Медикаментозное лечение язвенной болезни

Согласно Маастрихтским рекомендациям (2000г.) и рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации обязательная антигеликобактерная терапия показана пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, как в стадию обострения, так и в стадию ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь, а также пациентам с атрофичеким гастритом. При этом предлагается два режима терапии, учитывая возможность ее неэффективности. Поэтому такое лечение рассматривается как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori – второй линии одновременно.

Перед назначением антигеликобактерной терапии у больного с верифицированным эндоскопически язвенным дефектом необходимо провести диагностику H. pylori. Это проводится с помощью гистологического исследования и дыхательным тестом, или определением антигенов H. pylori в кале.

Терапия первой линии.

· Ингибитор протонной помпы (омепразол, лансопразол, патнопразол, рабепразол, эзомепразол) или ранитидин висмут цитрат в стандартной дозе 2 раза в день +

· Кларитромицин 500 мг 2 раза в день +

· Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Продолжительность терапии - 7 дней.

Эффективность эрадикации оценивается через 4 – 6 недель после антигеликобактерной терапии, и может оцениваться дыхательным тестом или тестом Кифа.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии. При использовании схем первой линии показатель эрадикации H. pylori составляет 88 – 95%. Вместе с тем в настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу, который в России составил 70 – 90%, а частота эрадикации при этом снижается до 69%. Резкое увеличение в России штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. Это еще раз объясняет выбор схемы кларитромицин и амоксицициллин.

Следует подчеркнуть, что базисными препаратами тройной терапии для эрадикации H. pylori служат ингибиторы протонной помпы, и классический представитель этой группы – омепразол. Наибольший мировой опыт, обобщенный после многоцентровых исследований, отвечающих требованиям медицины, базирующейся на доказательствах, накоплен в отношении тройной терапии на основе ингибиторов протонной помпы, особенно омепразола и лансопразола. Было убедительно доказано, что для успешной эрадикации H. pylori, ингибитор протоновой помпы имеет такое же существенное значение, как и антибиотики, а в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность штаммов H. pylori к метронидазолу. Благодаря активному контролю интрагастрального рН омепразол, как и другие бензимидазолы, нарушает жизнедеятельность H. pylori, с одной стороны, и выступает в качестве синергиста с антибактериальными препаратами с другой. За счет использования ингибиторов протонной помпы быстро исчезают боли и симптомы диспепсии, т. е. достигается одна из первоочередных задач в ведении пациента, улучшается переносимость тройной терапии.

В случае неэффективности первой линии терапии, т. е. сохранении H. pylori, назначается вторая линия терапии.

Терапия второй линии (резервная четырехкомпонентная схема)

· Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день +

· Висмута салицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день +

· Метронидазол 500мг 3 раза в день +

· Тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

Продолжительность терапии как минимум 7 дней до 14 дней, с последующим контролем эрадикации указанными методами. В случае отсутствия эрадикации, необходимо провести бактериологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки желудка с определением чувствительности H. pylori к антибиотикам, а также рассматривать вариант язвы, неассоциированной с H. pylori (симптоматической язвы).

Для лечения симптоматических язв гастродуоденальной зоны, в частности гастропатий, вызванных приемом нестероидных противоспалительных препаратов наиболее эффективен прием ингибиторов протонной помпы, по сравнению с мизопростолом и ингибиторами Н2 – рецепторов гистамина, а также приемом антацидов. Последние из указанных препаратов обладают нежелательными лекарственными реакциями и используются редко. Они могут применяться при лечении язвенной болезни лишь до момента диагностики H. pylori, т. к. ингибиторы протонной помпы могут влиять на результаты диагностики H. pylori с получением ложно отрицательных результатов.

Н-2 блокаторы.

Препараты этой группы подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. До последнего времени Н-2 блокаторам отдавалось предпочтение, так как они безопасны и значительно ускоряют заживление язв. Частота рубцевания язв при назначении Н-2 блокаторов и антацидов одинакова, но больные, принимающие Н-2 блокаторы, реже нарушают режим лечения.

