Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

В связи с включением в списки сборной Тюменской области

 

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________,

Ф.И.О. полностью

 

Паспорт _______________________,выдан ________________________________________________________________________________

             серия и номер                                                дата и наименование выдавшего органа

____________________________________________________________________________________________________________________

дата и наименование выдавшего органа

проживающий по

адресу: _____________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________,

 по месту регистрации

контактная информация______________________________________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и

с целью моего включения в списки сборной ТО:

____________________________________________________________________________________________________________________

(указать вид спорта)

(далее – физкультурное/спортивное мероприятие), а также обработки и освещения результатов физкультурного/спортивного мероприятия и осуществления деятельности Оператора в области спорта:

подтверждаю свое согласие ГАУ ТО «ЦСП», ИНН 7203208310, ОГРН 1077203065510, расположенного по адресу: 625001, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Луначарского, 12 (далее - Оператор), на распространение моих персональных данных, включая гражданство; год, месяц, дата рождения; адрес регистрации и фактического проживания; вид спорта; спортивное звание; спортивный разряд; сведения о наличии специальных званий, квалификаций, разрядов, категорий, награждений, поощрений, серия, номер и др. реквизиты документа, подтверждающего наличие специальных званий, квалификаций, разрядов, категорий, награждений, поощрений; образование; место учебы (работы), должность; спортивные достижения; контактный номер телефон; адрес электронной почты; лицевой счет; результат участия в физкультурных мероприятиях и спортивных мероприятиях, путем публикации на сайте Оператора; в социальных сетях Оператора; размещения на интерактивных стендах Оператора; размещения в роликах (видеоматериалах), фото-материалах в Интернете, на телевидении и других средствах массовой информации в рамках осуществления деятельности Оператора.

В рамках согласия, я уведомлен о доступе неограниченного круга лиц к моим персональным данным.

В рамках согласия мною _____________________ запреты на обработку или условия обработки (кроме получения доступа)

                                  установлены/не установлены

неограниченным кругом лиц: для следующих категорий и перечня персональных данных.

В случае установления запретов и условий перечислить: категории и перечень персональных данных, для которых установлен запрет или условие

 ____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________,

категории и перечень персональных данных

 

условия и запреты, определяемые самим субъектом

____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

заполняется по желанию субъекта персональных данных

 

В рамках согласия мною ____________________ условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться

                                                   установлены/не установлены

Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных.

В случае установления запретов и условий перечислить: условия, определяемые самим субъектом

____________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

условия, определяемые самим субъектом, заполняется по желанию субъекта персональных данных

 

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения целей обработки или в течение срока хранения и использования информации в соответствии с действующим законодательством.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Подтверждаю, что отзыв согласия производится в письменном виде в соответствии с действующим законодательством. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя. Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены, я ознакомлен (а) с документами Оператора, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области. Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставления моих персональных данных Оператору.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного требования, которое может быть направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

 

Подпись субъекта персональных данных ____________________ (____________________)

                                                                                                                      ^{(подпись)                         (расшифровка)}                                                                     ________________20______г.