УЗИ органов малого таза от 1.02.2007

Матка грушевидной формы в anterversio, нормальной величины, смещена вправо. Размеры: длина 53 мм, передне-задний размер 31 мм, ширина 52 мм. Контуры ровные. Структура миометрия однородная. Полость не деформирована. Эндометрий 4 мм, неоднородный. Плодное яйцо не выявлено.

Правый яичник подтянут к телу матки, не увеличен, консистенция не видна, структура сохранена. Объемные образования не выявлены.

Левый яичник расположен типично, не увеличен, консистенция не видна, структура сохранена. В нем лоцируется анэхогенное образование округлой формы 39*20*39 мм с четкими ровными контурами, однородной структурой, признаками жидкостного содержимого и внутренними перегородками.

В позадиматочном пространстве свободная жидкость не лоцируется.

Заключение: УЗИ признаки жидкостного образования левого яичника. Вероятнее всего, ретенционная киста желтого тела.

 

Электрокардиография от 1.02.2007

Заключение: ритм синусовый, положение оси сердца вертикальное, ЧСС 93 удара в минуту.

На основании проведенной дифференциальной диагностики выставляю окончательный клинический диагноз:

 

Клинический диагноз

Основное заболевание: Ювенильное маточное кровотечение

Осложнения основного заболевания: Анемия 1 степени

Сопутствующие заболевания: Ретенционная лютеиновая киста левого яичника.

Этиология и патогенез заболевания

Этиологические факторы:

1. психические и физические нагрузки, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы;

2.  дисфункция щитовидной железы и надпочечников;

3. заболевания крови (тромбоцитопении, тромбоцитопатии);

4. острые и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, частые ангины, тонзиллиты);

5. Искусственное вскармливание;

6. Осложнения у матери во время беременности и родов.

Патогенез:  

В основе ювенильных маточных кровотечений в период полового созревания лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике чаще созревают несколько атретических фолликулов, реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При созревании нескольких фолликулов, в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов не много, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влияниям только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликуляные кисты, реже кисты желтого тела. Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогения слизистая оболочка матки своевременно не отторгается и подвергается гиперплестической трансформации – развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питание и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечение или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ювенильных маточных кровотечениях возможна атипическая гиперплазия эндометрия с последующими кровотечениями.

Лечение

1 этап

Гормональный гемостаз

Препараты эстрогенов

Rp: Tab. Mycrofollini № 20

D.S. по 1 таблетке каждый час до полной остановке кровотечения, затем  снижать дозу по 1 таблетке в день. Курс 10 дней.

 

Негормональный гемостаз

Rp: Sol. Vicasoli 1% 1 ml

D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

 

Rp: Sol. Vicasoli 1% 1 ml

D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

 

Rp: Sol. Etamsilatis 2 ml

D.S. 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

 

Rp: Sol. Calcii chloridi 1% 100 ml

D.S. 1 раз в день внутривенно-капельно.

 

2 этап

Витаминотерапия

Rp: Riboxini 10 ml

D.S. 1 раз в день внутривенно капельно на 10 мл физиологического раствора

 

Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5 ml

D.S. 1 раз в день внутривенно-капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы.

 

Коррекция дефицита железа

Rp: Tab. Sorbiferi

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

 

Физиотерапия

Электрофорез с Mg или Cu на низ живота.

Дневник

Динамика состояния пациентки за время нахождения в стационаре положительная на фоне проводимой терапии. Кровянистые выделения из половых органов полностью прекратились 3.02.2007.

5.02.2007 в ответ на прием микрофоллина была пятикратная рвота.

5.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60	Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный.
6.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60	Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный.
7.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60	Жалобы: слабости не отмечает, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный.
8.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60	Жалобы: слабости не отмечает, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный.
9.02.2007 ЧСС 78 АД 90/60	Жалобы: Отмечает незначительную слабость, головокружения нет, болей в животе нет, выделения из половых органов светлые, умеренные. Физиологические отправления в норме. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Эпикриз

Хабибуллиной Альбины Равилевны, 17 лет находилась на стационарном лечении с  30.01. по 9.02 2007.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Ювенильное маточное кровотечение

Осложнения основного заболевания: Анемия 1 степени

Сопутствующие заболевания: Ретенционная лютеиновая киста левого яичника.

 Поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из наружных половых органов, которые начались в срок последней менструации 17 декабря и не прекращаются по сегодняшний день, сопровождаются ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Отмечает нарастающую слабость, периодические, несистемные головокружения.

Пациентке были проведены следующие исследования:

1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: микроцитарно-гипохромная анемия средней степени тяжести (RBC 4,03*10¹²/л; HGB 87 г/л; HCV 69 fl; ЦП 0,64).

2. Общий анализ мочи в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови: общий белок 65,2 г/л, сахар 5,1 ммоль/л, АЛТ 22,8 МЕ/л, АСТ 26,1 МЕ/л.

4.  Исследование системы свертывания крови: тромбоциты 240*10⁹/л, фибриноген 2,22 г/л, ПТИ 94,4%, время свертывания крови 2 мин 41 с.

5. Определение группы крови В (Ш) Rh-.

ЭКГ ритм синусовый,положение оси сердца вертикальное, ЧСС 93 удара в минуту.

6. Микроскопия мазка: первая степень чистоты влагалища.

УЗИ органов малого таза Заключение: УЗИ признаки жидкостного образования левого яичника. Вероятнее всего, ретенционная киста желтого тела.

За время нахождения в стационаре пациентка получала следующее лечение:

Гормональный гемостаз – препараты эстрогенов

Tab. Mycrofollini по 1 таблетке каждый час до полной остановке кровотечения, затем  снижать дозу по 1 таблетке в день. Курс 10 дней.

