Влияние COVID-19 на беременность

Р Е Ф Е Р А Т

Тема: COVID19 и беременность. Тактика ведения.

Выполнила: студентка 4-го курса, 1-го медицинского факультета, Л1-С-О-173В группы Зуб Полина Тарасовна

Программа практики: помощник врача стационара акушерско-гинекологического профиля.

Срок прохождения практики: с 05.06 по 16.07.2021г.

 

Симферополь, 2021г.

 

Содержание

1.Введение…………………………………………………………………….2

2. COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ…………………………………………..3

2.1.Влияние COVID-19 на беременность…………………………………...5

2.2Формы клинического течения заболевания COVID-19 Классификация COVID-19 по степени тяжести………………………………………………6

2.3Определение случая заболевания COVID-19............................................7

 

3.ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ У БЕРЕМЕННЫХ……………………………………………………………….8

3.1. Лабораторная диагностика……………………………………....……….9

3.2. Пульсоксиметрия…………………………………………………………10

3.3. Лучевая диагностика……………………………………………………..11

3.4. Эхо-КГ…………………………………………………………………….11

 

5.АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19………………………………12

5.1. Основные принципы………………………………………………………12

5.2. Тактика при COVID-19 до 12 недель гестации…………………………13

5.3. Ведение беременности………………………………………………….....13

5.4. Ведение послеродового периода у пациенток с вероятным/подтвержденным COVID-19………………………………………………………………………..14

 

6.Заключение…………………………………………………………………….14

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...….15

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Беременность – это физиологическое состояние, создающее предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системе, у беременных женщин повышена вероятность тяжелого течения респираторных вирусных инфекций. В эпидемию 2009-2010 г. заболеваемость беременных свиным гриппом, вызванным вирусом A(H1N1)09 достигала 27,9%. Кроме того, известно, что и SARS-CoV, и MERS-CoV вызывают тяжелые осложнения при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации, а также приводят к почечной недостаточности и смерти. Процент смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет до 25%. В настоящее время имеется недостаточное количество данных, которые носят противоречивый характер, о влиянии COVID-19 на беременных и детей грудного возраста, не существует конкретных рекомендаций для беременных относительно диагностики и лечения COVID-19.

 

 

2

 

COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Ранее считалось, что беременные не подвержены заражению инфекцией сильнее, чем население в целом [11]. Ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствовали о том, что беременные женщины имеют равноценное с общей популяцией взрослых людей течение COVID-19 [5, 6, 7]. В настоящее время показано, что заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции [104, 105]. Установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик 7 Версия 4 (05.07.2021 и восприимчивости к респираторным патогенам беременные, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19 [97, 98, 99, 100]. По данным министерства здравоохранения Швеции есть сведения, что риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных женщин и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста [9]. В целом, у беременных клинические характеристики COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение [8]. Систематический обзор K. Diriba (2020), включивший 39 исследований и 1 316 беременных, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с COVID-19 были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и С-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55-100%) [16]. Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021), включавшее 128 176 небеременных пациенток (228 исследований) и 10 000 беременных (121 исследование) с подтвержденным диагнозом COVID-19, средним возрастом беременных 33 (28–37) года и средним гестационным сроком 36 (34–37) недель, продемонстрировало, что для беременных женщин характерны те же проявления COVID-19, что и у небеременных взрослых пациентов. Лихорадка (беременные – 75,5%; небеременные – 74%) и кашель (беременные – 48,5%; небеременные – 53,5%) являются наиболее частыми симптомами в обеих группах, за которыми следуют миалгия (26,5%) и озноб (25%), дисгевзия (27%) и утомляемость (26,5%) [8]. Из лабораторных данных для беременных характерна большая частота лейкоцитоза (27% против 14%) и тромбоцитопении (18% против

3

12,5%), но меньшая частота повышения С-реактивного белка (52% против 81%) 8 Версия 4 (05.07.2021 по сравнению с небеременными пациентами. Частота лейкопении и лимфопении сходная в обеих группах [8]. Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Признаки двусторонней пневмонии (57,9%) и симптом «матового стекла» (65,8%) являются наиболее частыми изменениями при компьютерной томографии (КТ) [16]. По данным мета-анализа M. Jafari (2021), наиболее частый симптом при КТ у беременных – симптом «матового стекла» (57%), а у небеременных пациенток – уплотнение (76%) [8]. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Cистематический обзор 2021 г., включивший 10000 беременных и 12 8176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациентов (11,3% (9,6-13,3) против 6,4% (4,4-8,5)).

