Классификация осложнений острогопанкератита

Классификация осложнений острогопанкератита

1. Ранние осложнения эндотоксикоз:

· Токсический панкреатогенный шок, коллапс,

· Ферментативный перитонит

· Желудочно-кишечное кровотечение,

· Панкреатогенная кома

· Токсическая энцефалопатия(делири)

· Плевропульмональные осложнения,

· Острая печеночная, острая почечная недостаточность.

 

2. Поздние постнекротические осложнения:

o парапанкреатический инфильтрат,

o панкреатогенный абсцесс,

o перитонит:

· Ферментативный (абактериальный),

· Бактериальный;

o септическаяфлегмона забрюшинной клетчатки:

· Парапанкератической,

· Параколической,

· Паранефральной,

· Тазовой:

o аррозивные кровотечения

o механическая желтуха

o псевдокисты:

· Стерильная,

· Инфицированная,

o внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта,

o тромбоэмболические осложнения.

Классификация гнойно-некротического парапанкреатита(ГНПП)

По распространенности патологического процесса

Из всех гнойно-некротических инфицированных осложнений острого панкреатита гнойно-панкреатический парапанкреатит наиболее опасен, и летальность при нем зависит от локализации и обширности поражения забрюшинной клетчатки.

Симптоматика и типичная клиническая картина острого панкреатита.

Характерные особенности острого панкреатита является острое, прогрессирующее начало заболевания с преобладанием тяжести состояния и эндотоксикоза над скудной симптоматикой.

1. Постоянное, сильная опоясывающая боль и чувство тяжести в верхней половине живота и за грудиной. Интенсивность болей может быть как при инфаркте миокарда, может быть с потерей сознания.

2. Постоянная тошнота.

3. Многократная неукротимая рвота (может быть типа “кофейной гущи”).

4. Беспокойная, порой не адекватное поведение больного.

5. Нормальная или субфебрильная температура при частом пульсе.

6. Изменения окраски кожных покровов и слизистых оболочек: может быть бледность, желтушность, цианоз, сухой язык, цианотичные пятна на животе (симптом Холстеда), цианоз боковых стенок живота (симптом Грега-Турнера), фиолетовые пятна на лице и туловище (симптом Мондора), желтушность в области пупка (симптом Кулена), петехиальные кровоизлияния.

7. Со стороны органов дыхания выражена одышка, плевральный выпот в наддиафрагмальной синусов в слепую кишку могут быть ателектазы базальных отделов легких.

8. Нарушения со стороны сердечно- сосудистой системы в виде тахикардии, стенокардии, в начале может бытьбрадикардия, артериальная гипотония, может развиться коллапс при обширном панкреонекрозе.

9. При обследовании живота определяется вздутие в эпигастрии (симптом Боде), припальпации – напряжение и болезненность в проекции поджелудочной железы, может определяться малоболезненный инфильтрат. Положительные симптомы Воскресенского – Грюнвальда (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии), симптом Мейо-Робсона (резкая боль в левом реберно-позвоночном углу), Блисса (опоясывающая боль на уровне пупка), Керте (поперечная резистентность мышц в эпигастральной области – “резиновый живот”), может быть положительный симптом Щеткина- Блюмберга, кашлевой симптом Караванова.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, ослабление шумов, кишечной перистальтики указывает на скопление выпота в брюшной полости и явление динамической непроходимости кишечника.

10. Гематурия разной интенсивности в первые 1- 3 сутки (диастазурия).

 

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Проводится с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым гастритом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, острым аппендицитом, почечной коликой, ущемленной диафрагмальной, пупочной или внутренней грыжей брюшной полости, инфарктом миокарда, базальной плевропневмонией.

Техника операции при инфицированном гнойно-некротическом пакреатите-панкреонекрозе(Рис. 1.)

Рисунок 1 Схема мобилизации поджелудочной железы.

Под эндотрахеальным наркозом производится операция – лапаротомия, мобилизация поджелудочной железы, некросеквестрэктомия, дренирование гнойно-некротических забрюшинных очагов. Производится широкая срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости с выявлением плотных инфильтратов и гнойно-некротических очагов в местах поражения забрюшинной клетчатки (параколон,паранефрит, корень брыжейки тонкого кишечника, тазовая клетчатка, поддиафрагмальные пространства).Санация гнойно-некротического парапанкреатита начинается с широкого вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. После вскрытия парапанкреатического гнойника в его полость заводится палец хирурга и по пальцу тупо поджелудочная железа выделяется из своего ложа по ее верхнему и нижнему краю. Сосуды, проходящие в плотных участках ткани, перевязываются между двумя зажимами. Гнойно некротические очаги и гнойные затеки в забрюшинной клетчатке вскрываются тупо и после рассечения париетальной брюшины соответствующей зоны. Полностью удаляется гной, некротизированные ткани и секвестры железы и клетчатки.

