Из чего состоит терапия ОКР, синдрома навязчивых состояний?

Лекарствам здесь отдается второстепенное значение, по крайней мере, в тех случаях, с которыми я в своей практике сталкиваюсь повсеместно, то есть когда это - невротический синдром. А когда ОКР можно отчасти отнести к эндогенному расстройству, лекарства все же применяются как дополнение к психотерапии.

В современной психотерапии чаще здесь фигурируют когнитивно-поведенческие подходы, а вовсе не гипноз или психоанализ. Основным методом при навязчивостях считается так называемая экспозиция с удержанием реакции, в разных ее индивидуальных модификациях. Вообще, поведенческая психотерапия утверждает, что обсессии и компульсии – результат «неправильного научения» в психике. А превращаются они в рефлексы благодаря особой способности мозга автоматически запоминать (оперантное обуславливание). При стрессе фиксируется негативное, но, как ни парадоксально, во благо, поскольку навязчивости становятся способом "разрядки" за счет процесса возбуждения/истощения нервной системы.

Психотерапия экспозицией, если она проводится на фоне системной когнитивной терапии, позволяет добиться постепенного погашения этого рефлекса, он утрачивает свой смысл, свой психологический механизм, пациент перестает фиксироваться на нем, делается к нему безразличным и отвыкает. Параллельно происходит мобилизация ресурсов человека на более продуктивное, наполненное жизненным смыслом поведение, к чему человек тоже (вновь, или впервые) привыкает. Методики, связанные с экспозициями при навязчивостях, довольно трудоемкие, но весьма эффективные, ведь они воздействуют непосредственно на причину обсессии или компульсии. Также и при других тревожных расстройствах – когда есть фобии и панические атаки.

Любому человеку, страдающему подобным расстройством, необходимо понять, что на каком-то этапе преодоления своих страхов и навязчивостей, от них все равно придется последовательно отвыкать. Таково обсессивно компульсивное расстройство. И делается это только в активном режиме, в режиме тренировки. Обычно этот этап в психотерапии начинается в середине лечения на фоне уже начавшейся когнитивной терапии и лекарственного лечения (если оно все-таки было применено в вашем случае).

Еще немного терминов, но я постараюсь объяснить просто. Для такого тренинга десенсибилизации (преодоления в эксперименте) - применяется различные варианты метода экспозиции с удержанием реакции, а также парадоксальной интенции. Как это выглядит? Это установка на особую концентрацию внимания при наступлении очередного эпизода навязчивой мысли, страха или необходимости выполнения очередного ритуала. Смысл - прожить внутри себя дискомфорт или даже панику, «поддаться» ей, когда ты отказываешься верить в ту катастрофу, кторой пугает страх, отказываешься избегать страшных картин-представлений, отказываешься выполнить ритуал в очередной раз. Отказ выполнить ритуал повлечет за собой сильный психологический дискомфорт, но на нем нужно сконцентрироваться и дать ему возможность пройти самому (а это обязательно произойдет в течение обычно нескольких десятков минут).

Или, например когда человек находится на мосту, которого он катастрофически боялся и старался избежать, он выполняет упражнение по релаксации прямо во время этой «опасной» для него ситуации. То есть, мы руководствуемся рациональными мотивами, ведь ситуации, угрожающе прорисованные в подсознании человека, и заставляющие избегать этого - либо глобально преувеличенные («накрученные»), либо попросту ошибочные. Например, человек может заблуждаться, будучи уверенным в возможности заболеть СПИДом, предполагая, что это передается в грязных общественных местах, не учитывая то, что это практически невозможно. То есть при посещении общественных мест, он должен проводить внутренний диалог с собой и релаксацию, дать возможность пока еще автоматическому страху, «волне адреналина» – «пройти сквозь себя», до конца, пока не наступит релаксация. И только потом отвлечься на что-либо, продолжить путь. Так же и с ритуалами, отказавшись от мытья рук (но только градуировано, по оговорённой с психотерапевтом схеме «ранжирования» навязчивостей) после, например, рукопожатия, человек должен концентрировать внимание на дискомфорте после запрета себе идти в ванну мыть руки, прожить этот дискомфорт. Это неприятные, но эффективные процедуры, так как человек раз за разом убеждается, что «волна» дискомфорта всего лишь временная, и всякий раз побуждение выполнить ритуал слабеет.

