Отравления психотропными средствами

 

Широкое распространение, массовость применения и общедоступность многих психотропных средств объясняют сравнительно высокую частоту отравлений ими. Отравление психофармакологическими препаратами возможно вследствие ошибочного приема более высокой дозы, повышенной чувствительности к ним отдельных лиц (при аллергической настроенности организма или органической недостаточности центральной нервной системы), а также при намеренном приеме токсичной дозы с суицидальной целью. Потенциальную опасность в последнем случае представляет определенный контингент психически больных с тяжелыми депрессиями, императивными галлюцинациями, бредом. В этих случаях больные пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами, которые они накапливают или выпивают сразу всю курсовую дозу. Поэтому при назначении длительной поддерживающей терапии существенную роль играют правильная организация выдачи, хранения лекарств и соответствующий инструктаж родственников. В частности, больным на руки надо выдавать лекарства (или рецепты на них) не более чем на 3-5 дней либо препараты следует хранить в недоступных для больных местах. Отравления возможны при приеме больших доз всех классов психотропных средств: нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Однако тяжесть клинической картины отравления и вероятность летального исхода определяются не только абсолютной величиной принятой дозы, но и возрастом больного, его соматическим состоянием, массой тела и рядом других факторов. Поэтому незначительная передозировка может оказаться роковой для ребенка или соматически истощенного больного. С другой стороны, вовремя начатая правильная неотложная терапия может предотвратить развитие серьезных последствий отравления организма.

 

Все это определяет необходимость неотложной помощи, которая включает ряд мероприятий, как общих для всех отравлений, так и специфичных, учитывающих действие отдельных препаратов.

 

Отравления нейролептиками. Тяжелые отравления алифатическими производными фенотиазина (аминазин, левомепромазин, пропазин и др.) наступают при превышении терапевтической дозы в 5-20 раз. При легких степенях отравления наблюдается седация, сменяющаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токсической дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, цианотичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу же падает артериальное давление, пульс нитевидный, тахикардия. Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, дизартрия, повышение (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпилептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.

 

Отравления пипольфеном протекают легче, коматозное состояние не столь глубокое, менее выражена гипотермия, менее резко падение артериального давления.

 

Отравление тиоридазином, сонапаксом также протекает с развитием комы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические нарушения и гипотония менее выражены.

 

Для отравлений пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, метеразин, френолон и т. д.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до сопора и комы.

 

В отличие от отравлений алифатическими производными фенотиазинов падение артериального давления не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно (до 100 в минуту), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Характерно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интенсивность которых быстро нарастает.

 

Почти аналогичная картина наблюдается при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).

 

Учитывая, что нейролептики являются водорастворимыми соединениями, лечение отравлений во всех случаях надо начинать с промывания желудка по описанной выше методике.

 

После промывания и введения слабительного целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок, молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсированный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез, ощелачивание крови и применение высоких клизм.

 

Для отравления нейролептиками характерны также нарушения дыхания, в связи с чем необходима ингаляция кислорода с добавлением 5% углекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бемегрида внутривенно медленно (либо цититона или лобелина).

 

Особое место занимают мероприятия по борьбе с коллапсом - парентеральное введение жидкостей с симпатомиметическими средствами (1-2 мл 0,1% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). Следует помнить, что лечение шока в этих случаях осложняется?-адренергическим блокирующим эффектом фенотиазинов, поэтому адреналин противопоказан. Не желательно также введение аналептиков (кордиамин).

 

При нарастании коллаптоидных явлений внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или до 100 мг гидрокортизона. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 5 мин, внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или близких ему по характеру действия препаратов коргликона, конваллятоксина, эризимина.

 

При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекомендуется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В 1 и 1 мл 0,05% раствора витамина B 12 внутримышечно (не в одном шприце).

 

При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтазином, галоперидолом, триседолом) - гиперкинезов, нарастания мышечного тонуса и др. - необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: циклодола 15-25 мг в сутки, динезина до 200-400 мг в сутки, в особенности фторацизина внутримышечно 50-100 мг в сутки.

 

При интоксикации резерпином необходимо раннее применение холинолитиков (1-3 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина).

 

Отравления антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых составляет 900-2000 мг.

 

В первые часы после отравления развиваются общее угнетение, спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбуждение), через 4-6 ч наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, анизокорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, клонусом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характерны также нарушения сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Повышенная возбудимость миокарда объясняется усиленным выбросом катехоламинов. Для отравлений амитриптилином типично падение артериального давления с развитием коллапса.

 

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного сознания с появлением кратковременных эпизодов прояснения сознания, вслед за которыми наступает новое ухудшение.

 

Сложность терапии отравлений трициклическими антидепрессантами определяется следующими основными факторами:

 

- быстрым всасыванием и фиксацией в тканях организма;

 

- связыванием препаратов с протеинами;

 

- медленным разрушением в тканях и длительным выведением из организма с мочой;

 

- высокой концентрацией в тканях и низкой - в плазме крови;

 

- малой растворимостью в воде.

 

Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой оболочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочно-кишечного тракта. Поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с последующим введением активированного угля и слабительных. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить отсасывание слизи.

 

Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов.

 

При нарушениях сердечного ритма показано внутривенное введение 2 мг анаприлина, 0,5-3 мг физостигмина внутримышечно или внутривенно и повторно через 3-4 ч (либо ксикаина или бромида пиридостигмина).

 

Учитывая низкую концентрацию в плазме, гемодиализ и метод форсированного диуреза неэффективны.

 

При отравлениях ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) (ипразид, ниаламид) смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несовместимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыры, бобы и др.) и лекарственными средствами. В отличие от трициклических антидепрессантов при отравлении ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 ч после приема токсической дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюдаются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повышение нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления (что может привести к возникновению инсультов и инфарктов миокарда).

 

Лечение отравлений ингибиторами МАО также начинают с промывания желудка. Вводят замедлители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5% раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентерально, анаприлин, ганглиоблокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).

 

При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств показаны сульфат магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен внутривенно, в тяжелых случаях гемодиализ.

 

Отравления транквилизаторами. Транквилизаторы также часто используются в суицидальных целях. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во рту, атаксия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с мышечной атонией, арефлексией, мидриазом (реже миозом), дыхательной недостаточностью (одышка), нарушениями кровообращения, гипотонией, тахи- или брадикардией, быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких, энергическими реакциями. При отравлениях мепротаном возникают почечная ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.

 

Токсическое воздействие транквилизаторов на центральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обратимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.

 

Терапию отравлений транквилизаторами начинают с промывания желудка и увеличения диуреза до 6 л в сутки. Показаны ощелачивание крови и осмотический диурез, введение внутривенно 20% раствора маннитола по 20 мл/ч. Особого внимания требуют нарушения дыхания (возникают в результате токсической депрессии дыхательных центров) и кровообращения. Показаны трахейная интубация и управляемое дыхание, введение аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины комы и нормализации дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно вводят по 10 мл 0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до появления рефлексов и углубления дыхания (всего в среднем вводят около 60- 100 мл).

 

Необходимо следить за водно-электролитным балансом. В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение гемодиализа, перитонеального диализа.

 

С целью профилактики легочных осложнений и трофических расстройств рекомендуется каждые 30 мин менять позу больного и устранять механическое давление на кожу.

 

Для борьбы с остро развивающейся мышечной слабостью, обусловленной способностью транквилизаторов вызывать миорелаксацию, применяют 0,1% раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в сутки.

 

Проводится также комплекс мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При гипертермии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.