 

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками ОДН (SpO2 < 90%) рекомендуется исследование газов артериальной 17 Версия 4 (05.07.2021 крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата [17]. Всех пациентов с COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS 2 (NationalEarlyWarningScore). Применительно к пациентам с COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется рассмотреть целесообразность госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при сумме баллов 5 и выше

 

Лучевая диагностика

КТ является основным методом лучевой диагностики для выявления вирусных пневмоний (в том числе COVID-19). Беременным и детям обязательно наличие строгих клинических показаний для проведения лучевых исследований и максимально возможное снижение лучевой нагрузки (принцип ALARA) при проведении данных исследований [29]. КТ беременным следует проводить при тяжелых формах заболевания, в других случаях решение о проведении КТ принимается врачебной комиссией. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных и новорожденных, угрожаемых по развитию COVID-19 пневмонии. Во время беременности проведение лучевого исследования рекомендовано пациенткам с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания рекомендовано выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ. При среднетяжелом течении заболевания рекомендовано проведение КТ с целью оценки эффективности лечения и динамики заболевания. Возможно выполнение экстренной рентгенографии или, при возможности, КТ легких в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям в дополнение к рентгенографии или КТ. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям. Кратность повторения КТ, рентгенографии или УЗИ

10

зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики поражения легких. Рекомендуемая кратность повторения КТ – не чаще, чем один раз в 7 дней.

Эхо-КГ

Учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19, всем беременным, роженицам и родильницам с дыхательной недостаточностью рекомендуется проводить Эхо-КГ 1 раз в 3-5 дней. При наличии признаков легочной гипертензии, регургитации через трикуспидальный клапан, расширении размеров правых отделов сердца, снижении фракции выброса менее 50%, появлении выпота в полости перикарда рекомендовано проведение повторных Эхо-КГ исследований с интервалом не более 1 дня до нормализации указанных параметров. У беременных, рожениц и родильниц нередко наблюдается развитие перипартальнойкардиомиопатии

 

 

11

Основные принципы

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком беременности. В целях определения степени тяжести пациентки, методов стабилизации ее состояния, оценки состояния плода, проведения дополнительных методов обследования, целесообразности досрочного родоразрешения и выбора метода родоразрешения, необходимо проведение междисциплинарного консилиума [1, 43]. Рекомендуется при оценке состояния беременных, рожениц и родильниц учитывать физиологические изменения со стороны органов дыхания и газообмена, иммунного статуса и состояния системы гемостаза для правильной интерпретации диагностических исследований и построения лечебной и анестезиологической тактики.

5.1.1. Ультразвуковой мониторинг во время беременности Беременные с подтвержденной инфекцией с бессимптомной формой или перенесшие легкую или среднетяжелую форму заболевания должны быть мониторированы каждые 4 недели для оценки динамики роста плода, индекса амниотической жидкости, при необходимости – с оценкой кровотока в артерии пуповины [40, 59]. В случае тяжелых форм заболевания требуется более интенсивное УЗ, допплерометрическое и КТГ наблюдение. Если заболевание диагностируется в 1-м или в начале 2-го триместра, детальное морфометрическое исследование плода производится в 18-23 недели, и эти пациенты должны быть отнесены в группу высокого 49 Версия 4 (05.07.2021 риска осложнений [8]. Необходимо проведение дополнительных исследований в 24-28-32-36 недель с биометрией плода, определением индекса амниотической жидкости, допплерометрических параметров среднемозговой артерии и артерии пуповины [60, 61].

 

Ведение беременности

Амбулаторное наблюдение беременной Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов разных стран мира едины во мнении, что в условиях пандемии ведение беременности не должно прерываться, все необходимые обследования должны быть выполнены своевременно согласно сроку беременности [11, 53, 64, 74, 112]. Допустимо дистанционное проведение консультативного приема (в том числе с использованием ресурсов телемедицины). Необходимо поддерживать эффективную коммуникацию с беременными в условиях повышенного стресса и неопределенности. Беременным следует быть на связи со своими врачами, разговаривать со своими врачами и акушерками и обсуждать все беспокоящие вопросы о течении беременности и безопасном родоразрешении. Целесообразно проводить дистанционный опрос о состоянии беременной по чек-листу. Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг), т.к. отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности. Для оценки клинического состояния беременных, инфицированных COVID-19, важны результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки, в частности, компьютерной томографии

 

Заключение

Беременность и роды не усугубляют течение НКИ COVID-19. Однако существуют риски некоторых осложнений беременности, а также неонатальных осложнений как во время беременности, так и в отдаленные сроки после перенесенной НКИ COVID-19, особенно ее тяжелых форм. Убедительные данные о возможности вертикального пути передачи COVID-19 отсутствуют, но этот вопрос требует дальнейшего изучения, так же, как и вопросы реабилитации беременных, перенесших НКИ COVID-19.

