Отдел по вопросам миграции УМВД России по

Отдел по вопросам миграции УМВД России по

(наименование территориального органа

Выборгскому району Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на

 

Территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации,

 

Являюсь гражданином Республики Беларусь, имею вид на жительство

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Не имею/не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   ФИО, по свидетельству

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

О рождении ФИО. Фамилию, имя и отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1973 года рождения, Германия, по свидетельству

 

О рождении – гор.МММ, ГДР

 

3. Пол   мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданин Республики Беларусь, приобретено по рождению, иного гражданства не имел

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

И не имею

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   действительного документа, подтверждающего право на проживание в

(если да, то указать наименование

Иностранном государстве не имею

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом 21.12.1991 года, в

(если да, то основание и дата

Гражданстве Российской Федерации не состоял

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в

Гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской

(если да, то когда и в какой орган,

Федерации не обращался

какое было принято решение)

 

 

8. Национальность   Белорус

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание      Православие

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

Высшее, окончил в 2000 году Академию управления при Президенте Республики Беларусь

(наименование и реквизиты документа

По специальности «государственное управление и экономика», присвоена квалификация

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

«экономист-менеджер», диплом А № 5555555 выдан 55 мая 2000 года, город Минск, Республика Беларусь

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

 

12. Семейное положение   разведен, свидетельство о расторжении брака III -СС № 333333

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Выдано 58 августа 2035 года Отделом ЗАГС Выборгского района Комитета по делам ЗАГС

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Правительства Санкт-Петербурга

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
мать	ФИО	года рождения, деревня     , Борисовский район, Минская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	скончалась в 0000 году

Далее см.Приложение № 1 к п.13

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
00.2015	00.2018	Генеральный директор, Общество с ограниченной ответственностью «МММ»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица            дом 1, офис 0
00.2018	по настоящее время	Индивидуальный предприниматель ФИО, ОГРНИП 000000000000000 от 00.00.2018 года	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, поселок Парголово, улица                       , дом   квартира

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶ доход по основному месту работы,

 

Организациях

 

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁷

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	000 000 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности (налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения за 2019 год)	000 000 рублей 00 копейки
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях (дивиденды)	000 000 рублей 00 копеек
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имел

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁸
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ⁹
Не осуществляю

 

 

 

 

 

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰ не осуществляю

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 787878787878, свидетельство 78 № 787878787, выдано 00.00.2000 года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой

Беларусь

его номер, дата и место выдачи)

22. Отношение к воинской обязанности   военнообязанный, на военную или альтернативную

(военнообязанный или невоеннообязанный,

Далее см.Приложение № 2 к п.23

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹²

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)   особого статуса проживания на территории Российской

 

Федерации не имею

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением   с территории Российской Федерации в

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

Состою и ранее не состоял

 

28. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹³ к уголовной ответственности не

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного

Привлекался

законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления   в уголовном порядке компетентными органами

 

До 00.00.2027 года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы   нотариально заверенные копии:

 

паспорта с переводом, свидетельства о рождении, аттестата об общем среднем образовании; копия

 

Отдел по вопросам миграции УМВД России по

(наименование территориального органа