Северо-Осетинская Государственная Медицинская

И социальному развитию РФ

Северо-Осетинская Государственная Медицинская

Академия

 

 

Кафедра инфекционных болезней, дерматовенерологии, эпидемиологии и СПИДа

 

 

ВИЧ – инфекция

учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей)

 

Владикавказ 2006

 

Практическое руководство содержит современные сведения об эпидемической, клинической и лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, лечении, методах химиопрофилактики. Представлены основы диспансеризации, а также профилактические мероприятия. Предназначено для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей.

 

Методическое пособие составлено авторским коллективом кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ассистентом Тавасиевой В.Э., к.м.н. Отараевой Б.И. Под общей редакцией заведующей кафедрой, доцента Отараевой Б.И.

 

 

Утверждено на заседании ЦКМС СОГМА.

 

Рецензент: доцент, к.м.н. Бетрозов В.Т.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АЗТ - Азидотимидин (Тимазид, Ретровир, Зидовудин)

БИ - Бессимптомная ВИЧ-инфекция

ВГВ - Вирусный гепатит В

ВГС - Вирусный гепатит С

ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция - Заболевание, вызываемое ВИЧ

ВПГ - Вирус простого герпеса

га (gp) - Гликопротеины

ИБ - Иммунный блоттинг

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИП - Ингибиторы протеазы

ИФА - Иммуноферментный анализ

ПГЛ - Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

НИОТ - Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ - Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ПЦР (PCR) - Полимеразная цепная реакция

СПИД - Синдром приобретенного иммунного дефицита

Ф-АЗТ - Фосфазид (Никавир)

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЗТС - Ламивудин(Эпивир)

ABC - Абакавир (Зиаген)

bDNA - Реакция «Разветвление ДНК»

СМВ - Комбивир (AZT+3TC)

ddC - Зальцитабин (Хивид)

ddl - Диданозин (Видекс)

d4T - Ставудин (Зерит)

EFV - Ифавиренц (Efavirenz)

FTV - Фортоваза

IDV - Индинавир (Криксиван)

NASBA - Реакция «Амплификация на основе полного генома»

NFB - Нельфинавир (Вирасепт)

NVP - Невирапин (Вирамун)

p24Ag - Антиген ВИЧ - р24

RT PCR - Реакция «Обратная трнскрипция - ПЦР»

RTV - Ритонавир (Норвир)

SQV - Саквинавир (Инвираза, Фортоваза)

 

 

ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

Впервые новая инфекция (в своей заключительной стадии) была официально зарегистрирована Центром по контролю за заболеваниями США (CDC) в 1981 году, когда стали поступать сообщения о молодых гомосексуалистах, заболевших пневмоцистной пневмонией или саркомой Капоши. В обеих группах при обследовании выявлялось выраженное угнетение системы иммунитета. В дальнейшем выяснилось, что случаи СПИДа обнаружены у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно; проституток; людей страдающих гемофилией и получающих заместительную терапию препаратами, полученными из крови доноров, лиц, получивших переливание донорской крови; детей, рожденных от матерей из какой-либо группы риска; сексуальных партнеров больных СПИДом. В 1983 году практически одновременно от больных СПИДом во Франции группой профессора Л. Монтанье (Парижский институт Пастера), а в США группой профессора Р. Гало (Национальный институт рака) были выделены два идентичных возбудителя: вирус, ассоциированный с лимфаденопатией (LAV), и человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус III типа (HTLV-III), соответственно. С тех пор возбудителя называют вирусом иммунодефицита человека, а заболевание - ВИЧ-инфекцией.

В нашей стране первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был описан В.В. Покровским и соавт. В 1986 году, а первый случай смерти от СПИДа- А.Г. Рахмановой и соавт. в 1989 году.

Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

Таблица 1

 

Обнаружение антител к ВИЧ.