Продолжающаяся вспышка новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19, вызванная вирусным патогеном SARS-CoV-2, представляет собой глобальную проблему для общественного здравоохранения. Под влиянием пандемии НКИ COVID-19 в акушерско-гинекологической службе произошли существенные изменения, которые не могли не повлиять на качество оказания медицинской помощи: перераспределение, самоизоляция и заболеваемость медицинских работников, реализация мер социального дистанцирования для персонала и пациентов, ограничение оказания плановой помощи, консультирование по телефону, развитие телемедицинских технологий, более широкое использование амбулаторной помощи.

Несмотря на накопленные данные, вопрос тактики у беременных с НКИ остается нерешенным, многие аспекты дискутабельны, и в каждой стране есть свои особенности принятых алгоритмов ведения беременности, родов и послеродового периода у таких пациенток

14

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 1. Poon, LC, YangH, LeeJC, etal. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013.

 2. БелокриницкаяТ.Е., ШаповаловК.Г. Гриппибеременность. - ГЭОТАРМедиа, 2015. - 144 с.

 3. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J ObstetGynecol, 2004, 191(1):292-297.

4. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J MicrobiolImmunol Infect 2019; 52:501-503.

 5. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-COVID-19-pregnancychildbirth-and-breastfeeding.

 6. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J ObstetGynecol MFM 2020.

 7. Liu D et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 18:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.23072. 8. Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S., Basirjafari S., Mohammadi M., Rasmussen-Ivey C., Razizadeh M.H., Nouri-Vaskeh M., Zarei M.. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2021 Jan 2:e2208. doi: 10.1002/rmv.2208. Epub ahead of print. PMID: 33387448. 9. Collin J, Bystrom E, Carnahan A, Ahrne M. Pregnant and postpartum women with SARS-CoV-2 infection in intensive care in Sweden. ActaObstetGynecolScand. 107 Версия 4 (05.07.2021 2020 May 9. doi: 10.1111/aogs.13901.

 

 

15

 

Р Е Ф Е Р А Т

Тема: COVID19 и беременность. Тактика ведения.

Выполнила: студентка 4-го курса, 1-го медицинского факультета, Л1-С-О-173В группы Зуб Полина Тарасовна

Программа практики: помощник врача стационара акушерско-гинекологического профиля.

Срок прохождения практики: с 05.06 по 16.07.2021г.

 

Симферополь, 2021г.

 

Содержание

1.Введение…………………………………………………………………….2

2. COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ…………………………………………..3

2.1.Влияние COVID-19 на беременность…………………………………...5

2.2Формы клинического течения заболевания COVID-19 Классификация COVID-19 по степени тяжести………………………………………………6

2.3Определение случая заболевания COVID-19............................................7

 

3.ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ У БЕРЕМЕННЫХ……………………………………………………………….8

3.1. Лабораторная диагностика……………………………………....……….9

3.2. Пульсоксиметрия…………………………………………………………10

3.3. Лучевая диагностика……………………………………………………..11

3.4. Эхо-КГ…………………………………………………………………….11

 

5.АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID-19………………………………12

5.1. Основные принципы………………………………………………………12

5.2. Тактика при COVID-19 до 12 недель гестации…………………………13

5.3. Ведение беременности………………………………………………….....13

5.4. Ведение послеродового периода у пациенток с вероятным/подтвержденным COVID-19………………………………………………………………………..14

 

6.Заключение…………………………………………………………………….14

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...….15

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Беременность – это физиологическое состояние, создающее предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системе, у беременных женщин повышена вероятность тяжелого течения респираторных вирусных инфекций. В эпидемию 2009-2010 г. заболеваемость беременных свиным гриппом, вызванным вирусом A(H1N1)09 достигала 27,9%. Кроме того, известно, что и SARS-CoV, и MERS-CoV вызывают тяжелые осложнения при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации, а также приводят к почечной недостаточности и смерти. Процент смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет до 25%. В настоящее время имеется недостаточное количество данных, которые носят противоречивый характер, о влиянии COVID-19 на беременных и детей грудного возраста, не существует конкретных рекомендаций для беременных относительно диагностики и лечения COVID-19.

