Эпидемиология и профилактика холеры

Базовые понятия: холера, источник инфекции; механизм, путь, фактор передачи; восприимчивость; резистентность (иммунитет); санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Эпидемиологическое определение инфекции. Холера – фекально-оральный антропоноз бактериальной природы, характеризующийся поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием и выраженной интоксикацией организма.

Военно-эпидемиологическая значимость. Возможность тяжелого клинического течения, высокая летальность (при отсутствии адекватного лечения) и способность к широкому эпидемическому распространению позволили отнести холеру к опасным и карантинным инфекциям. Заражение личного состава может происходить при употреблении воды из непроверенных источников. Возбудитель холеры может рассматриваться как перспективный агент биологического оружия и использоваться с диверсионными целями (для заражения водоисточников).

Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудитель холеры – холерный вибрион (Vibriocholerae). Различают два биотипа: классический (Vibriocholeraeclassicaвыделен в чистой культуре и описан Р. Кохом в 1883 г.) и и Эль-Тор (VibriocholeraeElTor выделен в 1906 г. Готшлихом). Возбудитель - Vibriocholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5-3 мкм длиной и 0,2-0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических биологических вариантов способны гемолизировать эритроциты барана. Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологических типа: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор. Холерный вибрион высоко чувствителен к высушиванию, солнечному свету, дезинфектантам в обычных для кишечных инфекций концентрациях и кислотам (соляная кислота в разведении 1:10000 убивает возбудителя через несколько секунд). На пище, свежих овощах, рыбе и рыбопродуктах холерные вибрионы сохраняются до 7 дней, а в молоке и молочных продуктах – до 2 недель. При благоприятных условиях вибрионы интенсивно размножаются в этих продуктах. Добавление в продукты поваренной соли резко ускоряет их размножение. В воде открытых водоемов возбудитель холеры выживает несколько месяцев. В воде, содержащей много органических веществ и хорошо прогреваемой, вибрионы размножаются и обнаруживаются до 2 лет и более. Устойчивость к пониженным температурам позволяет вибрионам перезимовывать даже в замерзающих водоемах. Вибрион биотипа Эль-Тор более устойчив во внешней среде.

Механизм развития эпидемического процесса. Источником инфекции является человек – больной холерой и здоровый (транзиторный) вибрионоситель, выделяющие в окружающую среду Vibriocholerae с фекалиями и рвотными массами. Заразительность отдельных категорий источника инфекции колеблется в широких пределах. Больные тяжелой формой холеры выделяют до нескольких десятков литров испражнений, содержащих большое количество микроорганизмов, что может привести к интенсивному заражению внешней среды. Но такие больные обычно своевременно выявляются и изолируются, что уменьшает их эпидемиологическую значимость. Больные легкой и стертой формами заболевания могут играть важную роль в распространении инфекции.

Особенностью фекально-орального механизма передачи при холере является ведущая роль водного пути распространения возбудителя. Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязнённых водоёмах, во время умывания, а также при мытье посуды заражённой водой. Важное значение имеет и пищевой путь с участием разнообразных промежуточных факторов передачи. Заражение в данном случае может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязнённые руки) путь передачи, однако он не имеет существенного значения. Кроме того, холерные вибрионы могут механически переноситься мухами.

Восприимчивость людей к холере колеблется в широких пределах. На это указывает и полиморфизм клинических проявлений инфекции. В эндемичных районах большинство взрослого населения обладает иммунитетом и холера проявляется преимущественно как «детская» инфекция. При распространении в ранее свободных от нее районах она поражает все группы населения, особенно взрослых мужчин.

Проявления эпидемического процесса. Инкубационный период от 1 до 5 дней, чаще 1-2 дня. Заболевание может протекать в различных клинических формах, а также в виде бессимптомного вибрионосительства. Заболеваемости холерой свойственна выраженная сезонность, которая в основном определяется активизацией механизма передачи инфекции в определенное время года. В жарких странах, где имеются эндемические очаги холеры, подъемы заболеваемости наблюдаются на разных территориях в различные сезоны года. При заносе холеры в страны с умеренным климатом сезонные подъемы заболеваемости обычно совпадают с подъемом заболеваемости другими кишечными инфекциями, но они менее продолжительны. После перенесенной инфекции развивается непродолжительный (до 3-8 месяцев) иммунитет. Возможны повторные заболевания холерой.

Эпидемиологическая диагностика. Особое внимание обращается на выявление источников инфекции среди военнослужащих, возвращающихся из командировок и отпусков из неблагополучных по холере регионов, а также призывников, прибывающих к месту службы из этих регионов. Это достигается проведением опроса, осмотра и бактериологического обследования данных контингентов на вибрионосительство. Организуется регулярное получение сведений о санитарно-эпидемиологическом состоянии района дислокации войск. При перемещении войск в предполагаемые районы действий, в полном объеме проводятся мероприятия санитарно-эпидемиологической разведки.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Мероприятия по профилактике холеры, проводимые постоянно, во многом аналогичны мерам по предупреждению других кишечных инфекций. Объем профилактических мероприятий, проводимых в угрожаемый период, т.е. при появлении заболеваний холерой среди гражданского населения или выделении холерных вибрионов от людей или из объектов внешней среды, расширяется. Усиливается медицинское наблюдение за личным составом. В частях развертываются два изолятора для временной изоляции больных холерой и вибрионосителей, а также лиц с острыми кишечными заболеваниями, подозрительными на холеру. При наличии заболеваний холерой среди населения, представляющих непосредственную угрозу для войск, на войсковые части может накладываться карантин. В этот же период проводится вакцинация против холеры личного состава. Для иммунизации используются убитая холерная вакцина (подкожно двукратно с интервалом 10 дней), холероген-анатоксин (подкожно однократно), пероральные вакцины (WC/rBS и CVD 103-HgR). Защитный эффект вакцин сохраняется 3-6 месяцев. Усиливается контроль за санитарной охраной водоисточников и режимом хлорирования воды. Запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоемов без предварительного обеззараживания. Вода источников центрального водоснабжения и открытых водоемов, а также сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Усиливается контроль за санитарным состоянием объектов питания. Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении больных холерой (вибрионосителей) среди личного состава части включают проведение тщательного эпидемиологического обследования очага, на основании чего уточняется комплекс мероприятий по локализации и ликвидации очага холеры в части; вводится карантин сроком на 10 суток, считая со дня изоляции последнего больного (вибрионосителя) и проведения всех необходимых мероприятий, проводится эвакуация больных холерой и вибрионосителей в специальные лечебные учреждения; организуется обследование личного состава на вибрионосительство. Корабль при введении карантина устанавливается у карантинного причала или выводится на карантинный рейд. При наличии показаний проводится экстренная профилактика холеры (тетрациклин по 0,5 г 2 раза в день или доксициклин по 0,2 г 1 раз в день в течение 4 дней).

Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на один год. Перенесшие заболевание холерой или вибрионосительство подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, со 2 по 6 месяц - один раз в месяц, далее один раз в квартал. В случае выявления вибрионосительства у перенесших холеру они госпитализируются для лечения в инфекционное отделение госпиталя, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Контрольные вопросы:

1. Назовите особенности холеры, определяющие ее военно-эпидемиологическую значимость.

2. Перечислите основные особенности реализации фекально-орального механизма передачи при холере.

3. Назовите препараты выбора для проведения экстренной профилактики в очаге холеры.