Бессилие и трудности терапевтов.

Особенности химически зависимых людей бывает трудно понять, еще труднее принять, это порождает то самое бессилие, уже самого терапевта, работающего с этими пациентами, которое вынуждает «работать на износ», переживать острое разочарование, уставать, крадет личное время, душевные силы, надежду, если не бывает во время распознано и принято как выражение реальной ограниченности своих возможностей в помощи наркоманам. Так же, как самим пациентам трудно бывает признать свое бессилие перед веществом и принять его, так же и терапевту бывает трудно смириться с невозможностью «спасти», «вытащить» всех, кого он хочет. Для терапевта это может означать его некомпетентность, слабость, а так же страх и унижение, «проигрыш». И здесь очень важно замечать, как пациенты втягивают терапевта в «свою игру», где идет счет побед и поражений, где существует жесткая конкуренция и за вещество, и с веществом, что означает выживание или гибель. Из всего сказанного логично вытекают определенные требования к терапевту, работающему с зависимыми.Чувство бессилия - обычное переживание в контакте «нормальных» людей с зависимым человеком. Это чувство рождается из невозможности контролировать употребление веществ и совместить их с нормальной жизнью, из невозможности «спасти» пациента помимо его желания, просто из невозможности кого-либо «спасти» от его собственных чувств, из столкновения с ограниченностью своих возможностей помочь. Это бессилие перед болезнью, которая разрушает их здоровье, отношения, жизни, перед страхом, который сопровождает их ежедневно, перед напряжением, которое в любую минуту может погнать их обратно в употребление, перед болью, с которой справиться могут только они сами и которую не облегчит никто. Это и свои гнев, разочарование, своя печаль и надежда.

Психологически трудной работа с зависимыми становится еще и от того, что результаты обычно довольно низки, а сами пациенты мало способны к благодарности. Получается, что личностный вклад терапевта огромен, без его личной включенности работа вообще может остановиться, а обратная отдача низка. Это истощает. Поэтому так важна командная работа, когда создаются условия для глубокой поддержки работников друг друга и восстановление энергетического баланса.

Врачи – наркологи, фрустрированные в своей врачебно – авторитарной позиции по отношению к пациенту. Врач ничего не может поделать, кроме как искать новые вещества, которые быстро и не так разрушительно будут действовать на пациента, конкурировать друг с другом, кто какие препараты знает. Авторитета врача, его угроз и посулов не хватает для того, чтобы пациент приостановил свое употребление. Это спасатели или тираны, которые либо борются за жизнь каждого зависимого, либо выражают им свою ненависть и разочарование, проявляют свою власть тем, что хорошо их «глушат».

Психологи с нерешенными личностными проблемами. «Спасатели», работающие на чувстве вины выжившего, сами страдающие от внутренней пустоты и пытающие у наркоманов узнать, ради чего они бросают наркотик, что же такого они надеются найти в жизни, чего, возможно, сами психологи не видят, это такие симбиотики с нарциссическим защитами, реже нарциссы. Тираны, стремящиеся к власти там, где эта позиция власти заранее им принадлежит, ею безопасно пользоваться в отличие от жизни, где они не чувствуют себя так уверенно. Это чаще нарциссы, отыгрывающие на пациентах свои прошлые унижения, либо наконец-то нашедшие место, где они могут быть безопасно для себя великодушными, нужными, компетентным заботящимися. Отношения пациент – терапевт предполагает точно дозированную заботу и любовь, проявления которых так болезненны и опасны для такого человека в жизни. Здесь его «любовь» к пациентам не делает его таким уязвимым, как в жизни, терапевт сам контролирует свою степень вовлеченности в пациента и регламент отношений этому способствует. Это жертвы, симбиотики или оральные, типичные созависимые. Работа предоставляет им несколько возможностей: овладеть патологическим партнером, победить его, стать нужным наконец-то хоть кому-то в этой жизни, полной отвержения, осчастливить такой заботой пациента, о которой всегда мечтал сам, спастись от одиночества рядом с тем, кто еще слабее, чем ты сам, укрепить свои границы, "«потренироваться"»на пациентах говорить "«нет"»и удерживать эту позицию, потренироваться в сепарации, прожить заново собственную травму отвержения и брошенности, идентифицируясь с пациентом и немножко поучиться расставанию, расставаясь с пациентом после центра.

Терапевт для хорошего самочувствия нуждается в большой и адекватной поддержке, так как зависимые здорово разрушают самоуважение. Терапевт должен решить свои проблемы: иметь устойчивую профессиональную и личностную идентичность, знать кто он, чего он может, а чего не может, иметь реальные достижения, на которые мог бы опираться, быть осведомлен о своих сильных и слабых сторонах, принимать их как свои особенности, а не как недостатки. Иметь опыт переживания кризисных ситуаций, разочарований, собственных неуспехов в атмосфере поддержки и принятия, быть уверенным в своей выживаемости самостоятельно, свободным от иллюзии спасения. Иметь ассимилированный опыт расставаний, разрывов, потерь, быть способным переносить одиночество, уметь, в отсутствии заинтересованности в нем окружающих, заинтересоваться самим собой, то есть иметь систему интересов и ценностей, владеть социальными навыками заключения соглашений и поддержания своих границ. Терапевт попадает в полярность клиента бессилие – всемогущество. Либо он начинает спасать клиента и становится всемогущим, предлагая разные способы и заботясь о клиенте уже игнорируя свою усталость и злость, либо клиент уходит от него в результате неудачных попыток спасения, или сразу отвергает его помощь, и тогда терапевт переживает свое ничтожество, бессилие, потерю этого клиента. Всемогущество здесь играет защитную роль для избегания ничтожества, потому что за негативными чувствами терапевта в случае неудачи стоит его собственная травма брошенности, спасая клиента терапевт спасает себя от повторного отделения (клиент ее воспроизводит, бросая терапевта), либо травма унижения и обесценивания значимой фигурой спасая клиента терапевт подтверждает свою значимость (клиент ее воспроизводит, когда обесценивает и отвергает помощь). Чем глубже травмы самого терапевта, тем более настойчиво он будет спасать клиента. Отсюда понятно, что терапевт должен обладать устойчивой самоценностью и пережить свои собственные расставания. Главный дефицит в жизни выздоравливающего наркомана связан с отсутствием доверия к миру и, как следствие, к самому себе. Причем в данном случае доверие означает самые простые «вещи»: предсказуемость и адекватность реакций окружающих на его поведение и чувства, ясность и устойчивость позиций людей в отношениях с пациентом, способность их к эмпатии и внимательная заинтересованность в том, что происходит в жизни пациента. Именно этого выздоравливающий пациент ждет от врачей и психологов. «Особым успехом» в другом человеке пользуется способность владеть своими чувствами, оставаться чувствительным, заинтересованным, вовлеченным в происходящее вокруг, переживать и радость, и печаль – весь диапазон чувств и при этом не быть поглощенным эмоциями, не становиться их рабом настолько, чтобы подвергать риску разрушения и неуправляемости свою жизнь.

Огромное значение имеет умение другого переживать такие сильные и потенциально разрушительные чувства как гнев, страх, обида, печаль, поэтому каждый раз, когда терапевт позволяет себе жить, то есть чувствовать, в присутствии пациента, он дает ему возможность надежды и оказывает огромную поддержку, показывая, как это можно переживать, не нанося излишнего ущерба ни себе, ни окружающим. Не редко можно встретить жестокого отношения к зависимым, их постоянная фрустрация и обесценивание. Это нарциссическая месть за собственное унижение и переживание своего ничтожества, идентификация с садистическим частичным объектом. Для такого терапевта, чем злее и упорнее клиент, тем более жестоким он к нему будет, чтобы одержать победу над своим внутренним мучителем.

