Значение работ Шевкуненко об изменчивости органов и тканей

Еще в 1836 г. Н И. Пирогов писал о необходимости изучить законы изменчивостиположения органов и представить хирургам диагностическиепризнаки существующих вариаций. Возглавивший эти исследования уже в ХХ веке В. Н. Шевкуненко исходилиз того, что: 1) часто форма и положение органов, рассматриваемые вруководствах как нормальные, не соответствуют тому, что хирург находит на операционном столе; 2) оперативные доступы к органам разрабатываютсябез учета индивидуальных различий во внешнем строении и топографии органов;3) клинические симптомы одних и тех же болезней у разных больныхмогут быть выражены различно и часто отличаются непостоянством.

В основе учения об индивидуальной изменчивости, которое развилВ. Н Шевкуненко, лежит генетический методисследования, разработанный на данных эмбрио- и филогенеза. Этот подход позволяет выявить сходства и различия в строении органов человекаи понять происхождение тех особенностей строения их, которыехарактеры лишь для органов человека.

Чтобы выявить диапазон индивидуальной изменчивости органов, необходиморасположить анатомические признаки в виде вариационного ряда,на концах которого будут находиться крайние формы строения и положенияорганов, наиболее удаленные друг от друга.

 

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ (ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ)

Дельтовидная область

Границы областисоответствуют дельтовидной мышце. Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей, между ней и плечевой костью, расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior,анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименныевены и n.аxillaris- подмышечный нерв из сегментов С7 – С5, содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы), сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, и синовиальная сумка.

Подключичная область

В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границы области: верхняя – ключица; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы); медиальная – край грудины; латеральная – передний край дельтовидной мышцы.

Кожа подключичной области тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.

Собственная фасция образует футляр для большой грудной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.

Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя поддерживающую связку подмышки (lig. suspensoriumaxillae). Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит СНП (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы):

- trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу - верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине,

- trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы;

- trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца.

Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной.

Лопаточная область

Область заключает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Границы области соответствуют лопатке, которая своей остью делит эту поверхность на две ямки: надостную и подостную.

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка слабо выражена. Поверхностная фасция плотная, собственная – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.

В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них составляют a. suprascapularis, сопровождающие ее вены и п. suprascapularis. иннервирующий надостную и полостную мышцы. Другой СНП состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulaе), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки.

Подмышечная область

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы области: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются: рыхлая жировая клетчатка; а. axillaris с ветвями; v. axillaris с притоками; плечевое сплетение с отходящими от него нервами; лимфатические узлы и сосуды.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum), латеральное, ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость(а. circumflexa

humeri posteriora).Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), медиальное, ограничено: сверху – подлопаточной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

-в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

- в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

- по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

- через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

- в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкойгрудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины – принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, а также от молочной железы.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от покровов переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, - принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и от плечевого сустава.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией. В них оканчиваются лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены; в них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, они также осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи(этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль).