Практическая часть билета (4-й вопрос)

Практическая часть билета (4-й вопрос)

Разрез кожи: набор инструментов и техника выполнения.

Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо.

Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза. При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.

Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож.

 

Снять узловой кожный шов.

Показания - 7й день после операции (формирование рубца)

Место проведения - Перевязочная.

Инструменты:

Два лотка, один стерильный второй не стерильный.

 В стерильный лоток медсестра собирает:

· 3 анатомических пинцета

· Ножницы Купера 1 шт

· Стерильные шарики 5-7 шт

· Стерильные салфетки 3 шт (см примечание)

Рядом с лотком располагается - Банка с 1% раствором йодоната

Нестерильный лоток используется для складывания использованного инструментария и перевязочного материала перед утилизацией или дальнейшей обработкой (ПСО)

Примечание:

Заранее готовится две салфетки своими размерами соответствующие размерам раны.

Одна салфетка используется для сбрасывания на неё снятых швов.

Техника:

- удаляем старую повязку пинцетом. Так как манипуляция проводится в стадии рубцевания повязка присохшей не будет, этап отмачивания отсутствует.

- кладем в области раны (10-15 см) салфетку для сбора снятых швов

- Проводим диагностические манипуляции: определяем фазу раневого процесса (в нашем случае формирование рубца), убеждаемся в отсутствии воспалительных изменений.

- осматриваем рану и швы, при необходимости пальпируем ткани вокруг раны

- проводим профилактику инфицирования

- шариком на пинцете смоченной в растворе йодоната промокательными движениями обрабатываем область швов (границы – места выхода лигатур) 1 раз. Салфетку – в грязный лоток.

- вторым шариком на том же пинцете обрабатываем кожу вокруг раны скользящими движениями от цента к периферии 1 раз. Следует нанести антисептик на площадь не менее 5 см во все стороны от линии раны.

Снятие швов

Этим же пинцетом потягиваем лигатуру за область узла вверх и к ране пока не обнажится неокрашенная йодонатом часть нити. Подводим кончик ножниц под лигатуру в области ее неокрашенной части и пересекаем. Извлекаем пинцетом лигатуру, осматриваем её (важно убедиться, что часть лигатуры не осталась в ране). Сбрасываем лигатуру на заранее приготовленную салфетку. Пинцет- в нестерильный лоток.

Снимаем все (или не все, например, через один по назначению врача) швы и раскладываем их на салфетке. После того как вы убедились что швы примерно одной длины (извлечены полностью) салфетка сворачивается и сбрасывается в нестерильный лоток.

- проводим профилактику инфицирования «лигатурных проколов»

-шариком на пинцете смоченной в растворе йодоната промокательными движениями обрабатываем область швов (границы – места выхода лигатур) 1 раз. Шарик – в грязный лоток.

- пинцетом наложить на рану заранее выкроенную по размеру стерильную салфетку, поверх первой вторую. Пинцет - в грязный лоток.

- закрепляем перевязочный материал в области раны с помощью лейкопластыря. Кроме лейкопластыря для закрепления можно использовать клеоловую повязку.

 

Техника разреза и шва мышц.

Разрез

Инструменты - скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера, крючки Фарабефа.

Описание – Можно рассекать мышцу по ходу волокон и поперёк волокон.

По ходу волокон.

Если направление мышечных пучков совпадает с направлением разреза кожи, то надо стараться не рассекать мышцы (повреждение сосудов и нервов, образование рубцов), а тупо разъединить мышечные пучки. Для этого при помощи скальпеля в позиции писчего пера или смычка осторожно надсекают мышечную фасцию (перимизий) и двумя анатомическими пинцетами или сомкнутыми ножницами Купера растягивают мышечные пучки, а затем фиксируют их при помощи пластинчатых крючков. Если мышцы расположены в несколько слоёв, то разъединять их следует последовательно, т.к. направление мышечных пучков может не совпадать.

Поперёк волокон.

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помощи скальпеля.

Ушивание мышц

Инструменты – иглодержатель Гегара, пинцет анатомический, нитка – кетгут, игла круглая

Особенностью строения скелетных мышц является то, что их мышечные волокна образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканной сумкой (перемизием). Эти пучки соединены поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Вся мышца покрыта плотной оболочкой — фасцией. Сосуды и нервы проходят в мышце параллельно пучкам волокон.

При наложении швов на мышцы необходимо выполнять следующие требования:

а) нельзя допускать чтобы швы сдавливали кровеносные сосуды и нервные стволы, так как это приводит к атрофии или даже к некрозу мышц;

б) необходимо стремиться захватывать в шов оба листка мышечной фасции;

в) при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны;

г) учитывая рыхлую связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-образные швы;

д) нужно использовать рассасывающийся материал.

Простой узловой шов.

 Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон. В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны.

П-образный шов.

 Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон. Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или пересечена поперечно их направлению. Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5—2 см. таким же образом проводят нить на сторону начала шва. При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы. Ушивая мышцу, пересеченную поперечно ходу волокон, иглу вкалывают и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном направлении прошивают другой край мышцы. При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы.

8-образный шов.

Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому. При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы.

Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают — через другой, противоположный, за тем снова иглу вкалывают на расстоянии 1.5—1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края. При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных волокон.

 

5. Техника разреза и шва фасции. (+ 6. Узловой шов на апоневроз)

Рассечение

Инструменты для рассечения собственной фасции и апоневроза: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд.

Можно рассекать фасцию по ходу волокон и поперёк волокон.

Участок фасции или апоневроза по линии будущего разреза в любом удобном месте прокалывают скальпелем, либо надсекают фасцию в нужно месте ножницами.

По ходу волокон. Рассечение фасции может быть произведено с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и производят рассечение.

Поперёк волокон. Рассечение фасции производят с помощью скальпеля. При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения образований, к которым они могут тесно прилегать, например, мышц, сосудисто-нервных образований и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведенном под них желобоватом зонде или замещающем его инструменте (например, на анатомическом пинцете). В отверстие вводят желобоватый зонд по направлению будущего разреза и приподнимают на нём фасцию. По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя.

Сшивание

Инструменты - иглодержатель Гегара, пинцет анатомический, нить - кетгут, игла режущая изогнутая (если толстая фасция – белая линия живота), игла колющая (если тонкая фасция – фасция шеи).

У зловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подворачивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.

 

Рис. Швы апоневрозы:

1 и 2 – апоневроз; 3 – подлежащая мышца.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 1). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

Рис. 1. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

 

 

Гемостаз в ране

Временная остановка.

Инструменты - зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера.

Описание - Расширение краев раны производят при помощи зубчатых крючков, заводя их поочередно в рану и располагая друг против друга. Скопившуюся в ране кровь осушают марлевыми салфетками или тампонами, зажатыми в зажим Кохера (промокать, но не протирать!).

По мере осушения раны и выявления в подкожной клетчатке просветов кровоточащих сосудов (в виде увеличивающейся капли крови на срезе подкожной клетчатки) следует зажать их кровоостанавливающими зажимами, т.е. осуществить временную остановку кровотечения.

Зажимы следует устанавливать перпендикулярно к стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и, как можно меньше, околососудистую клетчатку. Размозжение большого объема тканей может привести к их некрозу.

Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.

Окончательная остановка.

Инструменты - шовный материал (кетгут или синтетические рассасывающиеся нити), ножницы Купера.

Описание - Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент подтягивает и поворачивает ручки зажима так, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг сосуда так, чтобы завязать узел под «носиком».

При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик».

Во время затягивания этого узла под «носиком» ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши: окончательное затягивание узла должно совпасть с удалением зажима с сосуда. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел.

При использовании синтетических нитей или кетгута следует завязать и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко.