Негормональный гемостаз

Sol. Vicasoli 1% 1 ml 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

Sol. Etamsilatis 2 ml 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

Sol. Calcii chloridi 1% 100 ml 1 раз в день внутривенно-капельно.

Витаминотерапия

Riboxini 10 ml 1 раз в день внутривенно капельно на 10 мл физиологического раствора.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5 ml 1 раз в день внутривенно-капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы.

Коррекция дефицита железа

Tab. Sorbiferi по 1 таблетке 3 раза в день.

Физиотерапия

Электрофорез с Mg или Cu на низ живота.

 

На фоне проводимой терапии динамика состояния пациентки положительная. Кровянистые выделения из половых органов полностью прекратились 3.02.2007.

5.02.2007 в ответ на прием микрофоллина была пятикратная рвота.

Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

 

Рекомендации

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза необходимо:

 1) Полноценное питание, санация очагов инфекции.

 2) Подготовительная группа по физическому воспитанию.

 3) Проведение циклической витаминотерапии в течении 3х месяцев:

· С 5 по 15 день цикла:   Ac. folici 1 таб. 3 раза в день;

                                            Ac. Glutaminici 1 таб. 3 раза в день;

                                             Pyridoxini hydrochloridi 5% 1 ml внутримышечно;

                                             Tokopheroli acetatis 0,2 по 1 капс. 2 раза в сутки.

· С 16 по 26 день цикла: Ac. Ascorbinici 0,05 2 – 3 раза в день

                                           Sol. Tyamini hydrochloridi 5% 1 ml внутримышечно

Эндоназальный электрофорез с витамином В_1.

     4) Комбинированный гестаген-эстрогенный препарат

Tab. Marvyloni № 20

D.S. по 1 таблетке с 11 по 25 день цикла, в течении 3-х циклов.

Диспансерное наблюдение у гинеколога.

 

Список литературы

1. Василевская Л.Н., Грищенко В.И. – Гинекология, М.: “Медицина”, 1985. – 430с.

2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. – Гинекология детей и подростков, М., Медицина, 1988, 296 с.

3. Малевич К.И., Русакевич П.С. – Лечение  и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справочное пособие. – Мн.: Выш.шк., 1994.- 368с.

4. Савельева Г.М. – Гинекология: учебник, М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.

5. Лекции.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

	Ювенильные маточные кровотечения	Заболевания системы свертывания крови	Самопроизвольный абборт
Анамнез	Жалобы на кровянистые выделения из наружных половых органов после задержки менструаций на срок от 14 – 16 дней до 1,5 – 6 месяцев. Подобные нарушения могут появляться сразу с менархе, иногда в течении первых 2-х лет, которые могут сопровождатся ноющими болями внизу живота умеренной интенсивности. Кровотечение приводит к появлению нарастающей слабости, периодические, несистемные головокружения.	Десневые, носовые кровотечения, образование синяков с детства, внутрисуставные кровоизлияния, заболевания крови у членов семьи, особенно по женской линии в анамнезе. Кровотечения манифестируются с периода Менархе. Кровотечение приводит к появлению нарастающей слабости, периодические, несистемные головокружения.	Жалобы на кровянистые выделения из наружных половых органов на фоне задержки менструаций. Резкие схваткообразные боли внизу живота.
Объективное обследование	Бледность и мраморность кожных покровов и видимых слизистых.	Синяки на коже, кровоизлияния в суставы, бледность кожных покровов, цианоз. Ломкость кровеносных сосудов.
Оценка физического и полового развития	Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в первой фазе пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах. Менархе 11,8 лет	Задержка физического и полового развития. Дефицит массы тела. Признаки хронической гипоксии.	Физическое и половое развитие соответствует возрасту.
Ректально-абдоминальное исследование	Наружные половые органы развиты правильно, бывает гипоплазия малых и больших половых губ, гипоплазия матки	Гипоплазия матки	Увеличение размеров матки в соответствии со сроком беременности.
Клинический анализ крови	Norma Tr. 227- 313*109/л	Тромбоцитопения, тромбоцитопатия,	Norma
Коагулограмма	Norma Фибриноген 2 – 4 г/л ПТИ 80 – 105 %	Отсутствие VШ фактора свертывания крови (болезнь Виллебранда), удлинение длительности кровотечения более 10 240 с, свертывания крови более 10 мин.	Norma
Биохимический анализ крови	Norma	Norma	Norma
Моча на содержание хореонического гонадотропина	Отрицательный	Отрицательный	Наличие хореонического гонадотропина в моче
Содержание в крови ЛГ, ФСГ, прогестерона, пролактина	1 гр. Повышено соотношение ФСГ/ЛГ – ЛГ недостаточно для овуляции, недостаточность желтого тела (персистенция фолликула). 2 гр. Снижено соотношение ФСГ/ЛГ 3 гр. Нормальное соотношение ФСГ/ЛГ	В пределах возрастной нормы.
Тесты функциональной диагностики	Монотонная температурная кривая	Пик температурной кривой в момент овуляции
УЗИ органов малого таза	1. Тенденция к увеличению объёма яичников и фолликулов в период между кровотечениями и повышные после гемостаза менструации; 2. 1 – 2 эхопозитивных кистозных образования округлой формы, различного диаметра, с четкими контурами. 3. Признаки персистенции фолликула: выраженная эстрогенизация, незначительное увеличение яичников, эхонегативное образование округлой формы d=1,5 – 2,5 см 4. характеристика фолликулярной кисты: невыраженная эстрогенизация, увеличение яичников, эхонегативное образование округлой формы d=3 – 6 см		Наличие плодного яица в полости матки.
Гистероскопия	Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.		Наличие плодного яица
Рентгенограмма черепа в проекции турецкого седла	Изменение формы турецкого седла при опухолях гипофиза.