Отличие от злокачественной опухоли — медленный рост, что способствует развитию компенсаторной гипертрофии непораженных участков печени.

Дооперационная диагностика альвеококкоза в настоящее время детально разработана и в большинстве своем не представляет трудностей. При пальпации печень плотной консистенции, бугристая, безболезненная. "Узлы" альвеококка отличаются твердой консистенцией, часто достигающей плотности хряща, дерева и даже железа (симптом Любимова ).

При обзорной рентгенографии иногда можно выявить очаг обызвествления в проекции паразитарной опухоли (симптом Фридриха).

Наиболее информативны: ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ангиография печени, лапароскопия.

Лечение. Радикальные операции возможны при свободных воротах печени и зоны нижней полой вены. При больших размерах паразитарного узла операцию целесообразно расчленить на два этапа. Во время первого этапа удаляют больший узел, а через 2-3 месяца все остальное. Не исключается и оставление небольших участков опухоли в воротах печени или на нижней полой вене (паллиативная резекция печени).

Эхинококкоз печени - паразитарное заболевание, возбудителем которого является леточный червь - Echinococcus granulosus. Распространен в местах развитого скотоводства. Паразит белого цвета, длиной 2-6 мм и шириной 0,2-3 мм. он виден невооруженным глазом. В половозрелой стадии живут в тонкой кишке окончательных хозяев - плотоядных животных (собаки, волки, шакалы), а в стадии личинки паразитируют в органах промежуточных хозяев (КРС, овцы, козы, свиньи, ослы, лошади, кролики, мыши, белки, антилопы, медведи, собаки, кошки, верблюды, куры и человек). Заражение происходит через слизистую желудочно-кишечного тракта, через слизистую дыхательных путей и через раневую поверхность.

167

Скорость роста эхинококковой кисты от 2-3 до 20-30 и более миллиметров в год.

Наиболее частой локализацией эхинококкоза является печень (40-80%)•

Эхинококковая киста, увеличиваясь в размерах, сдавливает паренхиму печени, вызывая ее атрофию, а при прогрессировании роста кисты наступает сдавление крупных желчных протоков и кровеносных сосудов с соответствующей симптоматикой.

Диагностика эхинококкоза основывается, помимо клинических данных, на лабораторных показателях и результатах специальных методов исследования, как и при альвеококкозе.

Лечение при эхинококкозе только хирургическое. После паллиативных оперативных вмешательств показано применение мебендазола (вермокса) в виде трехдневного курса по 0,1 два раза в день, хотя эффект от него сомнительный.

В последние годы разрабатываются и методы криодеструкции очаговых заболеваний печени. Для чего созданы криоскальпели, криодеструкторы с рабочей температурой -169 -195 °С.

Рак печени. По данным ВОЗ рак печени в 1995 году занимал 5 место среди всех локализаций рака.

Единственный метод обеспечивающей пятилетнюю выживаемость при злокачественных образованиях печени является резекция печени. Однако, к моменту диагностики рака, радикальное удаление опухоли возможно только у 5-15 % больных. В этой связи актуален поиск способов ранней диагностики рака печени и эффективных видов лечения, в частности рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Сегодня уже разработаны способы введения цитостатиков не только в ветви воротной вены, но и в печеночную артерию. Эмболизация печеночной артерии в чистом виде и в сочетании с регионарной химиотерапией позволяет продлить жизнь больным до 24,3 ±14,6 месяца.

Гемангиомы печени наиболее распространенное очаговое заболевание печени. Представлены кавернозными формами с идущими в ней процессами тромбоза и тромболизиса. Размер гемангиом различный, от едва заметных до гигантских, захватывающих обширные отделы печени с вовлечением в процесс магистральных сосудисто-протоковых структур.

В большинстве случаев гемангиома печени протекает бессимптомно. Клинические проявления дают только опухоли размером более 4-5 см. в диаметре.

И по внешнему виду и по эволюции гемангиомы относятся к образованиям доброкачественным и не склонны к малигнизации.

При определении лечебной тактики по отношению к гемангиомам, основными критериями являются размер образования, склонность к прогрессированию. Гемангиомы размером более 4-5 см с клиническими признаками роста, требуют активной лечебной тактики.

Основным методом лечения являются: резекция печени различного объема, энуклеация. Последняя является менее сложной чем резекция печени. При ней не удаляется здоровая паренхима, не обрабатываются

168

внутрипеченочные желчные протоки, незначительная кровопотеря. При соответствующих показаниях и опыте хирурга энуклеация гемангиомы может быть выполнена лапароскопическим путем.

Внедрение современных методов диагностики позволит выявлять очаговые заболевания печени на ранних стадиях развития. Это позволяет надеяться, что доля обширных резекций печени в структуре многих очаговых заболеваний печени будет сокращаться.

Абсцесс печени. Одним из наиболее информативных способов диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе и абсцесса печени, является компьютерная или магнитно-резонансная томография. Она позволяет определить размеры, плотность, топографию, то есть взаимоотношение с другими структурами.

При очагах до 3 см в диаметре возможна прицельная пункция с аспирацией гноя и промыванием полости антисептиком.

При размерах до 6 см - дренирование, аспирация, отмывание и установление одного активного хлорвинилового дренажа диаметром 4-5 мм.

При гнойниках более 6-7 см - установить две дренажные трубки с последующим промыванием полости и активной аспирацией.

Методика прицельной пункции:

- по томограмме определяется участок с минимальным расстоянием от очага до поверхности тела;

- прицельная пункция с последующим контролем положения иглы по томограмме.

При подозрении на эхинококкоз пункция не производится.