Спасают обычно невротики или симбиотики, которые защищают ценности близости, мстят нарциссы, которые защищают ценности борьбы.
Для успешной работы, тем не менее, необходима изрядная доля нарциссизма, иначе терапевт просто не сможет оставить зависимого в покое и не предоставит ему шанса пережить свое бессилие, то есть выбрать выздоровление. Соответственно, те врачи, психологи, консультанты, которые белее склонны к конкуренции и менее готовы признавать ограниченность своих человеческих возможностей, будут испытывать большие трудности в работе с химически зависимыми людьми, больше конфликтовать и меньше сотрудничать друг с другом. Это, в свою очередь, не более, чем воспроизведение того, что происходит между самими пациентами и химическим веществом, отражение борьбы, в которой пациенту так трудно признать свое поражение и которую он стремится «бесконечно тиражировать», «надеясь», что кто-то сможет победить ту силу, которую не может победить он, и тогда пациент сможет «научиться» этой победе, овладеть этим способом действия и наконец-то контролировать свое употребление, жить с наркотиком так, чтобы «не было столько проблем».

Момент принятия или не принятия своего бессилия терапевтами и врачами есть точка пересечения их собственных проблем с проблемами клиентов. Если терапевт научился обращаться со своими чувствами, то он сможет показать, как это происходит клиенту, не попадется в ловушки зависимости, если не научился – будет втянут в бесконечную борьбу за чужую жизнь, в которой неизбежно проиграет свою свободу и самоуважение.

И теперь я могу сказать еще несколько слов о позиции терапевта в отношениях с зависимыми пациентами. Из состояния бессилия возможно два разрушительных для себя самого выхода: спасательство или самоуничижение. В случае «спасательства», я выбираю позицию всемогущества, когда я продолжаю делать то, что мне не по силам, игнорирую свои возможности и теряю энергию, обманываю себя и пациента, попадаю в «порочный круг» усталости и напряжения. В последнем случае я становлюсь либо «жертвой», либо «тираном» в отношении себя (и это повторяет то, что делают с собой сами пациенты). Игнорирование ограниченности своих сил и возможностей приводит к переживанию злости, желанию отомстить «неблагодарным», усталости. Бессилие перед веществом превращается в насилие над собой.

Конструктивный выход связан с переживанием своей усталости от повторяющихся, бесполезных действий, это позволяет принять решение о необходимости изменении своего поведения и расставания с пациентом (в данном случае – объектом зависимости самого терапевта), со всеми «вытекающими» отсюда чувствами. Выбирая второй путь, я выбираю позицию ответственности за себя, за свои чувства, за свои возможности, за свою честность (бывает, что именно эта позиция вызывает взрыв агрессии пациента, который считает, что его предают). В лучшем случае развития терапевтических отношений пациент принимает правду о себе и о терапевте, переживает потерю своих иллюзий в поддерживающей атмосфере, учится искать другие выходы для себя в трудных ситуациях, уже без наркотиков. Все самые тягостные чувства, связанные с переживанием бессилия, относятся к провалу попыток «всемогущего контроля», как со стороны пациента, так и со стороны терапевта.

 

"В заключении хочу поделиться тем, что приносило пользу в отношениях с пациентами. Прежде всего, терапевт проявляет те качества, которые «в дефиците» у самого пациента: уверенность, сочувствие, искренность, открытость, уважение к другим людям, самоуважение, способность заботиться о себе, устойчивость к проявлениям агрессии и обесценивания. Терапевт в отношениях с пациентом устанавливает свои границы, помогая пациенту учиться жить вместе с другими и простаивать свои собственные. Правила совместного пребывания обсуждаются заранее, за их нарушение следует «неотвратимая ответственность»: терапевт отстаивает свои условия работы, несмотря на агрессию пациента, принимает адекватные меры, восстанавливая свою власть, не унижая пациента. При этом терапевт сообщает, на каких условиях он готов вернуться к обсуждению взаимных претензий и построению отношений сотрудничества. Любое действие терапевта в отношении пациента должно быть ясным и обоснованным, чтобы у пациента не создалось впечатление, что его наказывают «как маленького», причем самым болезненным для него способом – отвержением и унижением. Просто пациент должен знать, как его действия влияют на других людей, какие они имеют последствия и постепенно учился соразмерять свои требования с возможностями отвечать за их последствия. Терапевту важно соблюдать баланс между авторитарностью и поддержкой: поддерживается все, в чем есть личная инициатива пациента, ведущая его к развитию и изменению своего поведения, требования относительно «обращения с проявлениями болезни» должны быть предельно жесткими, от этого зависит жизнь пациента. Последнее относится в большей степени к пациентам, уже сделавшим свой сознательный выбор в пользу выздоровления, и готовых «перепоручить» решения относительно поведения, опасного для выздоровления, тем, кто больше знает об этом (это могут быть другие пациенты, консультанты, терапевты)."

