Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Данные о патогенезе острых кровотечений при язвенной болезни.

Клиническая картина, течение. Определение степени тяжести кровотечения.

Сочетанные кровотечения с перфоративной язвой.

Диагностика кровотечений.

Дифференциальная диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений (опухоли желудка, геморрагический гастрит, синдром Меллори-Вейсса, гипертоническая болезнь, болезни крови и сосудов и др.).

Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Консервативная, активная и активно-выжидательная тактика.

Пенетрация язвы

Патогенез пенетрирующей язвы. В какие органы чаще всего пенетрирует язва. Изменение клинической картины язвенной болезни при пенетрации.

Характер симптомов в зависимости от органа, являющегося дном язвы.

Диагностика пенетрирующих язв.

Лечение.

Пилородуоденальные стенозы

Причина пшюродуоденальных стенозов.

Клиническая картина стеноза, понятие о гастрической тетании.

Диагностика стенозов.

Тактика стенозов при стенозе.

Коррекция всех видов расстройств при язвенном стенозе.

Практические навыки

1. Уметь собирать анамнез у больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Знать и уметь показать на больном основные симптомы при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Составить план обследования больного. Уметь анализировать данные дополнительных методов исследования.

4. Составить план лечения больного. Обосновать показания к операции.

 

 

Несмотря на длительный период изучения язвенной болезни, до сих пор нет ясного представления о природе заболевания. Приверженцы унитарной теории считают язву желудка и двенадцатиперстной кишки единым заболеванием, объясняя это одинаковыми морфологическими

192

изменениями в слизистой, возможностью получения язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке едиными экспериментальными методами, а также сходством в клинической картине заболевания, ее течения и положительного терапевтического эффекта от применения одинаковых лекарственных средств. Наконец, известно, что язвы могут проявиться одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, могут мигрировать при очередных рецидивах по малой кривизне из желудка в двенадцатиперстную кишку и обратно.

Сторонники дуалистической теории считают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки различными заболеваниями с различными патогенезом и клинической картиной.

Многолетние наблюдения, проведенные во всех регионах мира, свидетельствуют, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием.

Ф.И. Комаров и О.С. Радбиль разделяют все этиологические факторы язвенной болезни на три группы: влияющие через нервную систему; алиментарные; генетические.

Целесообразно также выделить в отдельную группу факторы, обусловленные различными заболеваниями.

В общих чертах, в патогенезе развития язвенной болезни лежит нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты.

К факторам агрессии относятся:

- соляная кислота;

- пепсин;

- нарушение эвакуаторной деятельности желудка;

- дуодено-гастральный рефлкжс.

Факторами защиты являются:

- механизм обратной регуляции секреции соляной кислоты;

- нейтрализующая способность бикарбонатной щелочности;

- обратная диффузия ионов водорода;

- слой защитной слизи;

- регенераторная способность поверхностного эпителия слизистой;

- кровообращение.

В основе образования язв малой кривизны лежит дуоденогастральный рефлюкс (du Plessis, 1956), возникающий в результате нарушений пассажа, нейрогуморальной регуляции, моторики пилородуоденального сегмента пищеварительного тракта, приводящих к недостаточности привратника. Длительное воздействие содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку желудка нарушает защитный слизистый барьер. Возникающая усиленная обратная диффузия водородных ионов приводит к прямому повреждению слизистой оболочки, развитию атрофического гастрита. Возникающие на фоне гастрита местная ишемия, нарушение регенерации эпителия, недостаточное слизеобразование, иммунологические сдвиги с образованием аутоантител приводят к некрозу слизистой с образованием язвы. Локализации язвы по малой кривизне (преимущественно) способствуют нарушение макро- и микроциркуляции, особенности

193

распределения сосудов (отсутствие подслизистого сплетения, концевой характер сосудов слизистой оболочки в области малой кривизны).

Патогенез комбинированной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняют следующим образом: начальным мрментом в возникновении язв 2 типа считают саму язву двенадцатиперстной кишки, которая сама или вследствие пилоростеноза приводит к нарушению эвакуации из желудка, растяжению антральной части, выделению гастрина. Возникающая при этом гиперсекреция приводит к образованию язвы желудка. Патогенез препилорических язв такой же, как и язв двенадцатиперстной кишки.

Язва двенадцатиперстной кишки. Определяющими факторами в возникновении язв двенадцатиперстной кишки являются расстройства нейрогуморальных и местных механизмов регуляции желудочной секреции, обуславливающих повышенное содержание соляной кислоты и пепсина в луковице двенадцатиперстной кишки, а также снижение резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Решающее значение гиперсекреции соляной кислоты и пепсина в патогенезе образования язв не вызывает сомнений.

Важное значение имеет и повышенный тонус блуждающих нервов у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Об этом свидетельствует ночная гиперсекреция, а также гиперсекреция при мнимом кормлении. Кроме того следует иметь в виду стимулирующее влияние блуждающих нервов на гастринпродуцирующие клетки, количество которых при язве двенадцатиперстной кишки увеличено и находятся они в состоянии высокой активности. В последнее время большое внимание уделяется роли Helicobacter pylori в возникновении язв.

