __________________ в 1 мин.

АД на двух руках: левая ____________ мм.рт.ст.

правая ___________ мм.рт.ст.

Отеки /их локализация/ ДА НЕТ ____________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует, повышен)_______________________ Глотани е (нормальное, затруднено)_______________________________________ Съемные зубные протезы: ДА НЕТ________________________________ Рвота ДА НЕТ_______________________________ Стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Частота мочеиспускания (свободное, затруднено, болезненное, учащенное, задержка, недержание, через катетер)

Моча: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная, прозрачная, мутная, хлопья, «песок» ДА НЕТ__________________________________

Нервная система

Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)_______________________________

Требуются снотворные: ДА НЕТ ___________________________________

Объём движений:

Тремор: ДА НЕТ ___________________________________

Нарушение походки (самостоятельно, с помощью чего-либо) ДА НЕТ _____

______________________________________________________________________

Парезы, параличи: ДА НЕТ ___________________________________

 

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

II этап сестринского процесса

Сестринский диагноз______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________