Мышцы. Временная и окончательная остановка.

Инструменты - кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.

Описание - Применяется специальный прием фиксации лигатуры - прошивание.

На кровоточащий участок мышечной ткани накладывается зажим Бильрота. Придерживая зажим, хирург проводит иглу через толщу мышечной ткани как можно ближе к зажиму. Придерживая длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы. Ассистент захватывает кольца зажима и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел. Затем один конец лигатуры проводится вокруг зажима со стороны колец и завязывается узел. В момент его затягивания, ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань.

Не ослабевая натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел и при необходимости еще один.

 

Гемостаз на протяжении

Гемостаз прошивной лигатурой

При невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва.

 

Гемостаз прошивной лигатурой

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязку сосуда на протяжении выполняют:

1) когда невозможно выполнить гемостаз в ране или для этого существуют протипоказания:

- при сильном размозжении тканей;

- при большой глубине раны и множестве небольших поврежденных сосудов;

- при повреждении артерии разветвляющейся в трудно доступных местах (например, aa.transversacolli и transversascapulae при ранениях лопатки);

- когда в результате нагноительного процесса произошло разрыхление стенки сосуда и наложенная в ране лигатура может соскользнуть;

- при сильно размозженной и инфицированной ране, когда выделение концов артерии противопоказано.

2) как один из способов лечения травматических, ложных аневризм, развивающихся из околососудистых пульсирующих гематом после ранения сосуда.

3) как предварительная мера, применяемая перед некоторыми операциями: ампутация конечности (при ампутации по поводу анаэробной газовой инфекции, когда наложение жгута противопоказано), резекция нижней челюсти (перевязка наружной сонной артерии), резекция языка при раке (перевязка язычной артерии).

Для проведения такой операции необходимо знать проекционные линии различных сосудистых стволов

Разрезы производят непосредственно по линиям проекции, либо на некотором расстоянии от них через влагалища соседних мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции следует рассечение собственной фасции данной области.

Затем необходимо желобоватым зондом тупо отодвинуть, работая вдоль хода волокон, тот край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Оттянув мышцу тупым крюч­ком Фарабефа, хирург рассекает заднюю стенку мышечного влага­лища, за которой находится сосудисто-нервный пучок в своем особом влагалище. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом около-сосудистую фасцию (но не артерию!) с од­ной стороны и, осто­рожно поглаживая кон­цом зонда вдоль со­суда, изолирует его.

Таким же приемом производится обнаже­ние артерии и с другой стороны, на протяже­нии 1-1,5 см. Изоли­ровать сосуд на боль­шем протяжении не следует, чтобы не на­рушить кровоснабже­ния стенки сосуда. Шелковую лигату­ру подводят под арте­рию на лигатурной (аневризматической) игле Дешана или Купера.

При перевязке крупных ар­терий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена, иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом.

Рис. 1 – лигатурная игла Дешана: а – левая, б – правая; 2 - лигатурная игла Купера.

При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец накладывают две лигатуры, причем нижняя затягивается сильно, а верхняя (на 0,5 см выше нижней) не особенно туго. Каждый ствол должен быть перевязан отдельно от соседнего, при­чем следует стремиться к тому, чтобы он был изолирован от окружающей клетчатки.

 

Сосудистый шов

Инструменты: Применяют нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (пролен, мерсилен, эти-лон. этибонд и др.; № 3/0 - 10/0) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело). Помимо стандартных хирургических инструментов используют специальные - сосудистые зажимы (бокового отжатая, прямые и изогнутые бульдожки и др.), ножницы - дессектор, анатомические пинцеты.

Основные этапы и правила наложения сосудистого шва. Важное условие наложения шва - достаточная мобилизация сосуда и тщательное обескровливание операционного поля временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда.