 

Выздоровление от зависимости процесс долгий, в него входят несколько важных этапов, ступеней:

· Переживание и принятие своего бессилия перед объектом зависимости.

· Планирование своего собственного, отдельного от объекта будущего, основанного на своих способностях, интересах.

· Восстановление функции самоподдержки, заботы о себе.

· Восстановление ценностей своей жизни, обнаружение зоны своего телесного комфорта, отношений с людьми, теплых устойчивых социальных контактов, своей деятельности.

· Постепенное принятие ответственности за свою жизнь.

· Признание и принятие существования в мире других ценностей, помимо себя самого, принятие ограниченности своих возможностей и необходимости сотрудничества

Зависимые разыгрывают классические позиции жертвы, спасителя и тирана:

· Жертва. Избегание агрессии прежде всего в свой адрес, страх агрессии, переживание ее как жестокое отвержение, проекция своего страха отвержение и собственная неспособность проявлять агрессию, манипулирование с помощью беспомощности, которая сама провоцирует других делать то, что надо жертве без риска получить отказ на прямую просьбу. Здесь тоже проекция. Жертва сама очень не любит, когда ее о чем-то просят и вынуждают тратить свои силы и время. Заслуживание любви, стремление быть очень хорошей, чтобы получить награду в виде уважения и заботы, о которых опять-таки не смеет попросить. Здесь тоже проекция своего презрения к другим и манипулятивного отношения к ним как к вещам, а не людям. Основная выгода – все могут сделать за нее, а значит и ответственность за последствия будут не на ней. Она всегда хорошая и не виновная. Для жертвы ответственность означает вину. И здесь проекция своей склонности обвинять других в том, что они ей не додают, а должны дать, она же всем своим видом показывает, что нуждается. И быть вместе, и пользоваться другим, и ничего в это не вкладывать.

· Тиран. Пугать, обесценивать других, утверждая именно этим свою власть, а не личными достижениями, которых нет. Требовать от других, запугивая их. Выгода: не сталкиваться со своими страхами и некомпетентностью, которые могли бы проявиться в реальной деятельности, а конкурировать, запугивая других своей агрессией.

· Спасатель. Чувство вины выжившего. Избегание переживаний слабости, зависимости, нуждаемости, а так же агрессии, ненависти. Манипулирование всемогуществом, трудности истинной эмпатии и подавление своего страха перед агрессором и стыда за свой проигрыш в собственной борьбе со своим тираном. Теперь он борется с чужим тираном, помогает жертве, что помогает ему не встречаться со своим тираном.

Каждый из них избегает определенного переживания, бессилен перед ним, то есть не обладает способами совладания с этим аффектом, здесь провал в самоподдержке. Для выхода из своего тупиков необходимо подойти к ним, к бессилию перед этими чувствами и обратиться за помощью, позволить себе зависимость, опору на партнера. С помощью этой опоры вернуть себе избегаемое переживание, научиться с ним справляться и использовать как регулятор в контакте, как сигнал о фрустрированных потребностях, которые необходимо удовлетворить, а не сигнал опасности и бегства.

Для манипулирования отношениями с терапевтом и «сталкивания» его с веществом, наркоман использует следующие манипуляции. Основная манипуляция зависимого – это перекладывание ответственности за свое употребление с себя на окружающие обстоятельства, то есть предъявление убедительных фактов, подтверждающих вынужденность употребления веществ, в результате чего человек занимает совершенно пассивную и беспомощную позицию, позицию жертвы, не владеющей ни ситуацией, ни своей жизнью.

