Патогенез и водно-электролитные нарушения при ОКН.

Патофизиологические изменения, которые развиваются при ОКН связаны с нарушение кровообращения в кишечной стенке. При странгуляционной непроходимости изначально происходит сдавление сосудов брыжейки, поэтому эти нарушения возникают очень быстро и быстро приводят к некрозу кишки, ее перфорации и развитию перитонита. На все это при странгуляционной непроходимости может уйти 10-12 часов.

При обтурационной непроходимости эти изменения будут происходить медленней, но в конечном итоге переполнение кишки жидкостью, газами и каловыми массами, количество которых достигает 10 и более литров, приведут к растяжению и сдавлению кишечной стенки, а в конечном итоге - к той же ишемии, некрозу, перфорации и перитониту. При толстокишечной обторуционной непроходимости с момента её возникновения до момента перфорации может пройти несколько суток.

Другой важной особенностью ОКН является развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, связанных с потерей из кровяного русла, межклеточных пространств и клеток огромного количества жидкости, жизненно важных ионов (К, Cl, Na) и белка. Все эти важные компоненты обмена веществ "уходят" в так называемое третье пространство - просвет кишки и брюшную полость. Объем утраченной из обмена веществ жидкости и электролитов может достигать 10-12 и более литров. Эти нарушения могут быть настолько тяжелыми, что приведут к гибели больного сами по себе, еще до развития терминальной стадии перитонита.

Механизм этого процесса также связан с нарушением кровообращения в кишечной стенке, о котором говорилось выше. Дело все происходит так: кишка выше области непроходимости переполняется жидким химусом и газом. В норме у человека жидкость и газ всасывается в нижних отделах кишечника, при ОКН этого не происходит и они переполняют проксимальные отделы кишечника. У взрослого человека за сутки вырабатывается 3 и более литров желудочного сока, секретируется 2 литра желчи и сока поджелудочной железы, есть ещё тонкокишечный секрет, человек во время еды и разговора заглатывает большое количество воздуха. С каждым часом количество этой смеси газа и жидкости выше зоны непроходимости нарастает. Кишка растягивается, а в ее стенке происходит сдавление подслизистых сосудов и развитие ишемии.

Далее ишемия кишки приводит к гипоксии кишечной стенки, которая в свою очередь приводит к развитию ацидоза тканей, а ацидоз приводит к повышенной проницаемости сосудов и пропотеванию жидкости и плазмы из кровяного русла в просвет кишки. Количество жидкости в кишке увеличивается, а стенка кишки сдавливается еще больше, это приводит к усилению гипоксии, ацидоза, проницаемости сосудов, в результате жидкости пропотевает в просвет кишки еще больше и так далее, формируется «порочный круг». Через несколько часов в крови возникает гемоконцентрация – рост показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. Кровь начинает собирать жидкость, где только может – из межклеточного пространства, затем доходит дело до самих клеток. Но в итоге вся жидкость уходит в просвет кишки, а через некоторое время жидкость начинает пропотевать и в брюшную полость.

Общее количество жидкости, выведенной из организма и секвестрированной «без дела» в 3 пространстве (кишечный просвет, брюшная полость), может достигать 10-12 литров, что для некоторых больных составляет 20% массы тела. Кроме того большое количество жидкости скапливается в отечной стенке кишки и брыжейке, вес которых за счет отека может увеличиться в 2 раза. В этих условиях организм находиться в состоянии жесточайшего обезвоживания и даже гиповолемического шока. Потеря ионов в первую очередь сказывается на работе сердца, а потеря большого количества белка нарушает осмотическое равновесие организма и приводит к еще большей потери жидкости в ткани.

Прогрессирующая ишемия приводит к тому, что кишечная стенка сама становиться проницаемой и инфицированная жидкость из просвета кишки пропотевает в брюшную полость. С этого момента характер болей меняется и они приобретают постоянный перитониальный характер. Нарастающая ишемия тканей приводит к тому, что возникает некроз тканей и не только непосредственно в зоне непроходимости, но и выше, где кишка претерпела сильное растяжение. Считается, что некроз начинается со слизистой, поэтому зона некроза может распространяться выше того некроза, который мы видим со стороны кишки во время операции.

