Индивидуальный подход к лечению сахарного диабета

 

Врач – не что иное, как утешение для души.

Петроний

 

Современный арсенал лекарственных препаратов для компенсации сахарного диабета, как мы уже знаем, богат и разнообразен.

При подборе сахароснижающей терапии для каждого пациента врач обязан учитывать целый ряд важных моментов. Сюда относят тип диабета, возраст и сопутствующие заболевания пациента, оценку функции печени и почек, реакцию на назначенные лекарства и многое другое.

В лечении сахарного диабета врач и пациент выступают как союзники.

Пациент не только принимает лекарства, назначенные врачом, но и самостоятельно определяет уровень глюкозы в крови, измеряет артериальное давление, контролирует свой вес и т. д.

Задача врача – не только достигнуть целевых показателей углеводного обмена у пациента, но и предупредить все возможные осложнения диабета.

 

Контроль уровня глюкозы  

 

Самоконтроль уровня глюкозы (гликемии) проводится пациентами после специального обучения по программе школа диабета. Частота исследований глюкозы в крови зависит от типа диабета и вариантов лечения. Так, самоконтроль должен осуществляться ежедневно не менее 4 раз пациентами, получающими многократные инъекции инсулина или использующими инсулиновые помпы.

Пациенты, получающие базальный инсулин один раз в сутки, или использующие другие медицинские средства лечения СД и соблюдающие рекомендации по питанию, могут проводить самоконтроль гликемии 1 раз в сутки и не менее 1 раза в неделю исследование гликемии трижды за сутки.

Длительный мониторинг гликемии может применяться у отдельных пациентов при интенсивных режимах инсулинотерапии, частых гипогликемиях, а также у беременных и детей.

 

Контроль HbA1с (гликированного гемоглобина)  

 

Контроль уровня HbA1с проводят 1 раз в 3 месяца.

Снижение уровня HbA1с < 7 % уменьшает частоту развития микрососудистых (капиллярных) и неврологических осложнений СД 1 и 2 типов. Поэтому для профилактики патологических изменений капилляров рекомендуемый у взрослых уровень HbA1с составляет < 7 %.

У пациентов с частыми или тяжелыми состояниями гипогликемии, ранними сосудистыми осложнениями диабета, состояниями, угрожающими жизни, длительной историей сахарного диабета, целевой уровень HbA1с является труднодостижимым, и может быть более 7 %. Решение об индивидуальных целевых значениях HbA1с принимает врач.

У пациентов-долгожителей, которым далеко за 80, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, у больных в крайне тяжелом состоянии цели лечения диабета – не профилактика грядущих отсроченных осложнений, а предотвращение тяжелых симптомов диабета в ближайшее время. Надо максимально ограничить риск гипогликемических состояний и резкого повышения глюкозы в крови до значений выше 12–15 ммоль/л. У таких пациентов целевой HbA1с обычно устанавливается от 7,5 до 8,5 %.

 

Контроль артериального давления (АД)  

 

Уровень АД нужно измерять при каждом посещении врача. Пациентов с уровнем АД > 130/90 мм рт. ст. необходимо обследовать повторно. Если и при повторных посещениях врача уровень АД не снижается, устанавливается диагноз «артериальная гипертония» (АГ) и назначается лечение.

У пациентов с СД целевой уровень АД при домашнем измерении должен составлять 120–130/ 70–80 мм рт. ст.

У пациенток детородного возраста и беременных с СД и постоянной АГ целевым является уровень АД 110–129/65–79 мм рт. ст. Этот уровень является наиболее приемлемым для поддержания нормального здоровья матери и уменьшения рисков для плода.

 

Контроль липидного обмена  

 

Липидный профиль натощак должен определяться у взрослых пациентов ежегодно.

Целевые показатели липидов (жиров) крови при сахарном диабете:

Общий холестерин: < 4,5 ммоль/л

ЛНП: < 1,8 ммоль/л

ЛВП: > 1,0 ммоль/л

Триглицериды: < 1,7 ммоль/л

 

Осмотры специалистов  

 

Все пациенты с сахарным диабетом ежегодно (при необходимости – чаще) проходят плановые осмотры офтальмолога, невролога.

На основании регулярного мониторинга компенсации сахарного диабета, оценки существующих рисков и выявленных осложнений диабета врач подбирает оптимальное лечение с точки зрения его максимальной эффективности и безопасности.

 

Сахарный диабет у пожилых

 

Мы уже говорили о том, что после 65 лет риск развития сахарного диабета резко возрастает. Причины кроются в возрастном угасании производства инсулина и изменении пропорционального соотношения жировой и мышечной ткани в пользу жира, что приводит, как мы с вами уже выяснили, к инсулинорезистентности.

К сожалению, в настоящее время доказательная база по лечению диабета у лиц пожилого и старческого возраста небогата. Это связано и с неоднородностью популяции пожилых людей с диабетом, и с большим количеством разных сопутствующих заболеваний, и с трудностями проведения исследований в этой возрастной группе.

На основании имеющихся данных приняты основные положения по лечению сахарного диабета у пожилых людей.

В 2013 г. Международная федерация по сахарному диабету (IDF) опубликовала расширенные рекомендации по терапии пожилых пациентов. В них особое внимание уделяется безопасности терапии и необходимости избегать гипогликемий.

Основная рекомендация состоит в выборе таких целей терапии, которые минимизируют ее риски.

В качестве 1 линии терапии предлагается применять метформин, ингибиторы ДПП-4 (если они доступны) как наиболее безопасную и эффективную альтернативу метформину или препараты сульфонилмочевины (если нет противопоказаний).

При высокой гипергликемии или противопоказаниях к назначению таблеток от диабета назначаются препараты инсулина.

Целевые показатели HbA1с у пожилых пациентов с сахарным диабетом:  

Функционально сохранные: HbA1с 7,0–7,5 % Коморбидные  (с тяжелой сопутствующей патологией): HbA1с 7,0–8,0 %

Старческая астения / деменция: HbA1с 7,0–8,5 % Умирание  (ожидаемая продолжительность жизни не более 3 месяцев): HbA1с не имеет значения. Избегать тяжелых гипер– и гипогликемий.

 

 

Глава 14

«Поругайте его, доктор!»