Повторюсь, что методов отвыкания от навязчивостей (обсессий и компульсий), фобий и страхов – десенсибилизации при экспозиции – недостаточно, необходима проработка механизмов и причин, вызывающих нервное напряжение подсознательно, «из глубины». Здесь производится анализ истории человека с детства, взаимовлияние разных близких или просто значимых персон в жизни, наличие травм и стрессов. Мы выявляем стрессовые установки и последовательно переучиваем их на рациональное, полезное человеку поведение. То есть при психотерапевтической работе мы работаем на два направления – отучиваем человека от симптомов как от «привычек», условных рефлексов», и создаем условия ослабления нервного напряжения, изменяя его жизненные глубинные установки и стереотипы, влияющие на развитие тревожной личности. Бывает, что регулярные встречи с психотерапевтом у пациента с ОКР растягиваются на несколько месяцев, но все это время проходит плодотворно. Это комплексная когнитивно-поведенческая терапия.

132. Метод гипноза при лечении тревожных расстройств

Основной причиной, почему люди обращаются за помощью к психотерапевту, являются тревожные расстройства, такие как фобии, панические атаки или неврозы, сутью которых является иррациональный страх. Склонность к подобного вида расстройствам испытывают люди эмоциональные, истеричные, мнительные и тревожные.

 

Причины, вызывающие иррациональную тревогу:

· Астенические. Физическая усталость, эмоциональное «выгорание».

· Посттравматические. Потеря близкого человека, тяжелая болезнь, насилие, сильный стресс, несчастная любовь, развод, увольнение.

· Экзистенциальные. Чувство собственной недореализации, отсутствие личного роста, потеря смысла жизни.

Причиной многих неврозов становится ритм современной жизни, так называемое социально-информационное поле нашей жизни. Можно отгородиться от людей, но невозможно отгородиться от информации, которая бывает не только положительно окрашенной, но и негативно. Новости экономической системы, криминального мира, трагических событий и т.д. влияют на подсознание человека, и начинают занимать определяющее место в психике индивидуума, вызывая панические атаки.

Помимо панических атак, человек может испытывать и постоянные страхи, такие как страх возникновения страха или страх сойти с ума, и любые ситуации, вещи или места, которые могут это вызвать начинают игнорироваться, а таких вещей становится все больше и больше и происходит десоциализация личности. Мир для такого человека становится все более замкнутым и маленьким, и обратится за помощью кпсихотерапевту самостоятельно у такого человека уже мало шансов.

В сложных случаях, при которых человека одолевают фобии и тревожащие расстройства, многие психотерапевты используют гипноз, пытаясь помочь человеку ответить на вопросы самоопределения. Именно ответив на вопросы: «Где я и что я делаю? Какие смыслы моей жизни? Устраивает ли меня то, как я живу сейчас и что же именно необходимо менять?» можно придти к пониманию человеком того, что у него есть свобода выбора в мыслях, поступках и в выборе чувствования эмоций тоже.

С каждым проведенным гипнотическим сеансом происходит постепенное избавление от внутреннего напряжения, релаксация, восстановление доверия к своему бессознательному, изменение контекстов возникновения тревоги, ее переосмысление, нахождение и опора на собственные ситуации, в которых человек самостоятельно и успешно совладал с тревожным расстройством.

133. Терапия пограничного личностного расстройства (ПЛР) и шизотипического личностного расстройства (ШТЛР) строится на следующих принципах:

1. Личностные расстройства имеют хроническое течение, они характеризуются определённой симптоматикой, имеют периоды обострений и декомпенсации, предсказуемые специфичные осложнения и определяют нарушение социального, профессионального и межличностного функционирования в течение всей жизни [Sacks M. N., 1995].

2. Личностные расстройства не являются определёнными дискретными заболеваниями, каждое со своей уникальной патофизиологией, но синдромами, включающими множественные дименции (плоскости) личности, каждая из которых может иметь специфичное психосоциальное происхождение и развитие или биологический темперамент.

3. На некоторых плоскостях личности сосредоточено основное внимание в плане лечения: импульсивно-агрессивное поведение, парасуицидальное поведение (включающее не только попытки суицида, но также самоповреждающее поведение).

4. Психофармакологические средства направлены на нейротрансмиттерный базис личностных плоскостей (когнитивно-перцептуальная) [Kelly T. et al., 1992; Fankenburg F. R., Zanarini M. C., 1993; Chance S., 1988], аффективной дисрегуляции (настроение, тревога) [Parsons B. et al., 1989; Zanarini M. C., 1988; Сhristensen H. et al., 1987; Griest J. et al., 1995], контроль импульсивного поведения [Montgomery S. A., 1982; Chengappa K. N., et al., 1995]).

5. Биология нейротрансмиттеров является общей для расстройств первой и второй осей психических нарушений (например, лёгкое когнитивное нарушение мышления по типу псевдобредовых идей, характерное для пограничного и шизотипического личностных расстройств, является биологически родственным тяжелому когнитивному расстройству при шизофрении) [Кензин Д. В., 1999].

Психодинамически ориентированная поддерживающая психотерапия может иметь успех. Установление доверительных, лишенных формальности отношений с терапевтом имеет положительный результат. Эмпатия, проявляемая терапевтом, имеет первостепенное значение. Так как вербальное общение имеет ограниченное значение для пограничных пациентов, даже сеанс, проведённый в полном молчании, может иметь большое значение, чем формальный разговор [Короленко Ц. П. с соавт., 1999]. В среднем, для возникновения эмоционально-позитивных отношений и установления условий для терапевтического альянса требуется несколько месяцев. Позитивным может также считаться уже тот результат, если пациент не прервал лечение по истечению одномесячного срока [Masterson J., 1976; Sacks M. H., 1995; Dukic T. et al., 1981].

По Kernberg’у (1996) признаки «пограничной организации личности», т. е. проявление общей неспособности контролировать импульсы и переносить тревогу и отсутствие каналов сублимации в той или иной мере присутствует при тяжелых личностных расстройствах. Примитивная природа переноса «пограничного» пациента, особенно стремление контролировать терапевта, навязывать ему свою роль, соответствующую образу «Я» или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции, что позволяет более свободно исследовать перенос, в то же время терапевт не должен удовлетворять трансферентные потребности пациента и интерпретировать эти потребности полно и последовательно [Kernberg O. F., 1996].

С точки зрения генетического аспекта и аспекта развития – взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализированных объектных отношений и «Я», психозы связаны с недостатком дифференциации Я- и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Я- и объект-репрезентациями, но и границы Эго. В отличии от психозов пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать «Я» как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщеплённых множественных Я- и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного «Я» и неудачу в интеграции «Супер-Эго» [Kernberg O. F., 1975].

На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможным консолидацию базового доверия либидинальных Я- и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие» объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения, как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии оказывают своё влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к «контейнированию» – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго [Kernberg O. F., 1996].

Некоторые авторы считают классический психоанализ опасным для определённой категории лиц с пограничным расстройством в плане возможности развития трансфер-психозов. Характер нарушения объектных отношений и степень интеграции super-ego может иметь определённое прогностическое значение [Kernberg O. F., 1977].

В настоящее время вместо классического психоанализа используется психоаналитически ориентированная психотерапия. Основными целями этого метода являются установление позитивного трансфера, улучшение интегративных способностей ego, обучение зрелым объектным отношениям, реальная оценка жизненных ситуаций и использование зрелых механизмов психологической защиты [Hartocollis P., 1977; Howard B. et al., 1978].

В последние годы в США большой популярностью пользуется метод диалектической поведенческой терапии (Dialectical Behavior Therapy; DBT), метод, предложенный Marsha Linehan в начале 90-х годов. DBT – это систематизированный когнитивно-поведенческий подход, специально разработанный для терапии пограничных пациентов с выраженными чертами суицидального и самоповреждающего поведения [Linehan M., 1993].

Диагностика Шизотипического расстройства:

На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

· 1. Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.

· 2. Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.

· 3. Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.

· 4. Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.

· 5. Подозрительность и паранойяльность.

· 6. Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.

· 7. Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.

· 8. Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.

· 9. Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этот диагноз по возможности избегается.

Лечение Шизотипического расстройства:

Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков в малых дозах и акценте на психотерапии с применением методов группой терапии, психоанализа

134. Психотерапия больных с органическим (травматическим)

   поражением ЦНС.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962), а в последние годы - и других авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт К. И. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В.М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что "...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы" и что поэтому появляется возможность "некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения". На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления - несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. - в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.
При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности в преодолении болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме "лечебной перспективы". Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.
Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко А. Г., 1966). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи "сойти с ума", кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925, и др.).