Если операция проводится по поводу ранения, то кровотечение из поврежденного сосуда останавливается путем пальцевого (можно с помощью тупфера) прижатия его в ране. Сосуд выделяется из окружающих тканей выше и ниже места повреждения. Просвет его пережимается турникетами (резиновые перчаточные полоски) или лучше зажимами. Рану осматривают и приступают к основному этапу - наложению сосудистого шва.

Следует помнить, что при рассечении стенки сосуда (хирургическое, травматическое) из-за большей сократимости мышечно-интимального слоя, образуется избыток наружной оболочки, что может привести при наложении швов к вворачиванию ее в просвет сосуда (риск стеноза), или поверхностному прошиванию стенки: мышечный слой и интима не захватываются в шов. Чтобы избежать этого, адвентицию, выступающую над краем рассеченной стенки сосуда, захватывают анатомическим пинцетом, натягивают и иссекают ножницами (рис.1).

Рис. 1. Иссечение избытка адвентиции. Стенка сосуда до (а) и после (б) исссечения наружной оболочки.

Шов накладывают через все слои стенки сосудов, сшиваемые концы которых должны соприкасаться своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, с интервалом между стежками 1—2 мм.

При сшивании патологически измененных стенок артерий большого диаметра (склонность к прорезыванию нитей) в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.

Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуд) на несколько минут тампон, с целью остановки кровотечения по линии шва.

ВИДЫ СОСУДИСТЫХ ШВОВ

Из многочисленных видов швов (циркулярный, боковой, непрерывный, узловой, П - образный, выворачивающий, механический), разработанных в основном в течение первой половины XX в. в настоящее время наиболее часто применяют первые два. Выбор шва определяется условиями операции (восстановление целостности сосуда при его полном пересечении, боковом дефекте, резаной или рваной ране; реконструктивная хирургия - наложение шунта, соустья и др.) и опытом хирурга.

Циркулярный (круговой) шов. Он может быть непрерывным, узловым, матрацным (рис. 2.).

Рис. 2. Схемы циркулярного сосудистого шва: а - шов Карреля; б - методика А.И.Морозовой; в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра; г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы.

Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов - держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один - со стороны адвентициальной оболочки, другой - интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.

Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля. а - наложение швов-держалок, б - сближение краев сосудов; в-ушивание отдельных граней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.

 

Боковой шов.

По методике существенно не отличается от циркулярного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Боковой шов применяется при повреждении крупных магистральных сосудов (нижняя полая вена, аорта и др.)

Тактика различна при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда. В случае поперечной раны, занимающей значительную часть окружности сосуда, накладывают обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис.5). Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Наложение швов в поперечном направлении уменьшает вероятность сужения просвета сосуда по линии шва. При ушивании ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. На сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.

Рис.5. Схема наложения непрерывного бокового шва (ушиваниеобвивным швом в поперечном направлении).

 

10. Рассчитать длину лоскута при однолоскутной ампутации бедра.(+11 двухлоскутная)

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название - фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации. Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Для расчета длины выкраемого лоскута пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с - длина окружности; П - постоянная величина, равная 3,14; R - радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле - R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длину радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута равна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Инструменты: кровоостанавливающий жгут или эластический бинт Эсмарха, ампутационный нож – он необходим для получения ровной поверхности пересекаемых мышц; распатор – для сдвигания надкостницы; дуговая или листовая пила, костные кусачки Листона, проволочная пила Джигли, молоток, резекционный нож, костные кусачки Люэра – для скусывания острых выступов; рашпиль – для сглаживания опила кости; лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера – для усечения нервных стволов; костедержателиФарабефа и Олье – для удерживания костных выступов и облегчения распила кости (например, при надмыщелковой ампутации бедра по Гритти-Шимановскому); долото прямое среднее; ретрактор – для защиты мягких тканей при перепиливании кости или марлевые полосы, разрезанные с одного конца продольно (linteumfissum, bifissum).

 

Практическая часть билета (4-й вопрос)