Окантовка функциональных оттисков, изготовление рабочих гипсовых моделей, восковых базисов с окклюзионными валиками.

Изготовление рабочих моделей осуществляется по функциональным оттискам. Для сохранения объема края оттиска, отражающего состояние подвижной слизистой оболочки с учетом функции, проводят его окантовку. Окантовку оттиска проводят с использованием полоски базисного воска толщиной 2 мм и шириной 5-6 мм.

На оттиске верхней челюсти полоски воска приклеивают к дистальной его части и по вестибулярной поверхности оттиска, отступя от края оттиска на 3 мм (рис. 6.1). На оттиске нижней челюсти окантовка проводится на вестибулярной и лингвальной поверхностях, отступя 2-3 мм от края оттиска (рис. 6.2).

 

1	2
Рис. 6. Окантовка функциональных оттисков верхней (1) и нижней (2) челюстей

 

При получении модели окантовка сохраняет наружные границы нейтральной зоны, отображенные в функциональном оттиске и необходимые для образования кругового замыкающего клапана между краем протеза и слизистой оболочкой. Окантовка помогает зубному технику обеспечить объемность границ модели и предотвращает повреждение границ будущего протеза при вскрытии гипсовой модели.

После окантовки оттиска изготавливают рабочую модель. Её следует отливать используя a- модификацию гипса(«Супергипс»). Необходимо обеспечить толщину основания модели не менее 12-16 мм (рис. 7.1.). Требуют корректировки и участки модели, отображающие функционально оформленную границу и объем клапанной зоны протеза. С целью предотвращения сколов модели в данных участках и облегчения снятия восковых базисов срезают нависающие участки гипса (рис. 7.2).

1	2
Рис. 7. Толщина основания рабочей гипсовой модели (1) и корректировка участков модели, отображающих функционально оформленную границу и объем клапанной зоны протеза

Для изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, необходимыми для определения центрального соотношения беззубых челюстей, используют воск зуботехнический для базисов (рис. 8.1).

1	2
Рис. 8. Воск зуботехнический для базисов протезов (1) и стандартные прикусные валики (2)

Над пламенем спиртовки разогревают пластинку воска только с одной стороны, не доводя ее до расплавления. Нагретой стороной пластинку укладывают на гипсовую модель и осторожно обжимают по границам протеза. Разогретым шпателем срезают излишки воска по границам нейтральной зоны, отображенным в функциональном оттиске. Затем из воска делают окклюзионные валики. Для этого пластинку разогревают над пламенем спиртовки с обеих сторон, скатывают в валик и изгибают по альвеолярному отростку гипсовой модели. Основание валика разогревают, устанавливают точно по центру альвеолярного отростка и, пока воск не затвердел, переворачивают модель и прижимают валик к стеклянной поверхности. Таким образом, поверхность валика принимает вид плоскости (В.Н.Копейкин, 1985). Для изготовления прикусных валиков можно использовать стандартные восковые заготовки (рис. 8.2). Валик склеивают с восковым базисом расплавленным воском. Высота окклюзионного валика при среднем типе атрофии альвеолярного отростка составляет 18-22 мм, ширина во фронтальном отделе – 3-5 мм и в боковых отделах – 8-10 мм (рис. 9.1). Все поверхности валика должны быть гладкими и иметь скос в вертикальной плоскости в пределах 10⁰. В дистальных отделах, отступя 5 мм от середины бугорков, делают скос под углом 45⁰ (рис. 9.2).

1	2
Рис. 9. Размеры прикусного валика при среднем типа атрофии (1) и формирование скосов в прикусных валиках (2)

 

Для формирования окклюзионного валика используются аппарат Найше (рис. 9.1) или металлические нагреваемые плоскости (рис. 9.2). В аппарате Найше наклонная плоскость нагревается электрической лампой накаливания с отражателем. Контакт прикусного валика с нагретой плоскостью аппарата обеспечивает плавление фоска с формированием плоскости.

