Роль микробиологических исследований фекалий в постановке диагноза;

Введение.

2. Дисбактериоз кишечника;

3. Роль нормальной микрофлоры кишечника;

4. Формирование биоценоза кишечника в антропогенезе;

5. Количественные и качественные показатели микроценоза кишечника;

6. Причины изменения состава кишечной флоры и дисбиотические реакции;

7. Транзиторное носительство, экзогенные инфекции и их связь с возможным развитием эндогенной инфекции;

8. Развитие дисбактериоза и степень выраженности биоценоза кишечника;

Причины дисбактериоза;

10.  Клиническая картина;

Роль микробиологических исследований фекалий в постановке диагноза;

12.  Показания к обследованию на дисбактериоз;

13.  Схема посева;

14.  Интерпретация результатов исследования;

15.  Лечение дисбактериоза;

16.  Принципы рациональной антибиотикотерапии;

Список литературы.

Общее представление о дисбактериозе

С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых всех открытых внешней среде полостей организма. В значительной части микрофлора тела одинакова у всех людей в сравниваемых биотопах, но в составе микробиоценоза имеются индивидуальные различия. Аутомикрофлора взрослого человека остается постоянной и поддерживается гомеостазом. Ткани и органы здорового человека, не сообщающиеся с внешней средой, стерильны. Организм человека и его нормальная микрофлора составляют единую экологическую систему. Каждой области тела человека присуща своя микрофлора.

Будучи неспецифическим механизмом защиты. Нормальная микрофлора является тем барьером, после прорыва которого индуцируется включение неспецифических механизмов защиты. Если факторы, действующие прямо и косвенно на колонизационную резистентность и функционирование нормальной микрофлоры, по своей интенсивности и длительности будут превышать компенсаторные возможности микроорганизма как экосистемы, то неизбежно возникнут микробиологические нарушения. Степень выраженности и длительность этих нарушений будут зависеть от дозы и продолжительности воздействия. Качественные и количественные изменения микробиоценоза, выходящие за рамки физиологической нормы, называются дисбактериозом или дисбиозом.

 

Дисбактериоз кишечника

Наиболее изучена, имеет большую физиологическую значимость микрофлора кишечника. Любые микроорганизмы, как живущие в окружающей среде, так и находящиеся в организме человека и животных, ведут преимущественно иммобилизованный образ жизни. Это означает, что в природе в естественных условиях подавляющее большинство микроорганизмов обитают в виде фиксированных к различным поверхностям микроколоний. Прикрепившись, микроорганизмы продуцируют экзополисахаридный гликокаликс, обволакивающий микробную клетку и образующий биопленку, внутри которой происходит деление бактерий и осуществляется межклеточное взаимодействие. Микрофлора толстого кишечника подразделяется на М-флору (мукозную) и П-флору (полостную), живущую в просвете кишечника. М-флора — пристеночная флора, представители которой или фиксированы на рецепторах слизистой кишечника (бифидум флора), или опосредованно через взаимодействие с другими микроорганизмами прикрепляются к бифидум.

Адгезия осуществляется через поверхностные структуры бактерий, содержащие гликолипиды (лектины), которые комплемептарны рецепторам (гликопротеинам) мембран эпителиальных клеток. Лектипы могут быть локализованы в мембранах бактерий, на их поверхности, а также на специфических фимбриях, которые, проходя сквозь толщу экзополисахаридного гликокаликса, фиксируют бактерии к соответствующим рецепторам эпителия слизистой. Таким образом, на поверхности слизистой кишечника образуется биопленка. Толщина биопленки, состоящей из экзополисахаридного микробного происхождения муцина и миллиардов микроколоний, может колебаться от долей до десятков микрон, при этом количество микроколоний может достигать нескольких сотен и даже тысяч по высоте слоя. Будучи в составе биопленки, микроорганизмы в десятки-сотни раз более устойчивы к воздействию неблагоприятных факторов по сравнению с тем, когда они находятся в свободно плавающем состоянии, т. е. М-флора более стабильна. Главным образом это бифидум- и лактобактерии, образующие слой так называемого «бактериального держа», препятствующего пенентрации слизистой патогенными и условиопатогенными микроорганизмами. Конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных клеток, М-флора обусловливает колонизационную резистентность толстой кишки. П-флора, наряду с бифидум- и лактобактсриями, включает и других постоянных обитателей кишечника.

