Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

 

Я,___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«____» _______________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года №24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) Центре активной молодежи и детей «Лучезарный» ГРБУ РО «Патриотцентр».

В случае необходимости при возникновении неотложной ситуации я даю согласие на проведение:

 Анестезиологического пособия;

 Пункции суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств;

 Закрытую репозицию при переломах;

 Промывание желудка;

 Очистительную и лечебную клизму;

 Обработку ран и наложение повязок, швов;

 Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов;

 Оказание гинекологической и урологической помощи;

 Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности;

 Госпитализацию по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами Центра.

 

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

Мне - родителю (законному представителю) ребенка разъяснено право ознакомиться с целями, методами оказания медицинской помощи, связанными с ними рисками, возможными вариантами медицинских вмешательств, их последствий, в том числе вероятностью развития осложнений, возможностью направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемыми результатами оказания медицинской помощи, находящимися на электронных ресурсах:

-Банк документов Министерства здравоохранения Российской Федерации -https://www.rosminzdrav.ru/documents

-Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации - http://www.femb.ru/feml.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст.6724; 2012, №26, ст.3442, 3446).

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в Центре.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Центра.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон)

 

Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.

________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

«_____» ________________ 20_____ г.

(дата оформления)

Приложение 4

 

Директору

ГБУ РО «Патриотцентр»

Н.В. Кузьмину

_______________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя)

______________________________________

(место жительства)

______________________________________

(мобильный телефон)

______________________________________

(адрес электронной почты)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

паспорт____________выдан_______________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес места проживания)

Даю согласие

_________________________________________________________________________

                        (фамилия. имя, отчество ребенка)

 

на участие в следующих видах деятельности

 

№	Вид активности	Согласен	Не согласен
1	Участие ребенка в образовательных, развивающих, туристических и иных мероприятиях в рамках программы соответствующей смены
2	Участие в программах профильных отрядов
3	Участие в купаниях в бассейне
4	Участие в программах студий и спортивных секциях
5	Участие в циклических видах спорта (бег, прыжки)
6	Участие в спортивных командных видах спорта (футбол, волейбол, баскетбол, настольный теннис, лазертаг и т.п.)
7	Участие в соревнованиях туристско-краеведческой направленности

 

Противопоказания в указанных видах деятельности отсутствуют

 

 

________________           __________________       __________________

(подпись)                                                         (расшифровка)                                          (дата заполнения)

Приложение 5