Рис. 9. Формирование окклюзионного (прикусного) валика с использованием аппаратаНайше (1) и металлической нагреваемой плоскости (2)

 

Наибольшее распространение в регионах бывшего СССР получила методика конструирования искусственных зубных рядов, предложенная Васильевым М.Е. (постановка зубов по стеклу). Способ постановки, подробно изложенный в отечественных учебных пособиях, позволяет сформировать сагиттальную и трансверсальную окклюзионные кривые по отношению к горизонтальной плоскости.

Вместе с тем, в большинстве случаев применение данной методики не обосновано, т.к. анатомическая постановка показана лишь при ортогнатическом соотношении челюстей с незначительной равномерной атрофией альвеолярных отростков. Если руководствоваться правилом постановки искусственных зубов строго по гребню альвеолярных отростков, то при атрофии последних создаваемая искусственная зубная дуга по форме и размерам будет иной, чем до потери зубов (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990).

Постановка искусственных зубов с использованием стабильных анатомических ориентиров, позволяет восстановить не только зубы, но и атрофированные участки альвеолярных отростков, воспроизводить конфигурацию лица, имевшуюся до потери зубов (Бюхель Р. и соавт., 1991).

Для постановки искусственных зубов используют анатомические ориентиры на верхней и нижней беззубых челюстях (рис.1).

Резцовый сосочек. По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее от вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек (рис.1.1). Он представляет собой возвышение мягких тканей, прикрывающее резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. Резцовый сосочек используется для нанесения срединной линии и служит ориентиром для постановки центральных резцов и клыков верхней челюсти.

Срединно-сагиттальная линия. Срединно-сагиттальная линия (рис. 1.3) соответствует эстетическому центру лица. Для ее нанесения не следует использовать в качестве ориентира уздечки верхней и нижней губ из-за наличия возможных аномалий их положения. На верхней челюсти срединно-сагиттальную линию проводят через резцовый сосочек и небные ямки. Для нанесения сагиттальной линии на нижней челюсти используют равносторонний треугольник основанием которого является расстояние между слизистыми нижнечелюстными бугорками (рис.1.5). Сагиттальную линию проводят через середину основания равностороннего треугольника и его вершину.

Передние небные складки. По бокам от срединной линии, в мезиальной трети твердого неба, располагаются поперечные небные складки слизистой оболочки. Количество их бывает от трех до шести с каждой стороны. Передняя пара складок (рис. 1.2) является ориентиром, используемым при постановке искусственных клыков.

Небные ямки. В дистальном отделе твердого неба, на границе с мягким небом, располагаются две плоские ямки (рис.1.9). Их топография позволяет определить дистальную границу протеза верхней челюсти и наносить на гипсовую модель срединно-сагиттальную линию.

Верхнечелюстные бугры. Костные пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти, сходясь за альвеолами восьмых зубов, образуют альвеолярные бугры (рис.1.5). Их обозначение на гипсовых моделях помогает технику в определении дистальной границы протеза и оценке характера соотношения челюстей.

Альвеолярная линия. Альвеолярные отростки челюстей при полной потере зубов не могут служить основным ориентиром для постановки искусственных зубов, так как их атрофия изменяет форму и размеры альвеолярных дуг. Для восстановления эстетики и функции при протезировании больных с полной потерей зубов необходимо чтобы искусственные зубные ряды и базисы протезов по своей величине и расположению полностью воспроизводили бы соответствующие структуры, имевшиеся до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков и челюстей (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990). Однако, нанесение альвеолярной линии по средине гребня альвеолярного отростка (рис.1.4) позволяет в последующем определить межальвеолярный угол и вершины ретромолярных треугольников.

Ретромолярный треугольник. Разделение височного гребня нижней челюсти на медиальную и латеральную ножки образует площадку треугольной формы, ограниченную спереди нижним зубом мудрости. Отмеченное анатомическое образование называется ретромолярным треугольником (рис.1.7). В пределах этого треугольника и кпереди от него после потери третьего моляра располагается слизистый нижнечелюстной бугорок. Основание ретромолярного треугольника представляет собой компактную костную пластинку, устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный треугольник и слизистый нижнечелюстной бугорок используются как постоянные анатомические ориентиры (Pound E., 1957; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990 и др.).

1	2
Рис. 1. Анатомические ориентиры на верхней (1) и нижней (2) беззубых челюстях, используемые для постановки искусственных зубов

 

Постановку искусственных зубов начинают с центральных резцов верхней челюсти.