Нормальную микрофлору делят на облигатную и факультативную. Облигатная (постоянная, резидентная, индигенная, автохтонная) флора включает в себя микроорганизмы, максимально приспособленные к существованию в организме хозяина и закономерно встречающиеся. Значительное большинство постоянных микроорганизмов кишечника (95%) приходится на анаэробную флору (бактероиды, бифидобактерии, катенобактерни, вейлонеллы) — это основная флора и 1 — 4%-на факультативные анаэробы (лактобактерии, энтерококки, кишечные палочки) — сопутствующая флора.

Транзиторная микрофлора (временная, необязательная), ее присутствие определяется поступлением микробов из окружающей среды и состоянием иммунной системы организма - хозяина. В состав ее входят сапрофиты и условпопатогенные микроорганизмы (протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, грибы рода кандида) — это остаточная флора.

А. М. Смирнова предлагает такую классификацию микрофлоры толстого кишечника:

Нормальная флора

— облигатная есть у всех здоровых (постоянно);

— факультативная есть у части обследуемых (редко встречается);

— транзиторная бывает у части обследуемых (ограниченное время, в определенные промежутки времени).

Н. И. Нисевич предлагает следующую схему оценки нормальной флоры:

Нормальная — главная 90%

— бифидобактерии, бакфлора тероиды;

— сопутствующая до 10% — лактобактерни, эшерихии, энтерококки.

— остаточная до 1% — стафилококки, протей, клебсиеллы, клостридии, дрожжи.

 

 

Причины дисбактериоза

Имеется много факторов, которые приводят к стойким качественным или количественным изменениям в нормальной микрофлоре: инфекционные процессы, заболевания желудочно - кишечного тракта, нерациональная антибиотикотерапия, особенно использование антибиотиков широкого спектра, гормонотерапия, назначение иммунодепрессантов, лучевая и химиотерапия, применение антисептиков, оральных контрацептивов, противоязвенных препаратов, очаги хронической инфекции, кишечные гельминтозы, нарушения питания, естественное старение организма. Эти факторы ведут к различным клиническим проявлениям. Клинические проявления дисбактериоза разнообразны: от незначительных до тяжелых желудочно-кишечных расстройств и обменных нарушений. У детей раннего возраста наблюдается синдром нарушения кишечного всасывания. У взрослых - привычные запоры, кишечные колики, дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Дисбактериоз возникает в результате резкого падения содержания облигатных микробов (бифидо - и лактобактерий), снижения ферментативной активности кишечной палочки. В этих условиях антагонистические свойства нормальной микрофлоры ослабляются и начинают проявляться токсигенные и инвазивные свойства условнопатогенных бактерий. Появляются резидентные к антибиотикам штаммы. Создаются условия для контаминации фекальными микроорганизмами верхних отделов кишечника. Нарушается колонизационная резистентность. Аномально размножившиеся микроорганизмы продуцируют токсические продукты метаболизма: индол, скатол, аммиак, сероводород.

При дисбактериозе страдает и полостное и пристеночное пищеварение. Нарушается всасывание углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов Это приводит к синдрому нарушенного кишечного всасывания (понос, урчание в кишечнике, вздутие). Дисбактериоз может быть причиной сенсибилизации организма в результате размножения гистаминогенной флоры. Продукция гистаминазы снижается, выделяемые условнопатогенными бактериями продукты метаболизма и их токсины становятся аллергенами.

Даже значительные нарушения микрофлоры необязательно сопровождаются клиническими симптомами.

 

Клиническая картина

По клинике различают (по Н. Н. Нисевич) компенсированный дисбактериоз — дисбиотическая реакция (микрофлора нарушена, человек здоров); субкомпенсированный дисбактериоз — клинические симптомы выражены умеренно (снижается аппетит, появляются кишечные расстройства, общее состояние удовлетворительное); декомпенсированный дисбактериоз — состояние больных тяжелое, выражена интоксикация, частый жидкий стул, плохой аппетит, падение массы тела, симптомы авитаминоза. Нарушаются защитные механизмы. Возникают инфекции, вызванные ауто- или vcловнопатогенной флорой. развиваются тяжелые энтероколиты, сопровождающиеся бактериемией и сепсисом. Дисбактериоз всегда усугубляет течение основного заболевания, увеличивает количество осложнений, вызванных условнопатогенными бактериями.

