Тема «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»

Занятие №6

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение 3-й городской больницы

 

Вопросы для подготовки к занятию:

1) Определение и этиопатогенез ЯБ, роль H.pilory.

2) Современная классификация и эпидемиология ЯБ. Роль факторов риска в развитии заболевания.

3) Клиника ЯБ с учетом локализации поражения

4) Современные методы диагностики ХГ и H.pilory, план обследования больного с ЯБ

5) Тактика ведения больных с ЯБ, схемы медикаментозной терапии ЯБ

6) Осложнения ЯБ, клиника, показания к хирургическому лечению

7) Принципы профилактики ЯБ, прогноз

 

Литература основная:

1. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. ВУЗов в 2-х томах. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, В.С. Моисеева. М., 2001

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. ВУЗов под ред. С.И.Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М., 1999.

4. Методическая разработка кафедры по теме занятия

 

Литература дополнительная:

4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007

5. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М., ГЭОТАР, 2007

6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 2011

 

Вопросы и задания для самоконтроля:

1. Определение понятия ЯБ. Классификация.

2. Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм ЯБ

3. Диагностика и дифференциальная диагностика ЯБ

4. Осложнения язвенной болезни. Прогноз.

5. Формулировка клинического диагноза.

6. Лечение язвенной болезни и ее осложнений

 

Тесты по теме:

1. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период обострения появились жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло?

А) Пенетрация; Б) Перфорация; В) Кровотечение; Г) Стеноз пилорического отдела желудка; Д) Малигнизация.

2. Прямой признак язвенной болезни при рентгенологическом исследовании:

А) Деформация стенки; Б) Симптом «ниши»; В) Гиперсекреция; Г) Симптом «песочных часов», Д) Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Какой из перечисленных препаратов относят к блокаторам «протонного насоса»?

А) Циметидин; Б) Альмагель; В) Омепразол; Г) Пирензепин; Д) Пипольфен.

Ответы

1	2	3
Г	Б	В

Задача

Больной П., 35 лет предъявляет жалобы на «голодные» и ночные боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, отрыжку кислым, изжогу, запоры.

Болен 6 лет. Отмечает весенне-осеннюю сезонность обострений. Последнее ухудшение самочувствия в течение 10 дней связывает со стрессом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сердце и легкие без особенностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в пиолоро-дуоденальном отделе. Симптом Менделя положительный. Печень не выходит из-под края реберной дуги.

 

Вопросы:

1) Сформулируйте предварительный диагноз

2) Составьте план обследования

3) Назначьте лечение с указанием лекарственных препаратов

Ответ:

1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения

2) План обследования:

ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС с забором биопсийного материала с последующим исследованием на атипичные клетки, H. Pylori, УЗИ органов брюшной полости

3) Лечение:

Рациональное питание;

Курс эрадикационной терапии (при ЯБ, ассоциированной с H. Pylori): омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день не менее 7 дней.

После курс эрадикационной терапии продолжить лечение одним из антисекреторных препаратов: омепразол 40 мг/ сутки, фамотидин 40 мг/сутки в течение 4 недель.

 

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение ЯБ,

– этиологию,

– патогенез,

– классификацию,

– критерии диагностики,

– клинику,

– диагностику,

– группы риска,

– лечение,

– показания к консультации специалистов,

– показания к хирургическому лечению,

– профилактику,

– прогноз.

 

Уметь:

– Заподозрить наличие ХЯБ у конкретного больного на основании проведенного опроса и осмотра в типичных клинических случаях;

– дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

– сформировать сводку патологических данных;

– сформулировать развернутый клинический диагноз;

– осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

– провести грамотные профилактические мероприятия с учетом группы риска;

– составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

– составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению практических мер

 

Владеть:

– составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ЯБ;

– формулировкой развернутого клинического диагноза ЯБ;

– составлением плана лечения больного с типичной клиникой ЯБ.

АННОТАЦИЯ

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего - в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) - в подслизистый слой.

Эпидемиология

 Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым.

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК.

К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и ДПК (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи.

К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и ДПК приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.

Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК играют микроорганизмы Helicobacter pylori (НР), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом и Дж. Уорреном. Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами ДПК и у 70-85% пациентов с язвами желудка.

Спектр неблагоприятного влияния НР на слизистую оболочку желудка и ДПК достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. НР способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка НР сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в ДПК участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются НР. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка формируется язвенный дефект.

У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие заболевания может происходить без участия НР. В первую очередь, это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.

 

Классификация

С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы.

По этиологии:

· ЯБ, ассоциированная с Helicobacter pylori

· ЯБ, не ассоциированная с Helicobacter pylori.

По локализации:

· язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала)

· язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела)

· сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язв:

· одиночные

· множественные язвы

По размеру (диаметру) язв:

· малые (до 0,5 см)

· средние (0,5-1 см)

· большие (1,1-2,9 см)

· гигантские (для язв желудка 3,0 см и более, для язв ДПК 2 см и более)

По уровню желудочной секреции:

· с повышенной секрецией

· с нормальной секрецией

· с пониженной секрецией

По стадии заболевания:

· обострение

· ремиссия

По наличию осложнений: кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника

 

Пример формулировки диагноза: ЯБ желудка, ассоциированная с НР, в фазе обострения, осложненная кровотечением в …году.

 

Клиника

Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль.

Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в ДПК: характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, проходящие после приема пищи, а также ночные боли; характерны для язв ДПК и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль – при язва тела желудка, резкая боль – при пилорических и внелуковичных язвах ДПК), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – область мечевидного отростка; при язвах тела желудка – эпигастральная область слева от срединной линии; при язвах пилорического отдела и ДПК – эпигастральную область справа от срединной линии.

При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

Диагностика

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя), Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Исследование кислотообразующей функции желудка. Осуществляется с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Рентгенологический метод. Прямой признак ЯБ – симптом "ниши" – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки (рельеф-«ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или ДПК.

К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы, местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указующего перста", конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК.

ФГДС позволяет обнаружить язвенный дефект, контролировать его заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить первично-язвенную локализацию рака желудка.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка НР, которое может проводиться различными методами.

Диагностика Helicobacter pylori:

Инвазивные тесты (биопсия)

Проводят забор не менее пяти биоптатов слизистой оболочки желудка: по дваиз антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.

Микробиологический (бактериологический) метод – посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Культуры бактерий инкубируют в микроаэрофильной среде при температуре 37 С в течение 10 дней, после чего выполняют микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. Однако этот метод достаточно дорогой. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции НР, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.

Морфологический (гистологический) метод – «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие НР, но и количественно определить степень обсеменения.

Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в биоптате Н. рylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Результаты этого теста становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции НР. К недостаткам метода относится то, что его результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов НР в биоптате < 10⁴, в связи с чем он может давать ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.

Диагностикас применением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка.

Неинвазивные тесты

Серологический метод, выявляющий антитела к НР (чаще всего сейчас используется метод иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹³С или ¹⁴С, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H.pylori.

ПЦР – диагностика. Исследуют фекалии больного.

Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест).

Диагностика эрадикации

Эрадикация – полное уничтожение H.pylori в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Диагностику эрадикации проводят не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Диагностику эрадикации проводят, как минимум, двумя из указанных методов. Цитологический методом для установления эрадикации не применим.