Уровень расположения режущих краев центральных резцов определяют исходя из размеров преддверия полости рта. На гипсовых моделях, загипсованных в артикулятор, с помощью штангенциркуля или линейки (рис. 2) определяют расстояние FF между переходными складками во фронтальном участке, несколько отступя от уздечек верхней и нижней губ(от латинского frenulum – уздечка).

Режущий край центральных резцов в вертикальной плоскости должен находится на уровне резцовой (инцизальной) точки i, которая при ортогнатическом соотношении челюстей располагается на 2 мм ниже половины размера преддверия полости рта (рис. 3). Уровень расположения режущего края центрального резца устанавливается по формуле:

i = (FF: 2) + 2 мм

Рис. 2. Определение размеров преддверия полости рта

 

Кроме того, лабиальные (вестибулярные) поверхности центральных резцов должны гармонично вписываться в контуры вертикальной фронтальной дуги (АА), являясь ее частью (рис. 3).

Рис. 3. Положение центральных резцов по отношению к размерам преддверия полости рта (FF), инцизальной точке (i), вертикальной фронтальной дуге (AA) и резцовому сосочку (Р)

Согласно рекомендациям различных авторов, искусственные центральные резцы должны быть установлены кпереди от резцового сосочка на расстоянии 7 мм (рис. 3, рис. 4).

Основным ориентиром для постановки верхних клыков служат передние поперечные небные складки. Клыки устанавливаются с наклоном оси в мезиальную сторону на расстоянии 2 мм от передних небных складок (рис. 4). Наклон клыка в вестибулярном направлении минимален или его постановку осуществляют отвесно. Ориентиром для постановки клыков может служить резцовый сосочек. По данным S.Schiffman (1964) линия, соединяющая вершины бугров клыков, проходит через середину резцового сосочка у 68% пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Положение фронтальных зубов по отношению к передним небным складками и резцовому сосочку

Боковые резцы располагают между клыками и центральными резцами. При их постановке режущий край располагается на 0,5 мм выше окклюзионной плоскости с несколько большим мезиальным наклоном продольной оси.

После постановки фронтальных зубов верхней челюсти устанавливаются клыки нижней челюсти. Нижние клыки устанавливают в соответствующее нейтральному прикусу положение по отношению к верхним зубам (между боковым резцом и клыком) с мезиальным наклоном. 

Рис. 5. Постановка клыков на нижней челюсти

Щечно-язычное положение жевательных зубов нижней челюсти определяется с помощью альвеолярной линии (рис. 6.А). При этом центральные фиссуры жевательных зубов совмещены с альвеолярной линией. Кроме альвеолярной линии для постановки жевательных зубов нижней челюсти используют линию Паунда (E.Pound, 1957), которая проходит от мезиального края клыка до лингвальной границы ретромолярного треугольника по лингвальным бугоркам жевательных зубов (рис.6.Б).

Рис. 6. Постановка жевательных зубов нижней челюсти по альвеолярной линии (А) и по линии Паунда (Б)

 

Компенсационная кривая Шпее(окклюзионная кривая в сагиттальной плоскости) формируется относительно линии, проведенной от вершины бугра нижнего клыка (линия смыкания губ) до середины ретромолярного треугольника (рис. 7). Кривая возникает потому, что первый премоляр располагается на 0,5 мм ниже, чем бугорок клыка, второй премоляр -  на 0,5 мм ниже, чем первый, первый моляр - на 0,5 мм ниже второго премоляра, а второй моляр имеет такой крутой наклон, что касается обозначенной плоскости дистальным щечным бугорком.

 

Рис. 7. Формирование окклюзионной кривой при постановке жевательных зубов нижней челюсти

 

После постановки жевательных зубов на нижней челюсти производится постановка верхних жевательных зубов. Ориентиром для постановки верхних жевательных зубов служат жевательные зубы нижней челюсти (рис. 8.1). При этом вестибулярные поверхности клыков и моляров касаются прямой линии, за которой располагаются премоляры (рис. 8-2).