 

 

2

 

COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ

 

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Ранее считалось, что беременные не подвержены заражению инфекцией сильнее, чем население в целом [11]. Ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствовали о том, что беременные женщины имеют равноценное с общей популяцией взрослых людей течение COVID-19 [5, 6, 7]. В настоящее время показано, что заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции [104, 105]. Установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик 7 Версия 4 (05.07.2021 и восприимчивости к респираторным патогенам беременные, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19 [97, 98, 99, 100]. По данным министерства здравоохранения Швеции есть сведения, что риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных женщин и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста [9]. В целом, у беременных клинические характеристики COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение [8]. Систематический обзор K. Diriba (2020), включивший 39 исследований и 1 316 беременных, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с COVID-19 были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и С-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55-100%) [16]. Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021), включавшее 128 176 небеременных пациенток (228 исследований) и 10 000 беременных (121 исследование) с подтвержденным диагнозом COVID-19, средним возрастом беременных 33 (28–37) года и средним гестационным сроком 36 (34–37) недель, продемонстрировало, что для беременных женщин характерны те же проявления COVID-19, что и у небеременных взрослых пациентов. Лихорадка (беременные – 75,5%; небеременные – 74%) и кашель (беременные – 48,5%; небеременные – 53,5%) являются наиболее частыми симптомами в обеих группах, за которыми следуют миалгия (26,5%) и озноб (25%), дисгевзия (27%) и утомляемость (26,5%) [8]. Из лабораторных данных для беременных характерна большая частота лейкоцитоза (27% против 14%) и тромбоцитопении (18% против

3

12,5%), но меньшая частота повышения С-реактивного белка (52% против 81%) 8 Версия 4 (05.07.2021 по сравнению с небеременными пациентами. Частота лейкопении и лимфопении сходная в обеих группах [8]. Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Признаки двусторонней пневмонии (57,9%) и симптом «матового стекла» (65,8%) являются наиболее частыми изменениями при компьютерной томографии (КТ) [16]. По данным мета-анализа M. Jafari (2021), наиболее частый симптом при КТ у беременных – симптом «матового стекла» (57%), а у небеременных пациенток – уплотнение (76%) [8]. У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Cистематический обзор 2021 г., включивший 10000 беременных и 12 8176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациентов (11,3% (9,6-13,3) против 6,4% (4,4-8,5)).

 

Влияние COVID-19 на беременность

 

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальную астму средней и тяжелой степени тяжести, заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию, сахарный диабет, онкологические заболевания, ожирение (ИМТ>30 кг/м2); хроническую болезнь почек, заболевания печени [11]. Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 до настоящего времени были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход [7, 12]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2020) также отмечает, что передача SARS-CoV-2 от матери плоду во время беременности маловероятна, но после рождения ребенок может быть подвержен инфицированию вследствие контакта с COVID-положительным человеком. Однако систематический обзор, 9 Версия 4 (05.07.2021 включивший 100 000 беременных, показал возможность вертикальной трансмиссии у 5,3% и частоту рождения COVID-19 позитивных новорожденных в 8% наблюдений [8]. Частота выделения SARS‐CoV‐2 из плаценты зарегистрирована в 12% случаев, из пуповины – в 6%, из амниотической жидкости – в 5,6%, из грудного молока – в 5,0%, из вагинального секрета – в 4,6% наблюдений [8]. Частота преждевременных родов у пациенток с COVID-19 составляет 4,3-25,0%, преэклампсии – 5,9%,

4

выкидышей – 14,5%, преждевременного разрыва плодных оболочек – 9,2% и задержки роста плода – 2,8-25,0%.

Наиболее частым послеродовым осложнением у пациенток с COVID-19 являются послеродовые кровотечения (54,5%) [8]. Операцией кесарева сечения родоразрешается более половины беременных (48-100%) [8, 16, 102]. Сравнение исходов беременности показывает, что у беременных с COVID-19 значительно выше частота кесарева сечения (ОШ=3; 95%ДИ= 2–5), рождения детей с низкой массой тела (ОШ=9; 95%ДИ= 2,4–30) и преждевременных родов (ОШ = 2,5; 95% ДИ = 1,5–3,5), чем без COVID-19 [8]. Госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии 3,6-31,3% беременных, потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляет около 4,0%, погибает 0,14-2,7% пациенток [8, 16, 105]. Среди перинатальных исходов наиболее часто регистрируются дистресссиндром плода (26,5-30,0%), низкая масса тела при рождении (25,0%), асфиксия новорожденных (1,4%). Госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43% случаев, а перинатальная летальность составляет 0,35-2,2%