Иные диагностические исследования

● Рекомендована консультация акушера-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменорею [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

● При подозрении на обструкцию или инфекцию мочевыводящих путей рекомендована консультация уролога в целях дифференциальной диагностики [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Лечение

Цели лечения:

· устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка);

· профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

· установленный диагноз;

· обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

· состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб.

Консервативное лечение

● При диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтвержденном неосложнённом аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендовано проведение консервативной антибактериальной терапии [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложнённом аппендиците [26; 28; 45; 52; 53; 54; 63], кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса [38; 61; 69] и у беременных [17; 33]. Считается, что оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости [78], что обуславливает целесообразность консервативной терапии у данной когорты пациентов.

 

● Консервативную терапию рекомендовано начинать с внутривенного введения антибиотиков с последующим переводом на пероральный приём [17; 44].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: регламент консервативной антибактериальной терапии при остром неосложненном аппендиците предполагает следующие схемы лечения: амоксициллин/клавулонат с метронидазолом или цефотаксим с метронидазолом, при аллергии на бета-лактамы – ципрофлоксацин с метронидазолом либо моксифлоксацин, при риске продуцирования БЛРС – эртапенем или тигециклин. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероральное и внутривенное введение антибиотиков. Курс инфузионной антибактериальной терапии по данным исследований должен составлять 48 часов, а общий – 7 – 10 дней [44].

● Возможно проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах [78].

 

 

Хирургическое лечение

● При органной дисфункции рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: проведение хирургического лечения в условиях органной дисфункции чревато необратимым усугублением органных расстройств, поэтому операции в таких условиях должна предшествовать предоперационная подготовка, которая заключается в интенсивной инфузионной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, проведении антибактериальной профилактики; профилактика может быть кратковременной (менее 2 часов от момента установки диагноза) либо более продолжительной (от 2 до 6 часов) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента. Проводить подготовку следует в отделении реанимации, иногда и на операционном столе [78].

 

● Рекомендовано проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений [5; 74].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: за 60 мин до разреза вводится антибиотик широкого спектра действия. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

 

● Рекомендовано проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.) [79].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

 

● При ОА рекомендовано выполнить аппендэктомию (АЭ) [17; 78].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: аппендэктомия является стандартом лечения острого аппендицита, она может быть выполнена открыто или, что предпочтительнее, лапароскопически. Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно, при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Некорригированная органная дисфункция.

 

● При осложненном ОА рекомендовано проведение аппендэктомии в максимально короткие сроки. При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [2; 17; 19; 66].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложненном аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, исключающим промедление с операцией (травма, кровотечения, перитонит). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложненном аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 часов, однако её следует по возможности минимизировать [17].

 

● В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшение боли, меньшее количество раневых осложнений, уменьшает срок госпитализации пациента и ускоряет возврат к трудовой деятельности, а также сводит к минимуму количество напрасных аппендэктомий [9; 17; 31; 36; 67; 71].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: ЛАЭ предпочтительна при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями [15; 40; 70; 72].

 

● Пересечение брыжейки червеобразного отростка рекомендовано с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля. Каких-либо преимуществ в исходах операций и осложнениях не отмечено [16; 17; 43; 64; 73; 75].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки червеобразного отростка (моно- или биполярная коагуляция, клипирование, использование эндопетли, пересечение при помощи ультразвуковой энергии или аппаратом LigaSure и т. д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция [43], а ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей [16].

 

● Петля Рёдера рекомендуется как основной способ обработки культи отростка [3; 8].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

 

● Простая перевязка культи червеобразного отростка после её пересечения без перитонизации рекомендуется как в открытой, так и в лапароскопической хирургии [46].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: перитонизация культи отростка необязательна, так как частота осложнений одинакова, но она значимо увеличивает продолжительность операции, особенно при лапароскопической аппендэктомии [46].

 

● Не рекомендуется накладывать на культю червеобразного отростка металлические клипсы или пересекать её аппаратами сплавления коллагеновых волокон. После отсечения отростка не рекомендуется какая-либо обработка слизистой культи. Оставляемая длина культи не должна превышать 5 мм [47].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

 

● Рутинное использование степлера для обработки культи червеобразного отростка не рекомендовано [65].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: проведённые исследования не показывают преимуществ данной методики, так как не уменьшается время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений по сравнению с использованием петли Рёдера. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия культи петлей Рёдера. Однако, если ЛАЭ выполняется начинающим хирургом с опытом менее 30 операций в ночное время, использование степлера может рассматриваться как преимущество. Помимо этого, использование степлера целесообразно при распространении воспаления с основания ЧО на купол слепой кишки. В таком случае выполняют бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

 

● При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением [7; 27; 60; 78].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: если размер абсцесса не превышает 5,0 см или нельзя определить безопасную трассу (на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки), то целесообразно выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса, превышающих 5,0 см в диаметре, целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере, либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более или при наличии затеков необходима установка второго дренажа для создания дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2 – 3 раза в сутки), УЗ-контроль дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

 

● Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечений [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: оперативное разделение плотного сформированного аппендикулярного инфильтрата с одной стороны сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости [78], а с другой он достаточно эффективно поддаётся консервативному лечению [17].

 

● При перфорации ЧО рекомендовано дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Перфорация, к ак правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Она может быть во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызывает развитие перитонита.

 

● При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА рекомендовано выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [17].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: дренирование брюшной полости не уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов, но пролонгирует госпитализацию; простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не увеличивает длительность госпитализации.

 

● При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата [17; 78] и дренирование брюшной полости (посев выпота) [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не пролонгирует госпитализацию.

 

● Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [24; 62].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: промывание брюшной полости не имеет преимуществ перед простой аспирацией патологического содержимого брюшной полости, не предотвращает образование внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции, не уменьшает длительность госпитализации, но значимо увеличивает продолжительность операции.

 

● Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не рекомендуется [9; 17].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: лапароскопическая аппендэктомия при осложнённом аппендиците имеет те же преимущества над открытой, что и при неосложнённом аппендиците. Показана меньшая частота раневых осложнений, ускоренная реабилитация, более короткая госпитализация; риск внутрибрюшных абсцессов после лапароскопической и открытой аппендэктомии равный.

● При возникновении сложностей технического характера и удлинения продолжительности оперативного вмешательства, увеличивающих риск развития неблагоприятного исхода операции, рекомендовано рассмотреть вопрос о конверсии [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: в данном случае конверсия рассматривается не как неудача, а как благоразумное продолжение процедуры в целях безопасности. Решение о конверсии по возможности должно приниматься со старшим хирургом.

● При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [78].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: все перечисленные состояния являются противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству.

 

● При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [41].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: при неосложнённом аппендиците показана равная частота инфекционных осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию.

 

● Всем пациентам с осложнённым ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [10; 12; 17; 39; 51; 58].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: у пациентов с осложнённым аппендицитом целесообразное применение антибиотиков широкого спектра действия после операции. Примерный курс антибактериальной терапии составляет 3 – 5 дней, но только при адекватной санации очага инфекции.

 

Послеоперационное ведение

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5 – 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1 – 4 дня. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющимся более 2 суток необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.