Классификация

По локализации:

- двенадцатиперстной кишки;

- привратниковой части желудка;

- малой кривизны желудка;

- кардиальной части желудка;

- большой кривизны желудка.

По характеру желудочной секреции:

- с пониженной секрецией;

- с нормальной секрецией;

- с повышенной секрецией.

По течению:

 неосложненные,

осложненные (усиленные пролиферативно-склеротические процессы со стороны соединительной ткани - каллезные язвы);

- пенетрацией;

-перфорацией;

- кровотечением;

- малигнизацией;

- стенозированием привратника и деформацией желудка с нарушением

194

эвакуации.

Клиническая картина. Основными жалобами больных с язвенной болезнью являются: боль, изжога, рвота, тошнота, отрыжка. Боль является главным диагностическим признаком. Характер ее различной интенсивности, локализуется чаще в надчревной области, в правом или левом подреберье, в области мечевидного отростка. Для боли характерны периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают раннюю, позднюю голодную и ночную боль. Ранняя боль появляется в течении первого часа после еды и чаще бывает при язвенной болезни желудка. Поздняя, голодная и ночная боль возникают спустя 1,5-4 часа после еды и характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Изжога отмечена у 49,5 % больных (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987 г.) и является следствием нарушения секреторной и моторной деятельности желудка. Рвота, тошнота, отрыжка встречаются достаточно часто, обусловлены моторно-эвакуаторными нарушениями, однако не являются патогномоничными симптомами.

Язвенная 'болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Клиническое проявление данного осложнения язвенной болезни часто манифестируется бурной клинической картиной-появление "кинжальной" боли в эпигастральной области (обычно на фоне обострения язвенной болезни), симптомами интоксикации. Дополнительные методы исследования, такие, как обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяют выявить "симптом серпа", который является признаком перфорации полого органа. Диагностические затруднения вызывают так называемые прикрытые перфорации, когда перфорационное отверстие закрывается прядью сальника или другими органами. В данном случае ясность помогут внести специальные диагностические приемы, такие, как пневмогастрография.

При наличии клинической картины перфорации важнейшая задача догоспитального периода - скорейшая доставка больного в хирургическое отделение. Противопоказано введение наркотических средств, которые могут затушевать клиническую картину и ввести в заблуждение хирурга. При выявлении перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной должен быть оперирован в экстренном порядке. При невозможности выполнения этого условия вследствие различных причин допустимо применение метода Тейлора, который заключается в следующем: в желудок больного вводится постоянный желудочный зонд, через который обеспечивается постоянная аспирация содержимого, уменьшается вероятность поступления его в свободную брюшную полость. Наряду с этим проводится интенсивная антибактериальная и инфузионная терапия.

В случае безотлагательной доставки больного в хирургический стационар показано экстренное оперативное вмешательство, которое может быть выполнено в трех вариантах: ушивание язвы; резекция желудка; стволовая или селективная проксимальная ваготомия (с дренирующей операцией или без нее) с иссечением краев язвы или сушиванием ее краев.

195

Ушивание краев язвы производится в тех случаях, когда другие вмешательства не показаны или к ним имеются противопоказания общего или местного порядка (перфорация острых язв у молодых лиц, не лечившихся ранее по поводу язвенной болезни, перфорация язв у стариков и детей, перфорация, осложненная перитонитом, перфорация язв у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Резекцию желудка делают больным с длительным язвенным анамнезом, длительно и безуспешно лечившихся по поводу данного заболевания. У больных с прободением дуоденальной язвы при тех же условиях может быть выполнена стволовая или селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией или без нее, с иссечением или ушиванием краев язвы.

Тактика хирурга при перфоративной язве. Показанием к ушиванию перфоративной язвы является:

- перитонит;

- острая язва без воспалительной инфильтрации, стеноза, при отсутствии язвенного анамнеза, особенно у лиц моложе 30 лет;

- наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний и старческий возраст;

- технические трудности резекции при кардиальных и постбульбарных язвах.

Условиями к выполнению резекции желудка являются:

- поступление больных в первые 6 часов от момента перфорации при отсутствии признаков перитонита;

- осложнение язвы пенетрацией, стенозом, подозрение на малигнизацию;

- наличие квалифицированной бригады хирургов.

Ваготомия может быть выполнена при:

- отсутствии перитонита при условии поступления больного в стационар до 6 часов от момента наступления перфорации;

- наличии дуоденальной перфоративной язвы, неосложненной перфорацией и стенозом.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. Кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни. Как правило, оно носит артериальный характер. Клиническая картина язвенных кровотечений выражается в появлении рвоты "кофейной гущей", мелены, общих проявлений анемии и сердечно - сосудистых нарушений. Большое значение в диагностике кровотечений имеет ФГС, рентгеноскопия желудка.

Кроме диагностики факта кровотечения важное значение имеет оценка степени кровопотери, истинного и должного объема циркулирующей крови (ОЦК). В данном случае большое значение имеет показатель гематокрита (Ht), с помощью которого становится возможным расчет ОЦК. Для этой цели предложена таблица изменения ОЦК в зависимости от уровня гематокрита.

196