Н-2 блокаторы используются для профилактики рецидивов язвенной болезни у пациентов с группой риска по осложнениям (кровотечения). Ежедневный прием препарата в половинной дозе в течение года после рубцевания язвы позволял снизить частоту рецидивов на 50-70%.

Представители:

Циметидин - первый препаратом из этой группы. 400 мг х 2 раза в день или 800 мг на ночь. Препарат вызывает ряд серьезных побочных эффектов и в настоящее время используется редко.

Ранитидин приблизительно в 6 раз сильнее подавляет секрецию соляной кислоты, чем циметидин. Назначают по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь. Препарат не обладает антиандрогенным действием и в меньшей степени, чем циметидин, ингибирует микросомальные ферменты печени.

Фамотидини низатидин- это мощные Н-2 блокаторы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фамотидин назначают по 40 мг, а низатидин - по 300 мг на ночь. К редким побочным эффектам относят угнетение кроветворения и гемолитическую анемию. Иногда фамотидин и низатидин оказывают гепатотоксическое действие.

После лечения одними Н-2 блокаторами рецидивы возникают у 60-100% больных.

Антацидные средства:  альмагель, маалокс (гидроокись алюминия + гидроокись магния) ускоряют заживление язвы, однако сейчас их применяют в основном для симптоматического лечения.

М-холиноблокаторы.

Раньше для лечения язвенной болезни применяли М-холиноблокаторы (например, атропин). Однако впоследствии оказалось, что они менее эффективны, чем Н-2 блокаторы, и вызывают множество побочных эффектов: сухость во рту, нечеткость зрения, аритмии и задержку мочи.

Пирензепин - это селективный М - холиноблокатор, избирательно угнетающий секрецию соляной кислоты и вызывающий меньше побочных эффектов, чем другие М-холиноблокаторы.

Обволакивающие средства.

При язвенной болезни используют ряд препаратов, действие которых не связано с подавлением секреции соляной кислоты или ее нейтрализацией. К ним относят сукральфат - основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы. В кислой среде сукральфат становится высокополярным и практически не связывается с неповрежденной слизистой, а образует защитный слой на поверхности язвы; который сохраняется в течение 12 ч. Считается, что связывание сукральфата грануляционной тканью затрудняет диффузию ионов водорода к дну язвы. Сукральфат связывает желчные кислоты и пепсин, препятствуя их повреждающему действию, принимают по 1 г за час до еды и на ночь.

Препараты висмута.

Применяют для лечения язвенной болезни на протяжении нескольких веков. Препараты висмута обладают слабым антацидным действием и не уменьшают секрецию соляной кислоты. Они подавляют активность пепсина, препятствуют диффузии ионов водорода, связываясь со слизистым гелем, и стимулируют секрецию простагландинов, бикарбоната и гликопротеидов слизистой желудка. Однако основное значение имеет их действие в отношении H. pylori. Возможно, он действует как цитопротектор, покрывая поверхность язвы и увеличивая выработку слизи. Висмут обладает антибактериальным действием - монотерапия препаратами висмута приводит к уничтожению Н. pylori у 20%, а в комбинации с антибактериальными cpeдствами - у 95% больных.

Ингибиторы Н+,К+ АТФазы, или блокаторы протонной помпы.

Препараты связываются с Н+,К+ АТФазой и необратимо блокируют ее. Как омепразол, так и лансопразол надолго подавляют все фазы желудочной секpeции. для возобновления секреции должен синтезироваться новый фермент. Пик действия омепразола наблюдается через 2 ч после приема, подавление секреции на 50% сохраняется в течение 24 ч, а снижение секреции продолжается до 72 ч. Если принимать препарат 1 раз в сутки, то постоянная концентрация в крови достигается через 4 сут. В течение 3-5 сут после отмены препарата секреция соляной кислоты постепенно восстанавливается.

Омепразол и лансопразол применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, эрозивного эзофагита и гиперхлоргидрии, в том числе при синдроме Золлингера-Эллисона. Как уже говорилось выше, при язве двенадцати­перстной кишки эти препараты назначают дополнительно к трехкомпонентной терапии или в сочетании с антибиотиками (амоксициллином или кларитромицином).

Обычная доза омепразола - 20 мг 2 раза в сутки. Снижение кислотности желудочного содержимого при лечении ингибиторамин Н+, К+ АТФазы вызывает легкое или умеренное повышение уровня гастрина в сыворотке, которое сохраняется в течение 2 недель после их отмены.

Язва желудка

Пик заболеваемости язвой желудка приходится на 60-70 лет, что примерно на 10 лет позже, чем для язвы 12-ной кишки. Мужчины болеют несколько чаще. Распространенность заболевания неизвестна, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Хотя при жизни язвы двенадцатиперстной кишки выявляют чаще, чем язвы желудка, по даннымаутопсии их частота почти одинакова, а возможно, что язв желудка даже больше.

Большинство язв желудка проникают глубоко за пределы слизистой. По гистологической картине они сходны с язвами двенадцатиперстной кишки, но перифокальное воспаление обычно выражено больше. Почти все доброкачественные язвы желудка располагаются чуть дистальнее границы слизистой антрального отдела и слизистой тела желудка, секретирующей соляную кислоту. Чаще слизистая антрального отдела распространяется приблизительно на две трети вверх по малой кривизне и на треть вверх по большой кривизне, но это расстояние очень индивидуально.

Доброкачественные язвы дна желудка встречаются редко. Они почти всегда сопровождаются антральным гастритом, вызванным H. pylori, с различной степенью атрофии слизистой. При язвах, связанных с применением аспирина и других НПВС, гастрит бывает редко.

Этиология и патогенез

Как и при язве двенадцатиперстной кишки, в патогенезе яз­вы желудка важную роль играют соляная кислота и пепсин. Однако в большинстве случаев язвы желудка секреция бывает нормальной или сниженной, хотя истинную ахлоргидрию (сохраняющуюся после стимуляции пентагастрином), как правило, обнаруживают только при злокачественном перерождении язвы. Примерно в 10% случаев одновременно выявляют язву желудка и язву двенадцатиперстной кишки. В таких случаях показатели секреции соляной кислоты примерно такие же, как при язве двенадцатиперстной кишки.

Существуют убедительные доказательства решающего значения H. py1оri в патогенезе язвы желудка. Непонятно только, почему в отсутствие приема НПВС у одних людей, инфицированных H. pylori, возникает язва двенадцатиперстной кишки, а у других - язва желудка. Предполагают, что при язве желудка, которая встречается даже у пятилетних детей, заражение H. pylori происходит раньше. Вероятно, у инфицированных детей развивается хронический гастрит и уменьшается секреция соляной кислоты. Таким образом, риск язвы двенадцатиперстной кишки снижается, а риск язвы и рака желудка возрастает. У большинства больных с язвой желудка гипохлоргидрия приводит к легкому повышению уровня гастрина в сыворотке.

При язве желудка нарушается его эвакуаторная функция. Обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки способствует повреждению защитного барьера слизистой, что приводит к обратной диффузии ионов водорода с последующим образованием язвы.

В 15-25% случаев причиной язвы желудка бывает прием НПВС.

Клиническая картина

Жалобы

Как и при язве двенадцатиперстной кишки, самый частый симптом язвы желудка - боль в эпигастрии, которая, однако, не имеет характерных признаков. Боль возникает или усиливается после еды. Уменьшение боли после приема пищи или антацидных средств наблюдается реже, чем при язве двенадцатиперстной кишки. В то время как при язве двенадцатиперстной кишки тошнота и рвота почти всегда указывают на стеноз привратника, при язве желудка эти симптомы встречаются и в его отсутствие. Многие больные худеют, так как мало едят - из-за отсутствия аппетита или потому, что прием пищи вызывает у них неприятные ощущения. Язвы желудка могут заживать самостоятельно и потом рецидивировать, часто на одном и том же месте.

