Значение информации о дыхании и газообмене во время общей анестезии

По материалам статьи анестезиолога, профессора кафедры анестезиологии и реаниматолигии ММСИ, доктора медицинских наук Левитэ Е.М.

Практика показывает, что для снижения риска хирургического лечения под общим обезболиванием, работу анестезиолога должны сопровождать приборы, гарантирующие точность выдачи команд наркозному аппарату и респиратору и фиксирующие динамику показателей газообмена. Список сведений, нужных анестезиологу конкретен: объемы вентиляции легких (ДО, МОД), давление в дыхательных путях, концентрации кислорода, закиси азота, летучих анестетиков на вдохе и выдохе, концентрация углекислого газа в течение дыхательного цикла, в том числе и в конце выдоха, данные о насыщении кислородом гемоглобина крови. Перечисленные сведения должны поступать в мониторном режиме с применением предпочтительно неинвазивных методик. Дискретно может быть использована информация о газах артериальной крови. Этот перечень мы считаем достаточным для больных, оперируемых в клинике общей хирургии. Необходимо отметить, что излишняя информация также нежелательна во время наркоза, как и ее недостаток, поскольку невостребованные сведения дискредитируют идею необходимости мониторирования и приводят к формальному отношению как к информации, так и к ее интерпретации.

Пульсоксиметрия наряду с капнометрией (дает сведения об изменении концентрации углекислого газа в дыхательных путях) является важнейшей методикой контроля эффективности дыхания и газообмена. Ее использование не только радикально снижает вероятность дыхательных осложнений, но и оказывает существенное влияние на алгоритм работы анестезиолога. В самом деле, без пульсоксиметра процедура интубации трахеи и предварительная оксигенация больного не имеют критериев качества. Иначе говоря, предварительная оксигенация проводится без контроля эффективности этой процедуры, а длительность интубации трахеи при встречающихся трудностях ограничивается наступившим цианозом, что соответствует падению HbO2 до 75% и совершенно четко обнаруживается пульсоксиметрией. Здесь снижение HbO2 до 90-88% является показателем к прекращению очередной попытки интубации и проведению кислородной компенсации. Особенно важен пульсоксиметрический мониторинг у больных с сердечной и легочной патологией, с малым резервом кислородного обеспечения тканей. Отлично выполненная процедура интубации трахеи не должна сопровождаться падением уровня HbO2 и появлением тахикардии. Именно поэтому мы говорим об пульсоксиметрии и как о критерии качества работы анестезиолога. Пульсоксиметр вносит изменения и в ведение посленаркозного периода. Практика использования пульсоксиметра показала, что у большинства больных период перехода от ИВЛ смесью с повышенным содержанием кислорода к самостоятельному дыханию воздухом часто сопровождается гипоксемией. Чаще подобное осложнение наблюдается после полостных операций. Насыщение гемоглобина кислородом может при этом снизится до 80% и ниже. Такая гипоксемия еще не сопровождается цианозом и поэтому без объективного контроля за уровнем насыщения кислородом гемоглобина такие больные расценивались как благополучные и, если глубина вдоха больного удовлетворяла анестезиолога, такой больной мог быть переведен из операционной в палату клинического отделения, где, как правило, ингаляции кислорода не получал. Таким образом, создавалась база для развития осложнений, связанных с гипоксемией. Пульсоксиметр дает возможность исключить такую практику. Для этого при адекватном дыхательном объеме нужно обеспечить больного ингаляцией кислородом как во время транспортировки в палату, так и в палате. Длительность такого обогащения кислородом воздуха должна составлять 20-40 минут и контролироваться пульсоксиметром. На протяжении операции и обезболивания данные пульсоксиметра позволяют поддерживать необходимый уровень HbO2 за счет выбора FiO2 и объема минутной вентиляции легких. Но снижение этих параметров не является главной причиной гипоксемии, чаще она развивается при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений в легких, например, при неправильном стоянии интубационной трубки в дыхательных путях больного или при развитии обтурационных процессов. К сожалению, пульсоксиметр имеет определенные ограничения в использовании. Мы имеем ввиду периоды нарушения периферического кровообращения, которые имеют место при недостаточном обезболивании, при снижении температуры тела больного, при неадекватном кровозамещении (коррекции гиповолемии) и при гипервентиляции. Все эти факторы приводят к вазоспазму, уменьшению периферического кровотока и снижению амплитуды пульсовой волны, регистрируемой пульсоксиметром. В этих условиях показания прибора о насыщении гемоглобина кислородом могут быть неверными. Особенно обидно, что именно в такие моменты крайне нужна точная информация о HbO2. Выход здесь пока только один: восстановить периферическое кровообращение, устранив причину вазоспазма. Чаще всего приходится заботиться об устранении гиповолемии и поддержании адекватного обезболивания. Если терапия выбрана верно, амплитуда пульсовой волны увеличится, а показания прибора станут более надежными. Таким образом, пульсоксиметр дает сведения не только о HBO2, но и позволяет корригировать нарушения периферического кровотока. [3]