При ликвидации непроходимости секвестрированная жидкость возвращается в кровяное русла, но если возникла рвота кишечным содержимым, то большое количества воды, минералов и белка утрачивается безвозвратно и требуется их В/В восполнение. Если проходимость кишечника вовремя не восстановлена, то за счет глубоких водно-электролитных нарушений может произойти остановка сердца и смерть больного.

На фото (оперирует автор, 2012г.) представлен заворот кишки через 10 часов от начала заболевания, хорошо видна перекрученная петля, видно как кишка растянута газом и несколькими литрами жидкости, для сравнения рядом лежит малоизмененный участок тонкой кишки.

 

Клиническая картина

Зависит от вида ОКН: при странгуляционной кишечной непроходимости (например, при перекруте петли тонкой кишки) заболевание начинается резко, а клинические признаки быстро прогрессируют. Нарушение кровообращения в брыжейке быстро приводит к некрозу и гибели кишки. В этом случае клинические прзнаки перитонит развивается уже через 12-24 часа с начала заболевания. При низкой обтурационной непроходимости (например, рак сигмовидной кишки) переполнение и перерастяжение кишки происходит постепенно, с момента развития непроходимости и до момента перфорации может пройти несколько суток.

Другой особенностью ОКН является «висцеральный» характер болей – т. е. в начале заболевания механизм возникновения болей будет связан с перерастяжением кишки и ее ишемией, при этом раздражаться будут нервные окончания висцеральной брюшины расположенные в стенки кишки, а болевые рецепторы расположенные в париетальной брюшине в процесс не вовлекаются. Это значит, что больной будет жаловаться на сильные боли в животе, но при пальпации живот остается безболезненным или малоболезненным. Боли при этом могут быть чрезвычайно сильными, особенно при странгуляционной непроходимости, вплоть до развития болевого шока.

По мере того, как в брюшной полости появляется инфицированный выпот, воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину (в которой имеются болевые рецепторы, реагирующие на воспаление), появляется болезненност ь – т.е. возникновение болевых ощущений при пальпации передней брюшной стенки. По мере развития воспалительного процесса прогрессируют все клинические признаки перитонита: резкая болезненность при пальпации, ригидность передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки интоксикации. Исходя из этого, клиническую картину ОКН делят на два стадии.

Стадия «Илеусного крика» - клиническая картина обусловлена признаками непроходимости кишечника в чистом виде, без каких либо признаков перитонита и воспаления.

Стадия перитонита – нарастающее ишемическое поражение кишечника, повышенная проницаемость кишечной стенки, появление в животе инфицированного выпота сопровождается развитием признаков перитонита и интоксикации. По мере прогрессирования признаки перитонита полностью поглотят классические проявления ОКН. В последующем развивается токсическая и терминальная стадия перитонита, которая в сочетании с тяжелыми водно-электролитными нарушениями приводит к тяжелой полиорганной недостаточности и быстрой смерти больного.

Между двумя основными стадиями развития ОКН иногда выделяют еще одну – промежуточную - стадию интоксикации.

 

Клиническая картина в стадии «Илеусного крика». Начало заболевания обычно внезапное. Самые характерные жалобы это:

Боль - является основным признаком ОКН. Для неё очень характерны схваткообразные боли, т.е. возникновение болевой схватки в животе, после которой следует период стихания болей, затем следует еще одна схватка и так далее. Болевая схватка начинается постепенно, боли нарастают, достигают своего пика, затем начинают уменьшаться. Интенсивность болей может быть очень сильной. Промежутки между болями и сам период схваток постоянные по продолжительности, но по мере прогрессирования заболевания боли усиливаются, а светлые промежутки между схватками сокращаются. Обычно продолжительность схватки 30-40 сек., светлый промежуток 5-10 мин.