Язва желудка часто (в 25% случаев) осложняется кровотечением, реже наблюдается ее перфорация. Смертность при перфорации язвы желудка примерно в 3 раза выше, чем при язве двенадцатиперстной кишки, возможно, из-за более пожилого возраста больных, запоздалой диагностики и более сильного загрязнения брюшины. При язве дистальной части антрального отдела может развиться стеноз привратника.

 

Диагностика

При язве желудка анамнез не имеет такого диагностического значения, как при язве двенадцатиперстной кишки. Для установления диагноза применяют два метода: рентгенологическое исследование с сульфатом бария и эндоскопию. Язву желудка обычно можно выявить рентгенологически. Язвы, связанные с применением НПВС, обычно поверхноcтныe и поэтому часто не видны при рентгеноскопии. Язвы, в том числе злокачественные, чаще возникают на малой кривизне желудка, чем на большой. Злокачественное перерождение более характерно для крупных язв (более 3 см в диаметре). Его признак - массивный, часто асимметричный вал вокруг язвы, у края которого обрываются конвергирующие складки слизистой. При эндоскопической или интраоперационной биопсии язв желудка, которые при рентгеноскопии выглядели доброкачественными, в 1-8% случаев обнаруживают признаки озлокачествления. Поскольку рентгенологическое исследование может давать ложно положительные и ложно отрицательные результаты, его нельзя использовать в качестве единственного критерия злокачественности язвы желудка.

С помощью эндоскопии можно уточнить размер и расположение язвы, а биопсия позволяет оценить гистологиче­скую картину. Для исключения злокачественного перерождения при гастроскопии необходимо проводить тотальную или, по крайней мере, множественную биопсию (не менее 6 кусочков из внутреннего края язвы). Одновременно желательно сделать соскоб слизистой для цитологического исследования. Сочетание рентгенологических, эндоскопических и гистологических методов позволяет установить зло­качественный характер язвы с точностью более 97%.

Как уже говорилось, язва желудка редко сопровождается истинной ахлоргидрией. Такое сочетание почти всегда указывает на рак желудка. Однако обычно при раке желудка секреция соляной кислоты снижена незначительно.

Больных с язвой желудка необходимо обследовать для выявления H. pylori. При выявлении H. pylori проводят антибактериальную терапию, даже если язва вызвана применением НПВС.

 

Лечение язвы желудка

По предварительным данным, при язве желудка, связанной с инфицированием H. pylori, как и при язве двенадцатиперстной кишки, следует применять трехкомпонентную терапию в сочетании со средствами, подавляющими секрецию соляной кислоты. Независимо от выбранной схемы лечения язвы желудка заживают медленнее, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Хотя при язве желудка уровень секреции нормальный или снижен, средства, снижающие кислотность, ускоряют заживление язв, причем омепразол эффективнее, чем Н2-блокаторы.

Поскольку салицилаты и другие НПВС приводят к образованию язв желудка, при обнаружении язвы эти препараты отменяют.

Польза щадящих диет, молока и сливок не доказана. Достаточно рекомендовать больным соблюдать диету по собственному усмотрению. Как и при язве двенадцатиперстной кишки, больным не следует пить кофе (даже декофеинизированный) и другие напитки, содержащие кофеин, а также употреблять алкоголь.

Доброкачественные язвы обычно заживают через 2-3 месяца лечения. Неэффективность медикаментозного лечения может быть признаком злокачественного перерождения язвы. В связи с этим стоит провести повторную гастроскопию, чтобы проконтролировать заживление язвы и тем самым убедиться в ее доброкачественности. Если язва не заживает, повторно проводят ее цитологическое исследование и биопсию. Эффективность мощных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, еще не подтверждает доброкачественной природы язвы, так как в ходе такого лечения частично рубцуются около 70% язв, которые впоследствии оказываются злокачественными.