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% — через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1 % — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружение антител - 2 недели от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов: иммуноферментных, агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных или мембранно-диффузных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным белкам вируса. В работе допустимо использование только тест-систем, имеющих разрешение к применению Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь. Полученный материал (цельную кровь) не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при 4-8°С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре 4-8°С. При работе следует соблюдать правила техники безопасности, приведенные в «Инструкции по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД» №42-28/38-90 от 5 июля 1990 года.

Иммунный блоттинг

Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. Белки оболочки вируса (env) ВИЧ-1, обычно обозначаются, как гликопротеины («гп» или «gp»), с молекулярным весом, выраженным в килодальтонах (кд): 160 кд, 120 кд, 41 кд. У ВИЧ-2 гликопротеины имеют вес 140 кд, 105 кд, 36 кд. Белки сердцевины (gag) (обычно обозначаемые как протеины — «п» или «р») у ВИЧ-1 имеют молекулярный вес соответственно 55 кд, 24 кд, 17 кд, а ВИЧ-2 - 56 кд, 26 кд, 18 кд. Ферменты ВИЧ-1 (pol) имеют молекулярный вес 66 кд, 51 кд, 31 кд, ВИЧ-2-68 кд.

Результаты, полученные в иммунном блоттинге, интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам ВИЧ.

Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антител ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ.

Пробы, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ, считаются сомнительными (неопределенными или неинтерпретируемыми).

При получении сомнительного результата с антителами к белкам сердцевины (gag) в иммунном блоттинге с антигенами ВИЧ-1 проводится исследование с антигенами ВИЧ-2.

При получении положительных результатов иммунного блоттинга делается заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ.

При получении отрицательного результата анализа в ИБ выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При получении неопределенного результата (если не был выявлен антиген р24), проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ через 3 месяца, и при сохранении неопределенных результатов еще через 3 месяца. Если был выявлен антиген р24, повторное обследование проводится через 2 недели после получения первого неопределенного результата.

Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования повторяются по назначению).

Иммунный блоттинг с применением рекомбинантных вирусоспецифических полипептидов «Блот ВИЧ» отличаются тем, что в нем использованы не сами вирусные белки, а рекомбинантные полипептиды — аналоги антигенов ВИЧ («Env1», «Gag», «Poll», «Env2»). Рекомбинантный полипептид «Envl» выявляет антитела сразу к gp 120 и gp 41 ВИЧ -1, полипептид «Gag 1» - к антигенам р 17 и р 24, полипептид «Pol 1» - к антигену р 51, полипептид «Env2» к антигенам gp ПО и gp38 ВИЧ-2. Положительной считается сыворотка, реагирующая с Envl или Env2 или с обоими Env (двойная инфекция ВИЧ типа 1 и 2). Реакция только с Poll и Gag рассматривается как сомнительный результат, и в этом случае последующие действия проводятся аналогично случаям сомнительных (неопределенных) результатов классического иммунного блоттинга с использованием лизата ВИЧ.

Особенностями серологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Плановые обследования больных в стадии 3 (латентной) проводят один раз в 6 месяцев, а больных в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции -1 раз в 3 месяца.

Если известно, что уровень СD4-лимфоцитов менее 0,5х10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца.

По своему объему повторные плановые обследования несколько отличаются от первичного. При них не проводятся исследования на антитела к ВИЧ, консультации узких специалистов, за исключением стоматолога, окулиста и невропатолога, проводятся лишь при наличии показаний, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С и сифилиса проводится I раз в 24 недели. Объем планового повторного обследования зависит также от стадии болезни и, если известно, уровня СD4-клеток. У больных в стадии 3 при уровне CD4>0,5xl0 /л или неизвестном, а также у больных в стадии 4А с уровнем CD4>0,5xl0⁹Ai, рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводиться 1 раз в год (48 недель), в остальных случаях они проводятся 2 раза в год (3 раз в 24 недели). Консультации невропатолога и окулиста проводятся у этих пациентов 1 раз в 24 недели, в остальных случаях 1 раз в 12 недель.

При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.

Внеплановые обследования проводятся при появлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции или развитии сопутствующих заболеваний.

График обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, представлен в приложении 4.

 

IV. ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения больного ВИЧ-инфекцией, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.

При этом основными задачами являются:

• В стадии первичных проявлений (Стадия 2) –добиться максимального

уменьшения выраженности и продолжительности клинических проявлений, отмечающихся на этой стадии болезни, сократить продолжительность периода выраженной вирусемии.

• В латентной стадии первичных проявлений (Стадия 3) и в фазе ремиссии на стадии вторичных заболеваний (Стадия 4) - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более длительное сохранение качества жизни инфицированных лиц.

• На стадии вторичных заболеваний (Стадия 4) в фазе клинического прогрессирования - с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии, восстановления качества жизни и его возможно более длительного сохранения.

К основным принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести:

• Необходимость создания охранительного психологического режима.

• Своевременное начало эффективной этиотропной (противоретрови русной) терапии и профилактики вторичных заболеваний.

• Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума.

• Своевременное лечение вторичных заболеваний, для чего необходима их ранняя диагностика.

Химиотерапия ВИЧ-инфекции

Одной из особенностей ВИЧ-инфекции является полиэтиологичность развивающихся при ней вторичных заболеваний и полиорганность поражений, в связи с чем проводимая этим больным терапия, как правило, должна быть многокомпонентной.

Список жизненно важных препаратов, необходимых для лечения ВИЧ-инфекции, представлен в приложении 5.

К основным направлениям химиотерапии больных ВИЧ-инфекцией можно отнести лечение противоретровирусными препаратами, химиопрофилактику и лечение вторичных заболеваний.

Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии являются клинические показания — ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (острая ВИЧ-инфекция, 2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б, 4В) в фазе клинического прогрессирования.

Приназначении противоретровирусной терапии по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психоактивные вещества, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты, сепсис и т.д.) чаще бывают не следствием ВИЧ-инфекции, а обусловливаются иммунодефицитом, связанным с потреблением наркотиков. В таких случаях назначение противоретровирусной терапии нецелесообразно.

Лабораторными показаниями к проведению противоретровирусной терапии является снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 0,3x10 /л или повышение концентрации РНК ВИЧ вкрови, так называемая «вирусная нагрузка» более 60000 копий вмл. Эти показатели должны учитываться только, если в течение месяца до их проведения у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок. Если лабораторные показания для противоретровирусной терапии выявлены впервые, для решения вопроса о целесообразности начала терапии необходимо проведение повторного исследования с интервалом не менее 4 недель.

Назначение противоретровирусной терапии на разных стадиях ВИЧ-инфекции:

В стадии I терапия не назначается, за исключением первых трех дней после возможного заражения, когда назначается превентивная терапия (химиопрофилактика заражения, смотри раздел V).

В стадии 2 при отсутствии клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции (стадия 2А - бессимптомная сероконверсия) противоретровирусная терапия не проводится, за исключением случаев, когда известно, что уровень СD4-лимфоцитов менее 0,3x10⁵/л или концентрация РНК ВИЧ более 100000 в мл. В стадии 2Б (острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний) или 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) рекомендуется назначение противоретровирусных препаратов. Лечение в этом случае проводится в режиме монотерапии тимазидом или фосфазидом или битерапии. В стадии 2В, если у больного развиваются вторичные заболевания, характерные для стадии 4Б или 4В, рекомендуется назначение высокоинтенсивной терапии. Показанием для назначения высокоинтенсивной терапии на стадии 2 является также снижение количества СD4-клеток ниже 0,2x10⁹/л. Продолжительность монотерапии у больных в стадии 2 не менее 12 недель, высоко интенсивной терапии не менее 24 недель.

В стадии 3 терапия назначается, если известно, что количество СD4-лимфоцитов менее 0,3x10⁹/л или уровень РНКВИЧ выше 60000 в мл.