Происхождение схваток связано с перистальтическими волнами, которые возникают в кишечнике и пытаются «пробить» место непроходимости, кишечник при этом растягивается и это вызывает раздражение висцеральных рецепторов. Когда мышечная активность кишки истощается - перистальтика замирает, одновременно заканчивается и схватка. Затем мышечная часть кишечной стенки «накапливает» энергию и перистальтическая волна повторяется. С появлением перитонита перистальтика и вовсе прекращается, а вместе с ней исчезают и болевые схватки. На смену им приходят постоянные боли, но механизм их другой – воспалительное поражение париетальной брюшины, по мере прогрессирования воспаление нарастают и боли.

В чистом виде схваткообразные боли бывают при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости механизм болей может быть связан с ишемией кишечной стенки, сдавлением нервных стволов брыжейки, эти боли будут постоянными и очень сильными (вплоть до развития болевого шока), но иногда и на фоне постоянных болей можно увидеть схваткообразный компонент. Не при одном другом хирургическом заболевании не бывает схваткообразных болей и при их обнаружении врач в первую очередь должен подумать о развитии у больного ОКН.

Рвота и каловая рвота. Важный признак, наблюдается у 80% больных с ОКН. Вначале это рефлекторная рвота, связанная с опорожнением желудка. Она похожа на рвоту у больных с любой другой хирургической патологией: холецистит, панкреатит и пр., но постепенно характер рвоты начинает меняться, в рвотных массах появляется застойное кишечное содержимое и рвота становиться фекалоидной или, проще говоря, каловой. По виду это тонкокишечный химус, т.е. жидкий кал с соответствующим цветом и запахом. Если вы увидели такую рвоту (или это может быть сброс по зонду, установленному в желудке), то ошибиться не возможно – это ОКН. К сожалению, каловая рвота является проявлением запущенности заболевания и плохим прогностическим признаком, когда появляется такая рвота, шансы больного на спасения быстро тают. Чем выше в кишечнике расположен уровень непроходимости, тем быстрее наступает каловая рвота, поэтому: чем выше уровень непроходимость, тем хуже и опаснее она для больного.

Сухость во рту, жажда. Ощущение сухости во рту характерно для многих хирургических заболеваний, но при ОКН оно особенно сильное, а жажда особенно мучительная. Это связано с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, которые возникают при ОКН. Да и вид больного соответствующий: сухой язык и сухие «запекшиеся» губы, на которых иногда можно увидеть следы белого засохшего бария.

Задержка стула и газов -характерные признаки ОКН, которые бывают у основной массы больных. Но надо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости ниже её уровня могут оставаться несколько метров кишки, содержащих определенное количество пищевых и каловых масс. Поэтому наличие стула (даже несколько раз) все же не исключает диагноз ОКН.

При сборе анамнеза нужно обратить внимания в первую очередь на перенесенные операции, тупую травму живота в анамнезе, наличие рубцов на передней брюшной стенки, так как спайки брюшной полости основная причина ОКН. Второй частой причиной ОКН является рак толстого кишечника, поэтому нужно тщательно собрать онкологический анамнез на предмет «малых признаков»: немотивиранная потеря в весе в течение 2-3 месяцев на 10-15 кг, периодические вздутия живота, изменения характера стула, его формы (ленточный кал), примесь в кале крови, слизи, некротических масс, плохое самочувствие.

Кроме того нужно узнать не было ли у больного подобных приступов в прошлом.

Объективная картина. Если при обтурационной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, то при странгуляционной ОКН заболевание начинается бурно и состояние больных быстро становится тяжелым. Более того, сдавление сосудов и нервов брыжейки может быть таким сильным, что в первые минуты после возникновения заворота кишок может развиться болевой шок с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью кожных покровов и пр. Температура тела остается нормальной или пониженной (до 35⁰С). Язык через несколько часов от начала заболевания становиться сухим.