Состояние неуспеха в лечении и связанные с ним негативные чувства терапевтов провоцируются стремлением пациента избежать этих переживаний, заставить терапевта «чувствовать то, чего сам пациент избегает чувствовать». И это одна из самых распространенных манипуляций клиента. Пусть терапевт мучается бессилием из того, что никак не может «повлиять» на клиента, а клиент будет оставаться слабым, «жертвой», уже не только своей зависимости, но и неуспешности терапевта. Это поможет вынудить терапевта «спасать», сочувствовать, одновременно пребывая в состоянии смутной вины перед клиентом за свой неуспех, и не чувствовать своего бессилия перед веществом, а вместо этого переживать свое торжество над терапевтом. Кроме того, это значит, что клиент может продолжать употреблять, так как никто и ничто его не может «спасти», он просто «обречен» на свою зависимость. Неудачные, но настойчивые попытки терапевта, приводящие его к истощению и бессилию, «что-то сделать для клиента» становится разрешением и оправданием дальнейшего употребления. Таким образом, клиент из «жертвы» превращается в тирана для «спасающего» терапевта, сам избавляется от негативных чувств, связанных с переживанием своей беспомощности, своего бессилия, одновременно фрустрируя терапевта или врача в попытках его «спасти».

Теперь, когда его попытки «спасти» наркомана не удались, терапевт бессилен. В этой игре за то, кто же будет чувствовать бессилие, терапевт проиграл потому, что между ним и клиентом существует негласный уговор – запрет на проявление агрессивных чувств к клиенту – жертве, потому что «ему и так плохо». Если терапевт решает проявить агрессию и отказать в дальнейшем «спасательстве», тогда ситуация манипулирования может измениться. Клиент из пассивно-агрессивного может превратиться в явно агрессивного и начать прямую нарциссическую атаку на терапевта, действия которого угрожают стабильности жизни наркомана. Здесь у наркомана существуют стереотипные ожидания, что он может испугать терапевта, унизить его и таким образом «вернуть в удобные рамки». Для терапевта, чтобы справиться с этой агрессией, важно обладать устойчивым самоуважением и четкими границами, быть способным прекратить контакт, когда он станет невыносим для терапевта, причем не бегством, а ясным сообщением, что такое общение невозможно для него и что он готов вернуться, когда клиент прекратит свои оскорбления и будет готов обсудить происходящее, а пока клиент сам приостанавливает свое лечение.

Еще один способ манипулирования – провокация конкуренции. Клиент демонстрирует готовность лечиться, только у него все плохо получается и он очень просит помочь ему. И в этой точке взаимодействия с пациентом есть большая опасность вступить с ним в конкуренцию за его собственную жизнь, то есть развить деятельность, демонстрирующую способности терапевта или врача помогать, чтобы самому избежать переживания этого самого бессилия. Провокация конкуренции –это еще один характерный способ взаимодействия пациентов друг с другом и с теми, кто их «лечит». Точно так же, как пациенты «сплавляют» свое бессилие терапевтам, они сопротивляются лечению, провоцируя конкуренцию между специалистами за то, кто является лучшим терапевтом, и кто умеет «лучше лечить». Наркоманы провоцируют конкуренцию и между родственниками, и между своими близкими и терапевтами, и между друзьями и родственниками,и между участниками группы –везде, где смогут. Смысл таких действий – столкнуть людей, заинтересованных в их жизни, чтобы они боролись друг с другом, а сам зависимый избежал бы столкновения со своим бессилием перед веществом. Пока внимание отвлечено от него самого, наркоман может передохнуть. Еще одна манипуляция – самоизоляция из общества, позиция больного.