В стадии 4А в фазе ремиссии, как и в стадии 3, терапия назначается, если известно, что количество СО4-лимфоцитов менее 0,3x10% или уровень РНК ВИЧ выше 60000 в мл. В фазе прогрессирования лечение назначается при уровне СD4-клеток ниже 0,3x10⁹/л или уровне РНК ВИЧ выше 60000 в мл. Однако в этой фазе его рекомендуется назначать и больным, у которых вторичные заболевания не поддаются лечению или рецидивируют, а определение количества СБ4-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ невозможно.

В стадии 4Б в фазе ремиссии терапия назначается, если известно, что количество СD4-лимфоцитов менее 0,3x10⁹/л или уровень РНК ВИЧ выше 60000 в мл. В фазе прогрессирования оно назначается независимо от уровня CD4 и РНК ВИЧ.

В стадии 4В показания к назначению противоретровирусной терапии те же, что и стадии 4Б.

В стадии 5 противоретровирусная терапия не проводится.

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

Контрольные тестовые задания для самоподготовки

I.Возникновение оппортунистических инфекций при ВИЧ обусловлено:

1. Нарушением «распознавания» чужеродных антигенов системой макрофагов

2. Нарушением процессов антителогенеза

3. Снижением уровня Т-хелперов

4. Снижением уровня секреторных антител

5. Снижением фагоцитарной активности фагоцитов

II. Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции сопровождается:

1. Снижением уровня Т4 лимфоцитов

2. Высоким уровнем ЦИК

3. Снижением количества ЦИК

4. Высоким уровнем иммуноглобулинов всех классов

5. Снижением уровней иммуноглобулинов

III. Окончание икубационного периода при ВИЧ-инфекции ассоциируется с:

1. Повышением температуры тела

2. Увеличением лимфатических узлов

3. Появлением кандидоза слизистых оболочек и кожных покровов

4. Появлением антител к ВИЧ

5. Резким похуданием

IV. Острый ретровирусный (мононуклеозоподобный) синдром включает в себя:

1. Лихорадку

2. Полилимфаденопатию

3. Эритематозно-макулезную сыпь

4. Стоматит, эзофагит

5. Язвы на слизистых оболочках гениталий

V. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции можно установить:

1. По клиническим признакам

2. При выявлении антител к ВИЧ в ИФА

3. При выявлении антител к ВИЧ в ИФА и в иммуноблоте

4. При выявлении стойкой лимфаденопатии

5. При выявлении генерализованной саркомы Капоши

VI. Заподозрить ВИЧ-инфекцию необходимо, если выявляется:

1. Гистологически подтвержденная саркома Капоши у лиц старше 60 лет

2. Токсоплазмоз головного мозга

3. Туберкулез (типичный и/или атипичный) любой локализации

4. Хроническая лимфоидная пневмония с лимфоидной инфильтрацией у лиц старше 13 лет

5. Злокачественная лимфома

VII. Лечение ВИЧ-инфекции включает в себя назначение:

1. Антиретровирусных препаратов

2. Антибактериальных препаратов

3. Противогрибковых препаратов

4. Цитостатиков

5. Иммуномодуляторов

Контрольные задания

Задание 1.

К врачу поликлиники обратился больной Д. 19 лет с жалобами на боль в горле, повышение температуры, сыпь на коже. Болен 5 дней. Принимал аспирин, без эффекта. Эпид. анамнез часто бывает в поездках по стране и за рубежом. Не работает и не учится. При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания, голос высокого тембра, поведение манерное. На коже туловища, больше на боковых отделах грудной клетки, необильная и неяркая пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована, пальпируются шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы, размером до 0,8-1 см. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Дизурических и менингеальных явлений нет. Поставлен диагноз «ОРВИ, лекарственная болезнь». Назначены десенсибилизирующие препараты.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Ваши предположения о
диагнозе?

2. Имеет ли значение оценка внешнего вида больного?

3. Проведите диф. диагноз.

4. Наметьте план обследования.

 

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.

Формат издания 60х84 усл. печ. л. 2,2

Заказ № 310

И социальному развитию РФ

Северо-Осетинская Государственная Медицинская

Академия