При осмотре живота нужно обратить внимания на все возможные участки выхождения грыж и исключить их ущемление. Сам живот при ОКН, как правило, выглядит вздутым, степень вздутия может быть различной и указывает на ОКН косвенно, т.к. причины вздутия могут и другими. Но вот когда вздутие живота носит ассиметричный характер, это в 100% случаев указывает на ОКН. Например: вздута правая половина живота, а левая половина выглядит втянутой (т.н. «косой живот»), это говорит о раке толстой кишки, который разделил ободочную кишку пополам. Правая половина кишки вздута, а в левую половину ничего не попадает.

У худощавых людей при осмотре и пальпации иногда можно определить симптом Валя - выпирающую через переднюю брюшную стенку балонообразную раздутую кишечную петлю, иногда можно увидеть перистальтические движения этой кишки. Наличие этого симптома на 100% подтверждает факт ОКН, но он встречается не очень часто, да и худых людей становиться все меньше. Иногда можно увидеть просто некоторое выбухание передней брюшной стенки, а кишку можно прощупать.

При пальпации живота можно определить симптом Мандора – это всего лишь резиновая ригидность живота. Иными словами живот при ОКН в стадии илеусного крика не имеет признаков напряжения, раздражения брюшины, как это бывает при перитоните. С другой стороны он и не бывает мягким, как у здорового человека, он вздут и при пальпации упругий, как резиновый мяч, это и есть с.Мандора. Не смотря на жалобы на сильные боли в животе, при пальпации живот чаще всего остается безболезненный или малоболезненный до самого момента развития перитонита, хотя при странгуляционной непроходимости может определяться точка болезненности непосредственно в месте перекрута кишки.

Иногда при пальпации удается прощупать в животе крупную опухоль или воспалительный инфильтрат послуживший причиной ОКН.

При аускультации живота в первую очередь нужно зафиксировать схватку, это выглядит так: вы слышите перистальтику и одновременно появляются боли в животе, перистальтика нарастает и нарастают боли. После того, как то и другое достигло максимума, перистальтика начинает ослабевать, одновременно исчезают боли. Если вам удалось установить такую связь – значит вы практически установили факт ОКН. При развитии стадии перитонита перистальтика исчезает, в брюшной полости устанавливается «гробовая тишина». По образному выражению Г.Мандора: "при кишечной непроходимости у больного можно выслушать: либо шум начало, либо тишину конца".

Очень характерным признаком ОКН является симптом Склярова или "шум плеска". Он определяется при аускультации с одновременным проведением перкуссии или любым иным способом «сотрясения живота» рукой хирурга. При этом жидкость и скопившийся в кишечнике газ производят характерный шум, напоминающий шум плеска жидкости в частично заполненной емкости. Этот симптом хорош своим постоянством и тем, что он в отличие от других симптомов бывает почти у всех больных с ОКН. Исключение только «ну очень» высокая ОКН, почти у самой ДПК, там просто нечему плескаться.

Другие симптомы:

Симптом Кивуля – это особый тимпанический звук со звонким, металлическим оттенком, который возникает при перкуссии живота над раздутой кишечной петлей.

Симптом «Обуховской больницы», (по названию Обуховской больницы в С.-Петербурге, синоним – симптом Хогенегга) – пустая и зияющая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Является признаком очень низкой кишечной непроходимости, чаще всего рак нижней трети сигмовидной или прямой кишок.

Симптом Цеге-Мантейфеля – как и предыдущий симптом указывает на очень низкую толстокишечную непроходимость – опухоль или заворот сигмовидной кишки. С помощью клизмы можно ввести только ограниченное количество воды: 0,2 – 0,6 литров. Вода стремится быстро выделиться обратно и в ней не содержится газов или примеси кала.

Обследование больного завершается пальцевым ректальным исследованием, при этом можно: обнаружить «каловый завал», опухоль, головку инвагината, следы крови или фрагменты распадающейся опухоли.