Лечение гипогликемической комы.

Лечение прекоматозного состояния:

Принять внутрь 50-100 г сахара, растворенного в теплой воде, или чай, конфеты, мед, варенье, 100 г белого хлеба, печенья (т.е. легко всасывающиеся углеводы); ввести в/в 20 мл 40% раствора глюкозы.

Лечение коматозного гипогликемического состояния:

- в/в 60 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта через 3 мин – повторить. Если больной не пришел в сознание → в/в кап 5% глюкозу до восстановления сознания;

- п/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона в/в или в/м.

При затянувшейся коме: в/в 30-60 мг преднизолона при длительном отсутствии сознания: мероприятия по борьбе с отеком головного мозга: в/в кап 15-20% маннитола 0,5 – 1,0 г/кг, в/в струйно лазикс 60-80 мг.

Ингаляции увлажненного кислорода, ИВЛ – при остановке дыхания.

После выведения из комы→ аминолон, ковинтон, церебромезин, глютоминовая кислота 3-6 недель (улучшают микроциркуляцию и метоболизм в клетках ЦНС).

Лечение

Непременным условием успешного лечения сахарного диабета является его комплексность. Для лечения используют диету, инсулинотерапию, пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). При лечении стремятся достигнуть компенсации сахарного диабета. О компенсации судят по уровню сахара в крови, но учитывают и содержание сахара в моче, а также нормализацию содержания липидов (холестерина, триглицеридов) в крови, артериального давления и массы тела больного. Уровень холестерина в сыворотке крови не должен превышать 5,2 – 6,6 ммоль/л, триглицеридов – 1,7- 2,2 ммоль/л, индекс массы тела – 26 – 27 кг/м² (см табл.).

Критерии компенсации СД

Критерии компенсации

Показатели

Хороший Удовлетворительный Плохой Уровень глюкозы натощак, моль/л 4,4-6,1 6,2 – 7,8 >7,8 Уровень глюкозы после еды, моль/л 5,5 - 8 8,1 - 10 >10 Hb А1с, % <6,5 6,5 – 7,5 >7,5 HbА1,% <8 8 – 9,5 >9,5 Содержание холестерина в сыворотке крови, моль/л <5,2 5,2 – 6,5 >6,5 Содержание триглицеридов в сыворотке крови, моль/л <1,7 1,7 – 2,2 >2,2 Индекс массы тела, кг/м² Для мужчин Для женщин   <25 <24   25-27 24-26   >27 >27

      

Диета. Ограничение употребления животных жиров, частичная замена их растительными маслами. Диета должна включать продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяная крупа, рыба, соя); витамины, свежие овощи, несладкие сорта фруктов, гречневую крупу, бобовые.

ПССП.  К ним относятся препараты сульфанилмочевины, бигуаниды, глитазоны.

I Препараты сульфанилмочевины делятся на три группы – препараты первой, второй и третьей генерации – стимулируют секрецию инсулина.

1/ К препаратам 1-й генерации относятся букарбан (оранил, надизан, инвенол, диаборол). Назначают его по 0,5 – 1,0 на прием. Бутамид (орабет, растинон, толбутамид, ориназ, толбусал, талиназ) назначают по 0,5-1,0 на прием. Продолжительность действия – до 12 часов, принимать 2 раза/день за час до еды.

2/ Препараты 2-й генерации более активны и менее токсичны, применяются в сотых и тысячных долях грамма. К ним относятся глибенкламид (манинил, диабетон, даонил, гликлазид, глюренорм, гликвидон, глипизид). Принимают 1-2 раза в день за 30 минут до еды.

3/ Препараты 3-й генерации более эффективны и менее токсичны, чем препараты второй генерации. К ним относится амарил (однократный прием), глимепирид, диабетон.

Показания:

1. Сахарный диабет типа 2, стабильное течение (возраст пациентов старше 40-45 лет).

1. Лабильный сахарный диабет у взрослых совместно в комбинации с инсулином.
2. Инсулинорезистентные формы сахарного диабета в комбинации с инсулином.
3. Стероидный диабет, гипофизарный диабет, тиреогенный диабет в комбинации с инсулином.
4. Сахарный диабет пожилых, осложненный церебральным склерозом.
5. Латентный диабет.
6. Легкие формы сахарного диабета, без ожирения.
7. Сахарный диабет средней тяжести т тяжелого течения в комбинации с инсулином.

II Бигуаниды - производные гуанидинового ряда, применяются в сочетании с сульфаниламидами или инсулином – улучшают действие инсулина.

1. Фенитилбигуанид и его аналоги – препарат короткого действия (таблетки по 0,025 г), пролонгированного действия (капсулы по 0,05 г).

2. Бутилбигуанид и его аналоги (глибутид, силубин, буфармин-ретард, адебит) – короткого действия (таблетки по 0,05 г) пролонгированного действия (таблетки по 0,1).

3. Диметилбигуанид и его аналоги (метформин, фенфармин, глюкофак-ретард, диформин) – короткого действия (т. по 0,5 г), пролонгированного действия (т. по 0,85 г).

III Тиазолидиндионы (глитазоны, ТЗД).

Новые пероральные препараты: роглит (2-4-8 мг), можно комбинировать с 1 и 2 группой. Прием 1-2 раза/сутки независимо от приема пищи. Начальная доза 4 мг, суточная доза 8 мг максимально.

Побочное действие: задержка жидкости в организме; желтуха; НЕЛЬЗЯ комбинировать с инсулином; увеличение массы тела за счет роста подкожной клетчатки, но уменьшается количество висцеральной жировой ткани – нужна низкокалорийная диета.

Показания:

1. Сахарный диабет типа 2 средней тяжести и ожирение.

2. Нарушение толерантности к глюкозе и ожирение.

ПССП противопоказаны при коме, прекоме, тяжелых формах диабета со склонностью к кетоацидозу, в детском и юношеском возрасте, при заболеваниях крови с лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией, при острых инфекциях, влажной гангрене, хирургических вмешательствах, при беременности и лактации, при поражении почек, печени с развитием их недостаточности.

Резистентность к таблетизированным препаратам – назначают инсулин + СА.

Инсулин 4-6 ЕД средней продолжительности утром, повышают на 2-4 ЕД через 2-4 дня. Нет эффекта – 2 раза/сутки инсулин (гликемия натощак и в 17⁰⁰). Обычно 20-40 ЕД. Нет эффекта – перевод на инсулин.

Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии:

1. Сахарный диабет средней тяжести и тяжелый с высокой исходной гликемией.

2. Детский и юношеский диабет с наклонностью к лабильному течению.

3. Похудение, склонность к кетоацидозу.

4. Неэффективность диетотерапии и ПССП.

5. Тяжелая физическая работа.

6. Инфекции, хирургические вмешательства, беременность.

7. Тяжелое поражение почек и печени.

8. Тяжелая полинейропатия с выраженным болевым синдромом.

9. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с развитием трофических язв или гангрены.

Доза инсулина подбирается для каждого индивидуально и определяется исходной гликемией и чувствительностью больного к инсулину. Расчет индивидуальной дозы проводят с учетом тяжести заболевания, уровня гипергликемии, выраженности симптомов. Начальная доза может быть ориентировочной 8-12 ЕД инсулина для инъекций перед завтраком и обедом. Каждые 2-3 дня в соответствии с гликемическим или глюкозурическим профилем дозу корректируют. При ацидозе и высоком уровне гликемии инсулинотерапию следует начинать с более высоких доз: 30-40 ЕД утром, 20-30 ЕД перед обедом, вечерняя доза более низкая, чем дневные.

Для лечения СД применяют инсулины импортного и отечественного производства (актропид, протафан, микстард, фармасулин, хумулин и др.) Инсулин лантус, аналог человеческого, был разработан в последние годы.

Помимо сахароснижающих препаратов в комплекс лечения добавляют сосудистые препараты – так называемые ангиопротекторы, нейротропные препараты α-липоевой кислоты, гепатотропные, гипотензивные, мочегонные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, и др., а также физиотерапевтические методы (микроволновая резонансная терапия, лазеротерапия).

Осложнения лечения:

Тяжелыми и довольно частыми осложнениями являются комы. Комы – результат неадекватного лечения.

Комы:       - кетоацидотическая;                  - лактацидотическая;

 - гиперосмолярная;                               - гипогликемическая.

Профилактика: больные СД находятся под наблюдением врача-эндокринолога. Их обязательно консультируют невропатолог, окулист, терапевт, а женщин – гинеколог. Определяют сахар в крови, содержание сахара и ацетона в суточной моче. При диабете тяжелой формы пациентов обследуют в стационаре.

