Эпидемиология и профилактика шигеллезов

Базовые понятия: Шигеллез (дизентерия). Источник инфекции. Механизм, путь, фактор передачи. Восприимчивость. Резистентность (иммунитет). Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Эпидемиологическое определение инфекции. Шигеллез (дизентерия) – фекально-оральный антропоноз бактериальной природы, характеризующийся симптомами общей интоксикацией и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Военно-эпидемиологическая значимость. Возможность тяжелого клинического течения заболевания, склонность к хронизации инфекционного процесса и способность к широкому эпидемическому распространению.

Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители –грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида – S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1 - 12), в том числе Григорьева-Шига (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S.flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S.flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1 - 18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера – возбудители так называемых больших нозологических форм. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты Не, Ilg и 1а.

Возбудителей бактериальной дизентерии различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум составляет 37°С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С.

Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека. Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высока. Шигеллы Зонне наименее вирулентны. Их отличает большая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Выраженный дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая биохимическая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч. В процессе размножения шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. S. sonnei также отличает высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре.

Важная особенность шигелл Зонне – их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60°С – в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Наименее устойчивы S.flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59°С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Механизм развития эпидемического процесса. Резервуаром и источником инфекции является человек – больной острой или хронической формой дизентерии, носитель, реконвалесцентный транзиторный носитель. Наибольшую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами дизентерии, особенно лица определённых профессий (работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица). Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, пути передачи – водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шига основным путём передачи бывает контактно-бытовой, обеспечивающий передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи – вода, при дизентерии Зонне – пища.

Проявления эпидемического процесса. Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения составляет 7-10 дней плюс период реконвалесценции (в среднем 2-3 недели). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей – дизентерии Зонне. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видоспецифичный и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне.

Эпидемиологическая диагностика. Эпидемиологическая диагностика включает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа с целью выявления групп, территорий и факторов риска, а также эпидемиологического обследования очагов по показаниям: появление множественных очагов (2 и более) и спорадическая заболеваемость, превышающая заболеваемость выше сложившегося ординара. Существенное значение имеет санитарный контроль за состоянием пищевых объектов и ДДУ, соблюдением должного технологического режима при приготовлении и хранении пищевых продуктов, санитарно-коммунальным благоустройством населённых пунктов, состоянием и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений и сетей, а также за динамикой заболеваемости на обслуживаемых территориях, биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Мероприятия по профилактике шигеллезов, проводимые постоянно, во многом аналогичны мерам по предупреждению других кишечных инфекций. Решающая роль принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, детских дошкольных учреждениях и др.).

Выявление больных шигеллезом или подозрительных на заболевание проводится при обращении военнослужащих за медицинской помощью, путем активного выявления среди лиц, контактных в очаге, или при проведении медицинских обследований. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков заболевания, эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторного обследования. В очаге шигеллезов проводится очаговая (текущая, заключительная) дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются выделения больного, посуда, нательное и постельное белье, другие предметы и поверхности, с которыми соприкасался больной.

В очаге групповой заболеваемости забираются пробы имеющихся в наличии пищевых продуктов и блюд (суточная проба), воды, берутся смывы с инвентаря, оборудования, спецодежды и с рук персонала.

В организованных коллективах может проводиться профилактика специфическим бактериофагом «Шигеллвак» в соответствии с наставлением по применению препарата.

Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведённого не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после 2-кратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача.

За лицами, страдаюшими хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенёсшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес., а перенёсшие хроническую дизентерию – 3 мес. с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности.

За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы.

Контрорльные вопросы:

1. Перечислите особенности шигеллезов, определяющие их военно-эпидемиологическую значимость.

2. Перечислите основные пути и факторы передачи при шигеллезах.

3. Назовите основные мероприятия по профилактике шигеллезов.

4. Укажите особенности диспансерно-динамического наблюдения за работниками пищевых предприятий.