Контрольного органа (территориального подразделения) юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ _________

 

По адресу/адресам: _______________________________________________

                                                          (место проведения проверки)

 

На основании: ___________________________________________________

________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________ проверка в отношении:

(документарная/выездная)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество

(последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)

 

Дата и время проведения проверки:

«__» _________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.

 

Продолжительность ___________.

«__» _________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.

 

Продолжительность ______________________________________________.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

 

Общая продолжительность проверки: ________________________________

                                       (рабочих дней/часов)

 

Акт составлен: ___________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование территориального подразделения)

 

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

 

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

 

Лицо(а), проводившее (ие) проверку: ________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство)

 

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

 

Вид основной деятельности юридического лица, индивидуального

предпринимателя (описание): ______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя учредительной, правоустанавливающей, разрешительной и иной документации: ___________________________________________________

________________________________________________________________

(с указанием реквизитов документов и сроков действия разрешительной документации)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

В ходе проведения проверки установлено (описательная часть по

проверяемым направлениям, в том числе информация по обследованию территории юридического лица, индивидуального предпринимателя): ____

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________

 

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора) органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

 

_______________________________  ______________________________

               (подпись проверяющего)                                             (подпись уполномоченного

                                   представителя юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя, его

                                    уполномоченного представителя)

 

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

 

_______________________________  ______________________________

           (подпись проверяющего)                                     (подпись уполномоченного

                                   представителя юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя, его

                                    уполномоченного представителя)

 

Акт от «__» _____________ 20___ г. № _______ составлен на ______ страницах в _______ экземплярах.

 

Прилагаемые к акту документы:

 

К акту проверки прилагаются протоколы отбора проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований предписания об устранении выявленных нарушений и иные документы, связанные с результатами проверки или их копии.

                   

№ п/п	Наименование приложения

 

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

                              _______________________________

 

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 

                                             «__» ____________ 20____ г.

 

                                                       _______________

                                                                                                                           (подпись)

 

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

                                             (подпись уполномоченного

                                             должностного лица (лиц),

                                              проводившего проверку)

 

Приложение 32

 

к приказу Департамента недропользования

 и природных ресурсов Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

от «___» _________ 20___ г. № ________

 

 

Образец

 

На бланке КОНТРОЛЬНОГО ОРГАНА

ПРЕДПИСАНИЕ № ___________