Схема посева

Готовят ряд разведений фекалий и высевают по 0,1 мл суспензий каждого разведения параллельно на среды Эндо, кровяной агар, желточносолевой агар, среду Сабуро, Блаурокка, ЭДДС, в конденсационную воду свежескошенного агара. На среде Эндо оценивают колифлору и учитывают рост лактозоотрицательных колоний кишечной палочки. На среде ЭДДС определяют фекальные стрептококки, на кровяном агаре гемолитические формы кишечной палочки, кокков на среде Сабуро грибы рода кандида, при выделении грибов на картофельном arape определяется филаментация. На желточпо-солевом агаре — стафилококк, на среде Блаурокка — бифидобактерин с обязательной микроскопией выросших колоний. Предложены методики для определения лактобактерий в среде МРС.

Посев на питательные среды необходимо начинать с разведения испражнений 10′.

Факультативно-анаэробные бактерии культивируют при 37′С 24 — 48 часов, посевы на среде Сабуро — при 28 — 30′С 96 часов, бифидофлоры — 48 часов, а бактероиды и лактобактсрии в анаэростате 4—6 суток при 37 ‘С.

Бактериологическое исследование можно считать объективным, если на чашках Петри на плотных питательных средах вырастают изолированные колонии, можно определить их культуральные свойства и количество. После выделения и подсчетов различных представителей микрофлоры делают пересчет полученных результатов для оценки содержания их в 1 г фекалий с учетом разведения, т. е. по числу выросших колоний определяют число КОЕ в 1 г материала.

Лечение дисбактериоза

Основные принципы лечения дисбактериоза кишечника варьируют в зависимости от его характеристики и ведущей причины формирования. Они включают в себя:

1) лечение основного заболевания;

2) пересмотр назначений лекарственных препаратов с отменой тех из них, которые способствуют формированию дисбактериоза;

3) рациональное лечебное питание;

4) коррекция нарушений пищеварения;

5) витаминотерапия;

6) стимуляция неспецифической резистентности организма;

7) назначение препаратов, нормализующих кишечную микрофлору (эубиотиков).

При компенсированной форме дисбактериоза биопрепараты, как правило, не применяются, Необходимо выяснить причины дисбиотических реакций и устранить их. При выраженной дисфункции кишечника назначают питье отвара ромашки, мяты. При брожении в кишечнике назначают питье разбавленного гранатового сока, активированный уголь, ограничивают поступление углеводов. При снижении уровня облигатной флоры используются ферментные препараты: абомин, панкреатин, фестал.

При субкомпенсированных и декомпенсированных формах дисбактериоза терапия путем перорального назначения эубиотиков необходима. Колибактерин, бифидумбактерин, бификол и лактобактерин способствуют устранению нарушенного биоценоза, восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.

Выбирают эубиотик с учетом диагноза основного заболевания, возраста больного и результатов микробиологического анализа. При нарушении состава аэробной флоры показан колибактерин, при сдвигах в анаэробной флоре — лакто- и бифидумбактерин, при смешанном характере изменений — бификол. В лечении детей первого полугодия жизни могут быть использованы, только бифидум- и лактобактерин. Колибактерин для грудных детей нефизиологичен, т. к. флора их кишечника состоит из бифидо- и лактобактерий.

Эубиотики — препараты, содержащие живые (покоящиеся) высушенные микроорганизмы, которые в кишечнике оживают. Введенные в организм, они не становятся собственной флорой кишечника, а лишь выполняют функцию временной ее замены, защиты от микробной агрессии. Условиями приживаемости вводимых культур эубиотиков являются: систематичность их приемов и продолжительный срок использования.

Бифидумбактерин — лиофильно - высушенная взвесь живых бифидобактерий.

Лактобактерин — лиофильно - высушенная взвесь лактобактерий. Лактобактерии в кишечнике больного вырабатывают а - молочную кислоту, которая является сильным антимикробным средством.

Колибактерин — препарат, содержащий культуру Е. соlli М-17. Штамм обладает выраженной антагонистической активностью к патогенным микроорганизмам.

Бактисбутил содержит живые споры штамма IР-5832 Вас. Subtilis. При экзогенных инфекциях и дисбактериозах, сопровождающихся увеличением количества условнопатогенных бактерий, он незаменим. Это биологический нормализатор сапрофитной флоры. При попадании в кишечник споры прорастают в вегетативную форму. Прорастание сопровождается выработкой многочисленных ферментов, способствующих расщеплению углеводов, жиров, что регулирует функцию кишечника, ликвидирует метеоризм, ряд энзимов лизирует протей.

Субкомпенсированный дисбактериоз эффективно лечится назначением эубиотиков.