Отдельно стоят манипуляции, используемые зависимыми в отношениях с коллегами в реабилитационной работе. Чаще всего это смешение профессиональной позиции и личных отношений. Зависимый коллега будет стараться рабочие отношения с независимым партнером, в которых он изначально чувствует себя «снизу», перевести в личные отношения, особенно с женщинами, где он мог бы доминировать. Если независимый партнер позволяет «выбить» себя в личные, особенно сексуальные, отношения, становится совершенно невозможно поддерживать рабочее сотрудничество, зависимый любые профессиональные требования начинает воспринимать как личные «наезды» и реагировать саботажем этих законных требований. Поэтому в работе с зависимыми коллегами просто необходимо воздерживаться от флирта и сдерживать свои реакции на них как на противоположный пол. Как только зависимый увидит, что на него не реагируют как на сексуальный объект, он прекратит свои действия, сочтя такое игнорирование унизительным для себя. И будет искать другие способы манипулирования.

Основной вопрос, решаемый зависимым человеком – это вопрос о власти, кто кого будет контролировать в существующих отношениях. Это тот вопрос, который зависимый постоянно решал в отношениях с веществом. Он проиграл веществу, чувство проигрыша и унижения осталось, свое бессилие осталось не принятым по сути, и тогда этот вопрос оживает в отношениях с другими людьми. Зависимый стремится отыграться, контролируя других так, как его самого контролировало вещество. Это единственный способ вернуть себе самоуважение, разрушенное в борьбе с веществом и «подпорченное» самой позицией пациента. Собственно, выздоравливающему человеку совершенно нечем гордиться в своей жизни, кроме того, что он «завязал». Он стремится игнорировать тот факт, что независимые люди за то время, что он употреблял, многого успели достигнуть, и вообще не прибегали к такому способу бегства от своих проблем. Уже одним этим они «лучше» зависимого. И эти достижения, и сохраненное время и здоровье, и вообще отсутствие опыта такого обесценивания себя и своей жизни у независимых людей часто остается предметом более или менее осознаваемой зависти к ним. С этими переживаниями зависимый поступает так, как умеет: проецирует свою зависть и обиду на независимых и превращает свои недостатки в свои достоинства, начиная гордиться тем опытом, которого, вообще-то, стоит больше стыдиться. Зависимый гордится тем, что он «завязал», но игнорирует то, что раньше начал употреблять. Когда зависимый перестает употреблять, он теряет единственный механизм защиты от своих негативных чувств и переживания ничтожества – анестезирование себя веществом, и остается один на один с правдой о себе. Не работая с этой правдой, так и не приняв ее как часть своей жизни, зависимый оставляет ее себе как предмет тайного самоуничижения и самообесценивания и остро нуждается в каком-то мостике во всемогущество вместо вещества. Этим «мостиком» и становится гордость за то, что он «завязал», с которой он носится как с писаной торбой. Как это не цинично, но в ответ на гордость зависимого «Я ТАКОЕ пережил, что вам и не снилось» всегда можно сказать, что за то время, что он ПЕРЕЖИВАЛ, вы успели выучиться, начать работать, стать профессионалом, завести друзей, семью и т. д.

Резюме.

· Зависимость – это подавление своей агрессии и своих потребностей, чтобы избежать переживания страха, стыда, вины, одиночества. Это так же отсутствие адекватной заботы о себе плюс неумение просить о помощи и принимать ее. Это потеря контроля похмелье, сужение интересов.

· Необходимость сознавание своей фрустрированной потребности «Хочу» и запрета на ее реализацию «Не могу…», как звучит запрет, каково наказание за его нарушение (то есть сознавание и проработка интроекта).

· Необходимость сознавания своего прерванного движения к поддержке «Я бы попросил тебя о помощи, но не могу, потому что …».

· Работа в двух направлениях: расширение возможностей в существующем контакте (восстановление чувствительности и агрессии), способность прерывать нежелательный контакт (проработка страха потери).

· Основная психологическая задача – восстановление постоянства объекта привязанности, то есть способности сохранять отношения в конфликтах и разочарованиях с объектом, интеграция амбивалентных чувств сначала по отношению к другому, а потом по отношению к себе.