В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают.
Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии.
В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии - рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. - в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А. Т. Филатов и Е. Б. Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Использовались различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетотрофические проявления. Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами при остеохондрозе шейного и других отделов позвоночника отмечал Д. Л. Буртянский (1982) и др.
В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии А. Г. Панова и др. (1980). В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

 

Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии - групповые занятия с использованием приемов "психотерапевтического зеркала", "коррекции масштаба переживания", "лечебной перспективы", музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия - разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными.

В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В. М. Шкловский и др. (1981) указывают на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 часа. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы (Bayrakal S., 1975).

 

 

135. Психотерапия расстройств зрелой личности (психопатии).

ПСИХОПАТИИ (специфические расстройства личности) — стойкие врожденные особенности склада личности, препятствующие полноцен­ной адаптации к среде. Выделяют также приобретенные психопатические состояния вследствие органических поражений ЦНС и других заболеваний. Больных специфическими расстройствами личности отличает не только дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с осталь­ными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних (биологических — возрастные кризы, роды и др.), соматогенных, психо­генных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено много­образие динамики расстройств личности, основными видами которой являются фазы и патологические реакции (в пределах последних рассмат­ривается патологическое развитие). Существуют многочисленные клас­сификации психопатии. В последнее время выделяют следующие основные типы специфических расстройств личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, обсессивно-компульсивное.

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия) — тенденция приписывать окружающим злые намерения; склонность к об­разованию сверхценных идей, самой важной из которых является мысль об особом значении собственной личности. Чаще встречается у мужчин. Группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в условиях разных коммуникативных ограничений (представители национальных меньшинств, эмигранты, глухие и т.д.). Играют некоторую роль и генетиче­ские факторы (в семьях больных отмечена повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами). Сам больной редко обращает­ся за помощью, а если его направляют родственники, то при беседе с врачом он отрицает проявления расстройства личности. Особую группу составляют фанатичные личности (фанатики).

Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть кем-то недовольным, склонность не прощать оскорбления, причинение ущерба и пренебрежитель­ное отношение к своей личности; 3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дру­жеских действий окружающих в качестве враждебных; 4) воинственно­щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, несо­ответствующее фактической ситуации; 5) возобновляющиеся неоправдан­ные подозрения относительно сексуальной верности супруга; 6) тенденция постоянно относить на свой счет происходящее вокруг; 7) частые необос­нованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Лечение осуществляется амбулаторно, но при появлении ажитации или агрессии — в стационаре. Оптимальным подходом является поддержи­вающая индивидуальная психотерапия (групповую терапию эти пациенты переносят плохо, а поведенческая кажется им излишне принудительной). К медикаментозному лечению они относятся подозрительно и эффекта от него обычно не отмечают. Тем не менее при эпизодах тревожной ажи­тации необходимо кратковременное назначение транквилизаторов (диа­зепам, феназепам), а при возникновении бредоподобных истолкований — нейролептиков в небольших дозах (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил).

 

Шизоидное расстройство личности. Больные замкнуты и необщи­тельны, не способны к теплым эмоциональным отношениям с окружающими, интерес к сексуальному общению снижен, они склонны к аутистическому фантазированию и погружению в свой внутренний мир (интравертированность), понимание и усвоение общепринятых норм поведения затруднено, что проявляется в эксцентричных поступках. По некоторым данным шизоидным расстройством личности страдают до 7,5% всего населения, преобладают мужчины (2: 1). Вероятна роль генетических факторов.

Страдающие шизоидным расстройством личности обычно живут своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших успехов. В связи с особенностями личности они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. Характерна частая увлеченность различными философскими учениями, идеями усовершенствования жизни, схемами по­строения здорового образа жизни (за счет необычных диет или спортивных занятий), особенно, если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Именно среди них много чудаков, ревнивцев, правдо­искателей, реформаторов. У шизоидов может оказаться достаточно высоким риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удоволь­ствия или улучшения контактов с окружающими.

Диагноз устанавливают по следующим (по меньшей мере, четырем) критериям: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аф­фект; 3) снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окру­жающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятель­ности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Лечение. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в ус­тановлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлека­ются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекар­ственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирова­ние симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими дозами нейролептиков).

 

Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная психо­патия) — характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоот­ветствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных. Среди родственников больных этой группы повышена генетическая представлен­ность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.

Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и про­изводить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятель­ных и р