При декомпенсированных формах этим лечение не ограничивается и требуется введение антибиотиков и других специфических средств лечения (бактериофаги, вакцины), Антибиотики, как правило, используются для селективной деконтаминации (избирательного удаления стафилококка, протея и др, микроорганизмов). При всех формах дисбактериоза применяют препараты, нормализующие функции кишечника: питье отвара ромашки, мяты и др. Если дисбактериозу сопутствует нарушение процессов пищеварения, используют ферментные препараты: фестал, панзинорм и др.

При стафилококковых, протейных, клебсиеллезных дисбактериозах при повторном выделении перечисленных выше микроорганизмов в обремененности 10′ и выше, целесообразно использовать стафилококковый, протейный и т. д бактериофаги. Чувствительность аутокультур к этим препаратам лучше определить в лаборатории, т. к. распространены штаммы, устойчивые к лечебным бактериофагам.

Если при исследовании на дисбактериоз выделяется шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки, целесообразно применение дизентерийного, сальмонеллезного, коли-протейного бактериофагов с предварительным определением чувствительности.

Назначение антибиотиков оправдано при лечении декомпенсированной формы дисбактериозов с распространением бактериемии и сепсиса. Клиницистом должны быть использованы все резервы, чтобы избежать пагубного воздействия антибиотиков на микрофлору толстого кишечника. Одновременно с назначением антибиотиков при лечении других заболеваний необходимо постоянно помнить о развитии дисбиоза и принять меры к восстановлению нормальной флоры. Выделены штаммы энтерококков, устойчивые к действию антибиотиков, их назначение будет способствовать поддержанию нормальной функции кишечника в период антибиотикотерапии. При кандидозе целесообразно назначение нистатина.

Селективная деконтаминация протея, стафилококка и других условнопатогенных бактерий антибиотиками не всегда целесообразна, т. к. перечисленные выше микроорганизмы чувствительны лишь к антибиотикам широкого спектра действия или обладают множественной лекарственной устойчивостью.

В сочетании с антибиотиками или самостоятельно могут применяться производные нитрофурана, сульфаниламиды и препараты, созданные на основе их сочетания с триметопримом — бисептол. Сульфаниламидные препараты хорошо всасываются, довольно долго находятся в организме в необходимой концентрации, не подавляют нормальной микрофлоры.

Если дисбактериоз обусловлен чрезмерным, недостаточно обоснованным или бесконтрольным применением антибактериальных средств, после их отмены проводят десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и стимулирующую терапию. Назначают антигистаминные препараты, препараты кальция, пентоксил, метилурацил, гормональные препараты, витамины, трансфузии крови, гаммаглобулины, вакцины, анатоксины, специфические антистафилококковые и антисинегнойные сыворотки.

Эффективное копирование дисбиоза может быть достигнуто ~в)включением в рацион питания лечебно-мистических продуктов, приготовленных па основе лакто - и бифидобактерий. Эти продукты удачно дополняют фармацевтические лечебные препараты. Наряду с благоприятным влиянием на микробиоцепоз кишечника, они выполняют функцию обеспечения организма необходимыми питательными веществами и полезными продуктами метаболизма. Например, лечебно-диетический продукт “Бифидок” совмещает питательные свойства кефира и лечебно-профилактические свойства бифидумбактерина.

Больные с клиническим диагнозом «дисбактериоз» не должны госпитализироваться в инфекционные клиники, т. к. сниженное количество облигатных видов микробов способствует заселению его патогенными бактериями.

Эффективность лечения оценивается по клинике и контрольным анализам на дисбактериоз.

Список литературы

1. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.

2. Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период новорожденности и его последствия.// Педиатрия.- 19823. Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А.,

4. Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение. Методические разработки. М., 1994.

5. Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.

6. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., 1991.

7. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.

 

Введение.

2. Дисбактериоз кишечника;

3. Роль нормальной микрофлоры кишечника;

4. Формирование биоценоза кишечника в антропогенезе;

5. Количественные и качественные показатели микроценоза кишечника;

6. Причины изменения состава кишечной флоры и дисбиотические реакции;

7. Транзиторное носительство, экзогенные инфекции и их связь с возможным развитием эндогенной инфекции;

8. Развитие дисбактериоза и степень выраженности биоценоза кишечника;

Причины дисбактериоза;

10.  Клиническая картина;

Роль микробиологических исследований фекалий в постановке диагноза;

12.  Показания к обследованию на дисбактериоз;

13.  Схема посева;

14.  Интерпретация результатов исследования;

15.  Лечение дисбактериоза;

16.  Принципы рациональной антибиотикотерапии;

Список литературы.