При определении показаний к операции по поводу очагового заболевания печени, предпочтительна срединная лапаротомия - при локализации очага в левой доле печени. При локализации очага в правой доле - разрез Федорова. При обширном поражении печени - разрез Рио-Бранко с пересечением треугольной и венечной связки. Для ревизии задних отделов печени, пересекается серповидная связка.

Пересадка печени проводится в настоящее время как при диффузных так и очаговых заболеваниях печени.

Показания к ортотопической трансплантации печени: цирроз печени вирусной этиологии, первичный склерозирующий холангит, печеночно-клеточный рак, альвеококкоз, первичный билиарный цирроз печени. Трансплантация печени обеспечивает возможность радикального излечения цирроза, врожденных нарушений метаболизма, билиарной атрезии, реже при онкологических заболеваниях.

Литература

Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. — Томск, 1997. - С.605.

 Алиев P.M. Диагностика и хирургическое лечение очаговых заболеваний печени. Автореферат докторской диссертации. - Омск, 1994. - С.38.

Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. -Новосибирск: "Наука", 1983.-С. 183

169

Журавлев В.А. Хирургическое лечение очаговых поражений печени // Вестник хирургии., 1982. - № 12. - С.42-46.

Анналы хирургической гепатологии. - Майк: "Наука", 1997. - т.2. - С.9-41 Материалы пятой конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997.-т.2,приложение.-340с.

Тестовый контроль

1. Из перечисленных методов только один сомнительно информативен для диагностики заболеваний печени:

1) Целиакография.

2) Спленопортография.

3) УЗИ.

4) Радионуклидное сканирование печени.

5) Лапароскопия.

6) ФГС.(**)

7) МР-томофафия

2. Возможно ли консервативное лечение при шюгенных абсцессах печени:

1) Да-

2) Нет.(**)

3. Укажите симптом менее информативный из перечисленных симптомов абсцесса печени:

1) Высокая температура.

2) Озноб.

3) Чувство тяжести в правом подреберье. (**)

4) Болезненность при пальпации печени.

5) Желтуха.

6) Высокое стояние диафрагмы.

7) Выпот в правой плевральной полости.

8) Увеличение размеров печени.

4. Для течения амебных абсцессов печени не является характерным только один признак:

1) Бессимптомность течения на протяжении длительного времени. (**)

2) Ремиттируюшая или гектическая лихорадка.

3) Пигментация кожи.

4) Истеричность склер.

5) Увеличенная и болезненная печень.

5. Какой препарат используется для лечения при амебном абсцессе печени:

1) Пенициллин.

2) Оксациллин.

3) Рондомицин.

4) Эмитин. (**)

170

5) Цепарин.

6) Левом ицитин.

6. Показана ли операция больным с циррозом печени, осложненным асцитом:

1) Показана.

2) Противопоказана.

3) Показана только при кровотечении для его остановки. (**)

7. Назовите особенности эхинококковых кист печени:

1) Содержит множество дочерних кист. (**)

2) Дочерних кист не содержит.

8. Укажите редкое, но практически смертельное осложнение эхинококкоза печени:

1) Нагноение.

2) Обызвествление.

3) Прорыв кисты в желчный пузырь.

4) Прорыв эхинококка во внутрипеченочные ходы.

5) Внутрисосудистый прорыв кисты. (**)

9. Возможны ли с позиции радикального лечения этапные операции при альвеококкозе печени:

1) Нет.

2) Да.(**)

10. Оправданы ли радикальные операции на печени при одиночном
метастатическом её поражении:

1) Оправданы. (**)

2) Не целесообразны.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных с подозрением на острый панкреатит. Изучить клинические признаки острого панкреатита. Изучить современные способы лечения больных с острым и хроническим панкреатитом.

Контрольные вопросы

1. Острый панкреатит - современное состояние проблемы. Определения понятия "острый панкреатит".

2. Основные причины развития острого панкреатита.

3. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.

4. Клинические проявления острого панкреатита.

 

 

171

5. Значение лабораторных методов, а также ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и лапароскопии в диагностике острого панкреатита.

6. Дифференциальный диагноз острого панкреатита (с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, острой непроходимостью кишечника, острым аппендицитом, тромбозом, эмболией брыжеечных сосудов, острым холециститом).

7. Показания и принципы консервативной терапии при остром панкреатите.

8. 8. Место и роль антибиотиков в лечении при остром панкреатите.     ^}

9. Показания к хирургическому лечению.

10. Принципы оперативного лечения при панкреонекрозе.

11. Осложнения острого панкреатита, летальность.

Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез и провести обследование больного с подозрением на острый панкреатит (пальпация области поджелудочной железы, желчного пузыря, симптом Воскресенского, Щеткина-Блюмберга).

2. Уметь трактовать уровень амилазы, диастазы, формулы крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, сахара крови, данных ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгенологических признаков, а также диуреза в связи с возможными особенностями развития морфологической формы острого панкреатита.

3. Уметь сформулировать диагноз острого панкреатита

4. Обосновать показания к консервативному лечению.

5. Обосновать показания к хирургическому лечению.

6. Уметь выполнить блокаду круглой связки печени.

За последние 20 лет заболеваемость панкреатитом повысилась в 40 раз и составляет 38 случаев на 100 000 населения. Растет (от 40 до 70 %) и число случаев септических осложнений панкреонекроза. Не имеет устойчивой тенденции к снижению и летальность (23-28 %). А при панкреонекрозе осложненном различными формами панкреатогенного сепсиса летальность достигает 80 %.

Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, но среди ведущих причин следует выделить пять: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы, послеоперационный панкреатит, гиперлипидемия.

172

Независимо от причины острого панкреатита, в его патогенезе основным является: активация ферментов поджелудочной железы, вызывающая воспалительные и некробиотические процессы, которые проявляются отеком, кровоизлиянием, тромбозом сосудов, некрозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки.