Исследования органов мочевыделительной системы

Общий осмотр: Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Проникающая пальпация: В проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен справа и слева. Мочеточниковые точки безболезненны.

При аускультации:  шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь: Пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет. Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Дизурических расстройств нет, мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Сознание ясное, интеллект развит соответственно возрасту и профессии, память и сон без нарушений, больной спокоен, общителен. Считает себя спокойным, cдержaнным человеком, настойчивым в достижении цели.

Рефлексы (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловые, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, изменения чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кренига) не обнаружено.

 

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа не прощупывается. При акте глотания не видна. Глазные симптомы (такие как симптом Грефе, симптом Гительвага, симптом Кохера, Краусса) отмечены не были.

Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки, общий внешний вид), гигантизма, нанизма, поражений гипофиза (ожирение, истощение), аддисоновой болезни (кожной пигментации) нет.

Вторичные половые признаки выражены, соответствуют полу.

 

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: ИБС: нестабильная стенокардия, впервые возникшая; ХСН: 2 функц. класс, 1 степени.

Сопутствующих заболеваний: нет

Осложнения: не выявлено

 

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1. Общий анализ крови  -  в плане общеклинического обследования.

2. Общий анализ мочи - для исключения протеинурии.

3. Сахар крови – для исключения сахарного диабета, существенно влияющего на течение ИБС.

4. ЭКГ – для выявления признаков перенесенного инфаркта миокарда, кардиосклероза, диагностики нарушений ритма.

5. Исследование свертывающей системы крови – для выявления гиперкоагуляции, для контроля за проведением антикоагулянтной, тромболитической и антиагрегантной терапии.

6. Обзорный снимок органов грудной клетки – для определения формы  

сердца и  магистральных сосудов.

7. Фармакологические пробы (с дипиридамолом, изадрином, эргометрином) – для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда.

8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в сердечной мышце, нарушений внутрисердечной гемодинамики.

9. Определение липопротеидов плазмы – для выявления дислипопротеиде-

мии.

10. Коронароангиография – для определения характера поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока.

11. Проба Реберга – определение креатинина в моче и крови.

12. АСТ, АЛТ, билирубин - для исследования функции печени.

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Электрокардиограмма.

2. Компьютерная коронароангиография

3. Суточное мониторирование артериального давления

4. Мониторирование сердечного ритма по Холтеру

5. Велоэргометрия

6. Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна)

7. Допплерография сосудов головного мозга

8. Биохимический анализ крови:

- аминотрансферазы

- миокардиальная фракция креатинфосфокиназы

- лактатдегидрогеназа -1 изофермент

- АЧТВ

- МНО

- коагулограмма

- СРБ

- белковые фракции сыворотки крови

- тропонин тест

- функциональная проба почек

- содержание ренина

- содержание альдостерона

- содержание натрия в сыворотке крови

9.УЗИ почек

 

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови.

               эритроциты 4,5*10/12 л                                 

               гемоглобин 154 г/л

               цветовой показатель 0,93

               ретикулоциты 0,002

               СОЭ 5 мл/ч

               тромбоциты 185*10/9 л

               лейкоциты 5,3*10/4 л

               базофилы 1%

               эозинофилы 2%

               юные 1%

               палочкоядерные 3%

               сегментарные 66%

               лимфоциты 28 %

               моноциты 1%

               гематокрит 0,39

2. Глюкоза в  крови – 5,0 ммоль/л (в норме от 3,1 до 5,2 ммоль/л).

3.. Исследование свертывающей системы:

КОАГУЛОГРАММА

	Результат	норма	ед. измерен
AT-III	1	0,8-1,0
Кровотечение	5	< 6	мин.
Свертываемость	15	< 16	мин.
Протромбиновый индекс	13,7 (105,6 %)	0,7(70-120%)	сек.
Тромбиновое время	15	14—16	мин.
Активированное частичное тромбопластиновое время	35	< 40	сек.
Фибриноген плазмы	4,2	2,0—4,0	г/л
Фибриноген В	-	—	г/л
Фибринолитическая активность	200	240	мм
Плазминоген	1	0,8—1,2

4. Общий анализ мочи.

 Цвет – соломенно – желтый. Прозрачность – неполная. Удельный вес – 1021 (1020-1026). Реакция кислая. Белок – отрицательный. Сахар – отрицательный. Эпителий –1 ед. в п/зр. Лейкоциты – 2 ед. в п/зр.

 

5. Исследование по Ребергу.

Минутный   диурез – 0,7 мл/мин.

Креатинин крови – 0,070 ммоль/л.

Креатинин мочи – 8,3 ммоль/сут.

Концентрационный индекс – 118,3

Клубочковая фильтрация – 82,8 мг/мин (75-125 мг/мин).

Реабсорбция – 99% (98,2-98,8%).

В скобках приведены нормальные лабораторные показатели.  

6. Определение группы крови, резус-фактор:П группа, Rh +.

7. Биохимический анализ крови (р-липопротеиды, холестерин, триглицериды, общие липиды, мочевая кислота, протромбиновый индекс, АЛаТ. АСаТ, ЛДГ, КФК):

Результат: незначительное увеличение активности АЛаТ,ЛДГ1,холестерин -  6,1 ммоль/л, триглицериды - 2,2 ммоль/л, р-липопротеиды - 77 %, общие липиды -  6 400 г/л.

8. Определение общего белка крови и фракций (альбумины, ai 03, р, у-1лобулины):

Результат: общий белок - 70 г/л, альбумины - 27 г/л, (Xi - 4,2 г/л, 02. -10,0 г/л, р - 12,0 г/л, у- 15,0 г/л. ж).

9. Результаты ЭКГ: в первом и втором стандартных отведениях, avL, в четвертом грудном отведении - сегмент ST на 2 мм ниже изолинии, амплитуда которого превышает амплитуду зубца R на 0,25; сглаженный, отрицательный,  симметричный с заостренной вершиной («коронарный») зубец Т.

10. Обзорный снимок органов грудной клетки:                                      Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные. Легочной рисунок не изменен. Диафрагма обычно расположена, четко дифференцируется. Сердце нормальной конфигурации, не увеличено.

11. УЗИ сердца.

  Результаты: перфорации межжелудочковой перегородки нет, под острые внешние разрывы миокарда, сгустки крови в полости перикарда отсутствуют.

12.  Магнитно-резонансный метод исследовать сердца.

  Результаты: аневризм, внутрисердечных тромбов нет, коронарные шунты проходимы.

13. Рентгенконтрастное исследование (коронарография):

На коронарограмме выявлено сужение коронарной артерии на 95%.

 

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Лечение курируемого больного должно быть комплексным и поэтапным:

I. Режим.

II. Диета.

III. Медикаментозное лечение.

IV. Физиотерапевтическое лечение.

V. Реабилитационное лечение.

I. Режим.

В первые дни после госпитализации режим должен быть полупостельным. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II. Диета.

Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.