1	2
Рис. 8. Постановка жевательных искусственных зубов верхней челюсти

Последними устанавливаются нижние резцы. L.Barbetti (1989), Р.Бюхель и соавт. (1991) и др. рекомендуют проводить постановку нижних резцов с созданием сагиттальной щели, пропорциональной глубине резцового перекрытия.

После завершения постановки искусственных зубов приступают к моделированию поверхности базиса. Базису придают рельеф и толщину будущего протеза. Губную поверхность искусственной десны моделируют с имитацией рельефа альвеолярного отростка. Десневой край у жевательных искусственных зубов рекомендуют моделировать с гребневидным выступом. Правильно сформированные поверхности искусственной десны, являясь опорой для мягких тканей околоротовой области, способствуют устранению их деформации и улучшают внешний вид пациента (Копейкин В.Н., Демнер Л.М., 1985).

Базис протеза верхней челюсти моделируют равномерной толщины на всем протяжении. Равномерность толщины проверяют на просвет. Конфигурация небной части базиса протеза не должна нарушать произношение звуков и должна повторять особенности конфигурации неба пациента, включая небные складки. Переход границы протеза по линии «А» должен быть равномерной толщины и сведен на нет.

Базис протеза нижней челюсти моделируют толще верхнего, поскольку он значительно меньше по площади. Лингвальную поверхность в области в области фронтальных зубов делают слегка прогнутой для свободного прилегания и движений кончика языка. В области боковых зубов моделируют подъязычные отростки с прогибами в средней части, в которых будут располагаться боковые поверхности языка.

Завершающим этапом окончательной моделировки базисов протезов является их закрепление на рабочих моделях. Для этого над пламенем спиртовки или газовой горелки на шпателе разогревают воск и приливают им базис по всему периметру его границ с гипсовой моделью (рис. 9).

 

Рис. 9. Съемные пластиночные протезы при полном отсутствии зубов после окончательной моделировки базисов, закрепленные на гипсовых моделях

 

С целью создания гладкой поверхности воскового базиса рекомендуют оплавить воск над пламенем. Для этого осторожно проводят базис с рабочей моделью над пламенем горелки (Копейкин В.Н., Демнер Л.М., 1985).

После окончательной моделировки приступают к замене воска пластмассой. На рис. 10 представлены способы замены восковой композиции базиса съемного протеза на пластмассу.

Рис. 10. Способы замены восковой композиции базиса съемного протеза на пластмассу

 

После полимеризации пластмассы, извлечения формы с протезом из кюветы и отделения от протеза формовочного материала протез подлежит обработке. Обработка протеза складывается из последовательно проводимых операций: отделка – шлифовка – полировка.

Отделка протеза заключается в снятии излишков пластмассы и шероховатостей. Для отделки используются вращающиеся при помощи бормашины или шлифовального мотора дентальные инструменты: боры, фрезы, шлифовальные круги и головки и специальные инструменты (шабер, штихель, напильник и др.) Отделкой достигают гладких поверхностей протеза, обращенных к языку, слизистой оболочке губ и щек. Дополнительной обработки поверхности, прилежащей к протезному ложу, не производят во избежание нарушения соответствия этих поверхностей.

После обработки базиса протеза режущими инструментами приступают к шлифовке наружных поверхностей наждачной бумагой. Шлифовку начинают бумагой с грубой поверхностью (с крупной зернистостью абразива) и переходят к более тонкой (с мелкой зернистостью абразива). Для фиксации полосок наждачной бумаги и обеспечения ее вращения с целью соскабливающего воздействия на поверхность протеза с помощью прямого наконечника бормашины используют бумагодержатель.

После шлифовки протеза наждачной бумагой наружную поверхность базиса шлифуют войлочными фильцами колесовидной, линзообразной, цилиндрической или конусовидной формы с абразивными материалами (паста с водой на основе пемзы, мела или минутника). Войлочные фильцы могут крепиться на шлифмоторе, дискодержателях или специальных держателях для прямого наконечника бормашины. Полировка протеза необходима для создания гладкой поверхности, что обеспечивает прочность, чистоту поверхности протеза, облегчает уход за ним, защищает от химических и физических влияний. Полировку протезов производят на шлифмоторе с использованием жестких и мягких щеток с абразивным пастами на основе мела.