Повторное обследование больных СД легкой формы проводят один раз в 1-3 месяца. Осмотр окулиста и регистрация ЭКГ – 1 раз в 6-12 месяцев, осмотр невропатолога – 1 раз в год. При необходимости – обследования и консультации проводятся чаще.

Повторное обследование больных сахарным диабетом средней тяжести такое же, как при диабете легкой формы, но осмотр узких специалистов чаще – один раз 2 месяца.

Трудоспособность: больных сахарным диабетом определяется тяжестью заболевания, осложнениями и характером труда.

При легкой форме диабета больные практически трудоспособны. Работа не должна быть связана с физическим и нервным напряжением, профессиональными вредностями, командировками, ночными сменами.

При средней тяжести заболевания необходимо обеспечение режима питания, своевременность инъекций инсулина. Противопоказана работа, требующая внимательности и бдительности, работа, связанная с большой физической нагрузкой. Таким больным при необходимости устанавливают третью группу инвалидности.

При тяжелой форме диабета все зависит от течения заболевания, его осложнений. Сосудистые осложнения часто приводят к полной потере трудоспособности (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена, ретинопатия, нефропатия). Такие больные могут быть признаны инвалидами первой или второй группы.

Диабет беременных.

Беременности сопутствуют значительные изменения углеводного метаболизма. Они носят физиологически-адаптационный характер и направлены на обеспечение потребностей плода, но также могут «имитировать» нарушения, характерные для сахарного диабета (преимущественно 2 типа). В связи с этим выделено понятие гестационный диабет. В Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10) в раздел XV «Беременность, роды и послеродовой период» включены СД беременных и гестационный диабет.

Гестационный диабет – это нарушение толерантности к глюкозе любой степени, которое возникает во время беременности и исчезает после родов. Обычно полная нормализация углеводного метаболизма наступает в течение первых двух недель послеродового периода, но изредка затягивается до шести недель. В любом случае нарушение углеводного метаболизма, возникшее или впервые выявленное при беременности, следует обозначать как гестационный диабет, и только после родов этот диагноз может быть ретроспективно пересмотрен.

Беременность у больных СД протекает неравномерно. С десятой недели течение заболевания улучшается за счет того, что поджелудочная железа плода начинает инкретировать инсулин и глюкагон. В случае неправильного поведения больной (погрешность в питании, несоблюдение рекомендации врачей), а также за счет того, что происходит усиленное поглощение глюкозы плодом и, следовательно, снижение интенсивности глюконеогенеза в печени матери влечет умеренную гипогликемию натощак, но может быть и гипогликемическая кома.

С 20-24 недели течение заболевания ухудшается, уровень сахара в крови высокий, склонность к кетоацидозу за счет действия плацентарных гормонов (эстрогенов, прогестерона, пролактина, плацентарного лактогена), подавляющих утилизацию глюкозы тканями матери. С 34-35-й недели течение заболевания опять улучшается в связи с тем, что инсулин плода влияет на организм матери. Определенное значение в изменениях углеводного метаболизма при беременности имеют некоторое замедление всасывания пищи и снижение моторики пищеварительного тракта.

Во время родов течение заболевания ухудшается, увеличивается гликемия крови, может быть ацидоз, опасность развития диабетической комы. В первые два-три дня после родов состояние улучшается, показатели заболевания улучшаются, гликемия нормализуется. На 6-7 день течение СД продолжается так же, как и до беременности.

Факторы риска гестационного диабета:

1) Сахарный диабет у родителей или ближайших родственников.

2) ГД при предыдущей беременности.

3) Ожирение.

4) Рождение ранее ребенка с массой тела более 4000 г.

5) Мертворождение в анамнезе.

6) Многоводие.

7) Глюкозурия, выявленная дважды.

Противопоказания к сохранению беременности:

- Тяжелая форма сахарного диабета, склонность к кетоацидозу и гипогликемии.

- Сахарный диабет с инсулинорезистентностью.

- Наличие тяжелых микроангиопатий, ретинопатий, нефропатий.

Беременные с СД должны находиться на «Д» учете у эндокринолога и проходить плановую госпитализацию не менее трех раз за беременность в отделении патологии беременных (в сроке беременности с 20-24-й недели и за 1,5-2 недели до родов). Рекомендована госпитализация при декомпенсации СД, при присоединении инфекции.