После завершения санации поджелудочной железы и сальниковой сумки ее следует дренировать двумя широкими одно- или двухпросветными дренажами диаментом 1,5 – 2 см. Первый дренаж устанавливается в полости сумки по нижнему краю железы, второй – позади нее, выведя его к верхнему краю железы на границе ее тела и головки. Дренажи следует вывести через дополнительные разрезы в левой поясничной области под XIIребром, а третий дренаж выводится наружу через контрапертуту в правом подреберье.

При любых вариантах распространения гнойников дренирование гнойных хатеков может быть проведено через проколы в правой и левой поясничных областях. При тотальном гнойном расплавлении забрюшинной клетчатки, а также тазовой клетчатки проведение дренажей из забрюшинного пространства рекомендуется через околопрямокишечную клетчатку с обеих сторон, выводя их наружу параанально.

Дальнейшее хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза и гнойно-некротического парапанкреатита возможно по двум противоположным вариантам: закрытым и открытым методами. При закрытом методе производится дренирование с зашиванием лапаротомной раны, с постоянной инфузионной капельной санацией и повторными санационными лапаротомиями через 24-48 часов. При открытом методе производится наложение ретролапаростомы с оставлением широкого рыхло тампонированного хода в зоне поджелудочной железы с контрапертурой или без нее.

При закрытом методе постоянное отмывание гнойно-некротических очагов и брюшной полости способствует ранней санации и детоксикации, но и при наличии неудаленных секвестров и промывание, и аспирация из гнойников недостаточно эффективна.

Открытаяретролапаростомияделает повторные ревизии гнойных полостей максимально доступными и минимально травматичными, тогда как для этапной некрсеквестрэктомии после закрытого дренирования требуется релапаротомия.

Обширные забрюшинные флегмоны (гнойно-некротическийпарапанкреатит типа Д-Е) с большим количеством секвестров и тканевого детрита лучше лечить с помощью открытого метода.

Приэтапных (программируемых) некрсеквестрэктомиях, проводимых в плановом порядке и при необходимости (через 24 – 48 часов) проводится гемостаз, резекция поджелудочной, вмешательства на полых органах, наложение контрапертур и тщательная санация полости антисептическими растворами. Число санационных лапаротомий достигает до 10 и более.

При панкреонекрозе и гнойно-некротическом парапанреатите при первой операции показана декомпрессионная холецистостомияи назогастроинтестинальная интубация для проведения декомпрессии кишечника, энтерального питания и детоксикации в послеоперационном периоде.

Операции позднего периода

1. Пункция псевдокистыpancreasпод контролем УЗИ.

2. Внутреннее дренирование псевдокист (операционная или эндоскопическая (ФГС) цистогастростомия, цистодуоденостомия, операционная цистоэнтеростомия.

3. Операционная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия(при сдавлении дистального отдела холедоха и вирсунгова протока).

4. Операции по поводу длительно незаживающих панкреатических свищей.

5.

Заключение

 

Только при рано поставленном диагнозе острого панкреатита, своевременной госпитализации, комплексной терапии в полном обьеме и адекватных хирургических вмешательствах можно добиться благоприятных результатов в лечении острого деструктивного панкреатита и парапанкреатита.

 

Список литературы

1. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита /В.А. Кубышкин (и др). Анналы хирургической гепатологии – 2002 – Т. 7,1, с. 210-211

2. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений /Д.А. Благовестов (и др). // Хирургия: журнал им Н.И. Пирогова – 2004 – 5.

3. Заривчаций М.Ф. Острый панкреатит /М.Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов – Пермь – 2002 – 103 с.

4. Пугаев А.В. Острый панкреатит /А.В.Пугаев, Е.Е. Ачкасов – М. Профиль – 2007 – 335 с.

5. Парапанкреатит /А.Д. Толстой (и др). – СПБ.: Ясный свет – 2003 – 255 с.

6. Острый панкреатит. Учебное пособие/ В.А. Ситников (и др). – Ижевск – 2008 – 119 с.

7. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит /А.Д. Толстой (и др). – СПБ – 1999 – 125 с.

8. Диагностика и лечение острого панкреатита /Ф.Г. Назыров (и др). Анналы хирургической гепатологии – 2009 – Т. 14, 1, с.85-90.

 

 

Классификация осложнений острогопанкератита

1. Ранние осложнения эндотоксикоз:

· Токсический панкреатогенный шок, коллапс,

· Ферментативный перитонит

· Желудочно-кишечное кровотечение,

· Панкреатогенная кома

· Токсическая энцефалопатия(делири)

· Плевропульмональные осложнения,

· Острая печеночная, острая почечная недостаточность.

 

2. Поздние постнекротические осложнения:

o парапанкреатический инфильтрат,

o панкреатогенный абсцесс,

o перитонит:

· Ферментативный (абактериальный),

· Бактериальный;

o септическаяфлегмона забрюшинной клетчатки:

· Парапанкератической,

· Параколической,

· Паранефральной,

· Тазовой:

o аррозивные кровотечения

o механическая желтуха

o псевдокисты:

· Стерильная,

· Инфицированная,

o внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта,

o тромбоэмболические осложнения.